肺源性心脏病

第十章　肺源性心脏病

诊疗标准

一、慢性肺源性心脏病

【定义】是由于慢性肺、胸廓或肺血管疾病引起肺循环阻力增加，肺动脉高压，从而导致右心室肥大的一种疾病。＜15岁人群的患病率为千分之七。

【发病机制】发病的中心环节是肺动脉高压。

1.呼吸功能障碍引起的缺氧和CO2潴留

（1）通气障碍：慢支炎和肺气肿引起气道阻力增加，肺泡过度膨胀破裂，残气量的肺总量增大，通气功能下降；胸膜增厚、胸廓畸形、肺广泛纤维化等因素，导致肺活量和肺总量降低，肺泡通气不足。

（2）换气障碍：由于重度肺气肿、肺间质纤维化、肺毛细血管壁增厚等病变，使肺泡总面积减少，肺泡-毛细血管膜增厚，影响气体弥散。

（3）肺通气/血流比例失调：许多肺部疾病可引起肺通气/血流比例不协调，导致生理死腔效应和肺内分流，进一步加重低氧血症和高碳酸血症。

2.血流动力学变化：由于肺毛细血管床被破坏，血管面积减少，缺氧和呼吸性酸中毒引起肺小动脉痉挛性收缩和血管壁增厚以及长期缺氧而继发红细胞增多，血液黏稠度增大等，均可导致肺动脉高压及右心室肥大，最终导致右心衰竭。

【临床表现】本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。

1.肺、心功能代偿期（包括缓解期）：此期主要是基础肺部疾病的表现。慢性咳嗽、咳痰、气促、劳力下降、活动后可感心悸等。体检除肺部基础疾病的体征外，可有剑突下心脏搏动明显，心率加快，心音遥远，肺动脉瓣区可有第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音。

2.肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）：本期临床主要表现以呼吸衰竭和右心功能衰竭。表现为呼吸困难加重，紫绀，心悸，下肢浮肿等。严重者可合并休克，肺性脑病的表现。部分并发左心衰竭。体检除有上述表现外，可发现心率明显加快，颈静脉怒张，偶有奔马律，肝大，肝颈回流征阳性，双下肢浮肿等。

【辅助检查】

1.常规检查。

血液常规：合并感染或急性加重时，可有白细胞计数增高和中性粒细胞比例增加，可有红细胞增多。

痰细菌学检查：常见的病菌有：流感嗜血杆菌和肺炎双球菌、假单胞菌、肺炎克雷伯菌、卡他布汉菌等。

2.肺功能测定。

严重的通气功能障碍或/和弥散功能障碍，呼吸功能损害的程度与肺动脉高压有一定的关系。

3.血气分析。

急性加重期多数有呼吸衰竭的血气改变（PaO2≤8.0 kpa和/或PCO2≤6.67 kpa）。

4. X线检查。

（1）有明显慢性胸肺部基础病变的X线表现（如严重肺气肿，肺纤维化等）。

（2）肺心病的心血管X线征象；右下肺动脉增粗（.15 mm），肺动脉段突出（.3 mm）。心尖上翘或圆隆，侧位片可见心前缘向前隆起，胸骨后间隙被右心室充填。但由于肺气肿对心脏的影响，多数患者无明显心影增大的征象。

5.心电图检查。

主要表现为右心房和右心室肥大的改变，如肺型P波、电轴右偏（＜190度）。重度顺钟向转位，Rv11Sv5＜1.05 mV及肢导联低电压。

6.心电向量图检查。

主要是右心房、右心室增大的图形，表现为QRS方向向右再向下，最后转向右前，但终末部仍在右后。

7.超声心动图检查。

可发现右心房、右心室、右心室流出道和肺动脉干增大的表现：右心室内径＜20 mm，右心室流出道内径＜30 mm\右心室前壁增厚，肺动脉干及右心房增大等。

8.肺阻抗血流图。

肺阻抗血流图的波幅及微分波值多降低，Q-B（相当于右心室射前期）时间延长，B-Y（相当于右室射血期）时间缩短，Q-B/B-Y比值增大，对诊断肺心病有参考。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断：主要根据慢性肺、胸疾病史和临床表现，结合X线、心电图、心电向量图、超声心动图等检查具有肺动脉高压、右心室肥大的依据而作出诊断，如有右心衰竭，则更易确诊。

2.鉴别诊断：本病须与风湿性瓣膜病、冠心病、原发性心肌病鉴别，鉴别要点：

（1）发病年龄；

（2）基础疾病史；

（3）心肺体征；

（4）肺功能改变；

（5）心电图；

（6）心脏彩超。

【治疗原则】

急性加重期

1.控制感染：经验治疗可选用第二、第三代头孢菌素、合成广谱青霉素类、喹诺酮类抗生素，同时做痰细菌学检查指导抗生素的调整。

2.通畅呼吸道，纠正缺氧和CO2潴留，参阅呼吸衰竭。

3.控制心功能衰竭：肺心病者的心功能衰竭随着基础肺疾病、缺氧和CO2潴留的好转而改善。心功能衰竭明显、浮肿较重的病人可适当应用利尿剂、强心或血管扩张药（如血管紧张素转换酶抑制剂，钙拮抗药，硝酸酯类药物等）。

4.防治并发症：纠正水电解质和酸碱平衡，防治心律失常、左心功能衰竭、休克、消化道出血、DIC等。

缓解期

1.基础胸肺疾病的治疗。

2.长期低流量氧疗（1～3升/分钟）。

3.增强免疫力，预防感染：可使用流感疫苗，肺炎球菌疫苗，免疫增强剂。

4.降低肺动脉压：可使用ACEI，钙拮抗剂，硝酸酯类药物。

5.综合防治措施：避免急性加重的因素，增强营养，呼吸锻炼等康复治疗。

二、急性肺源性心脏病

【定义】急性肺心病系指来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉主干或其分支的广泛栓塞，且并发广泛细小动脉痉挛，使肺循环受阻，肺动脉压急剧增高所引起的右心室扩张和右心衰竭。

【病因】最常见者为严重的肺动脉栓塞。栓子的来源：血栓、癌栓、脂肪栓、羊水栓、虫卵或骨炎脓性菌团等。

【易感人群和发病危险因素】

1.老年人。

2.下肢静脉曲张。

3.长期卧床。

4.术后。

5.妊娠。

6.严重创伤。

7.其他：肥胖、血液高凝状态、右心瓣膜疾病等。

【临床表现】

1.症状：病人突然感到呼吸困难、心悸、咳嗽、胸痛和咯暗红色或鲜血痰，严重者并发心源性休克，心功能衰竭甚至室颤或心跳停搏而死亡。

2.体征：常有呼吸增快、紫绀，肺梗塞区叩诊浊音，呼吸音减弱或伴有干、湿性罗音。如病变累及胸膜，可出现胸膜摩擦音和胸腔积液体征。心率多增快，心浊音界扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进，并有收缩期和舒张早期杂音。三尖瓣区亦有收缩期杂音和舒张期奔马律。可有心律失常、颈静脉怒张、肝肿大并有压痛、双下肢浮肿。部分病人有下肢深静脉血栓的体征。

【辅助检查】

1.心电图检查：典型心电图表现为电轴显著右偏，极度顺钟向转位和右束支传导阻滞，肺型P波，I、aVL导联S加深，Ⅲ、aVF导联可出现Q波和T波倒置；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联S-T段降低，右侧胸导联T波倒置。

2. X线检查：肺部可出现三角形或片状阴影，其尖端向肺门，可有胸腔积液，严重病人可出现肺动脉段明显突出，心影增大及奇静脉与上腔静脉增宽。

PaO2降低，血D-二聚体阳性。

超声心动图可见右心室、右心房扩张，偶可见肺动脉主干的阻塞。(https://www.daowen.com)

超高速CT或核磁共振可显示肺动脉主干及其大的分支栓塞。

放射性核素肺通气及灌注（V/Q）扫描可显示栓塞相应区域的灌注缺损，是诊断肺动脉栓塞的较可靠的无创性方法，但检查所需的时间比较长。

肺动脉造影可以确定阻塞的部位及范围，是诊断肺动脉栓塞的最可靠的方法，但有一定的侵入性。

【诊断】根据突然发病、剧烈胸痛，与肺部体征不相称的呼吸困难、紫绀和休克，尤其发生于长期卧床、手术后、分娩以后以及心力衰竭患者，结合肺动脉高压和右心衰的体征，心电图与X线检查结果，可以建立初步诊断，有条件应争取做放射性核素肺通气及灌注扫描，超高速CT或核磁共振肺动脉显像或肺动脉造影，以明确诊断。

【治疗】该病起病急剧，必须积极抢救。

（一）一般处理

1.应迅速给予高流量氧，以改善缺氧状况。

2.止痛：剧烈疼痛者，可给予吗啡类镇痛药。

3.缓解肺血管收缩，降低肺动脉高压，可选用硝酸酯类或钙拮抗剂。

4.抗休克。

5.防治心功能衰竭。

6.防治心律失常。

（二）抗凝与溶栓治疗（见肺动脉栓塞的治疗）

（三）手术治疗

一般治疗和抗休克治疗无效时，可考虑手术治疗，取出栓子，术前必须作选择性肺动脉造影或放射性同位素肺扫描检查明确诊断，了解栓子所在部位。

慢性肺源性心脏病护理标准

一、护理措施

1.病室保持空气新鲜，避免对流风，温、湿度适宜，防止与上呼吸道感染者接触。

2.心、肺功能不全时，应绝对卧床休息。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。

3.根据病情给清淡、易消化、高营养、高维生素半流食或普食，多吃水果、蔬菜，保持大便通畅。有心力衰竭时，应给低盐饮食。

4.保持口腔清洁，注意口腔并发症，防止大量抗生素应用后出现口腔真菌感染。

5.控制呼吸道感染。合理使用抗生素，做好痰标本收集。按医嘱送细菌培养及药物敏感性实验。

6.保持呼吸道通畅，促进排痰，做好翻身、拍背、吸痰、雾化吸入。

7.合理使用氧气疗法。一般采用持续低流量、低浓度、鼻导管吸氧，并观察血气，依血气情况调整用氧。

8.注意观察病情：

（1）精神神志：神志恍惚，表情淡漠，语言错乱，头痛，嗜睡，烦躁，及时发现，尽早处理。

（2）体格检查：及时观测球结膜充血水肿否，瞳孔大小及对光反射情况，口唇指（趾）甲发绀程度，皮肤出血及颈静脉充盈等情况。注意咳嗽、咳痰的性状。

（3）注意消化道出血、心律紊乱、肾功能衰竭、电解质紊乱及肺性脑病等并发症，一旦发现立即报告医生。

9.备好抢救用物，如氧气、麻醉机、呼吸器、气管切开包、吸痰器及抢救车。

10.出院指导：

（1）注意休息，劳逸结合，生活规律，戒烟、酒。

（2）每日开窗通风保持室内空气新鲜。减少去人多的场所，预防感冒。

（3）进行适当的体育锻炼。

（4）加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。

（5）自备氧气瓶，觉憋气时，可低流量吸氧。

（6）观察病情变化，如有异常及时就诊。

二、主要护理问题

1.气体交换受损——与疾病致肺通气/换气功能降低有关；

2.活动无耐力——与疾病致体力下降有关；

3.营养失调：低于机体需要量——与慢性疾病消耗有关；

4.睡眠状态紊乱——与心悸/咳嗽致入睡困难有关；

5.焦虑——与担心疾病预后不良有关；

6.知识缺乏——与缺乏肺源性心脏病的预防保健知识有关。

肺性脑病护理

临床观察：

1.熟知患者的一般情况：入院后尽快了解患者的职业、文化程度、脾气性格、生活习惯、行为、语言、家庭情况等，以便于观察。

2.肺性脑病早期症状的观察：多数肺心病患者发生肺性脑病前都有睡眠昼夜倒错或脾气性格改变，情绪反常和行为错乱等表现。

因此，护理人员必须加强对肺心病患者的临床观察，尤其是夜间。当患者出现上述症状时，则要考虑到早期肺性脑病的可能，及时寻找诱因并做出相应的处理。

确诊后的护理

1.积极寻找诱因，进行必要的护理。引起肺性脑病的主要诱因是呼吸道感染和气道阻塞。但医源性因素如氧疗不当，使用镇静药、利尿药亦占了一定的比例。因此，在临床护理工作中应做好以下工作。

（1）严格控制感染，积极配合医生使用有效的抗菌药物。医生选用抗菌药物主要是根据细菌培养、药敏结果和经验用药。其中根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物是最合理的，因此，一定要配合医生准确及时地收集标本。抗菌药物有各自不同的特性，有些抗菌药物是浓度依赖性药物，如氨基糖苷类药物。此类抗菌药物1天1次即可，使用较方便。但有些抗菌药物是时间依赖性抗菌药物，需q8 h给药，甚至q6 h，故护理人员要严格按给药时间给药。用药时要现配现用，以保持药效。在药物治疗的同时，严格注意无菌操作，加强病房管理，减少探视人次，避免交叉感染的发生。

（2）保持呼吸道通畅，及时解除支气管痉挛，改善通气。做好祛痰工作，使痰液及时排出。对痰量多而又无力咯出者，应协助病人咳嗽，防止窒息并禁用强镇咳剂。卧床病人应定期做深呼吸运动，协助翻身拍背，使无效咳嗽变为有效咳嗽。痰液黏稠不易咯出者可配合超声雾化吸入及化痰药物，协助医生通过支气管纤维镜、气管插管或气管切开吸痰。

（3）电解质紊乱在肺性脑病的诱因中占了重要的比例。产生的原因有多种，如患者进食少或不能进食，有消化道并发症出现如呕吐、腹泻、应用了利尿药等。因此，对肺心病患者一定要注意观察电解质紊乱的表现，及时做好诊断和处理，包括合理安排输液，补充电解质，及时用鼻饲补充有关电解质等。

（4）肺心病患者经常出现浮肿，同时由于缺氧、二氧化碳潴留，晚上睡眠差。此时一定要慎用利尿药和禁用镇静药，否则易出现电解质紊乱和呼吸抑制，诱发肺性脑病的发生。碰到此种情况，作为护士不能机械地执行医生的医嘱，可提醒医生，使医生作出权衡利弊的考虑。

（5）氧疗不当是肺性脑病的重要诱因之一。氧疗不当大部分是由于病人家属对吸氧的错误认识，认为吸氧浓度越大越好，从而造成呼吸抑制。故对肺心病病人的家属亦需进行有关医学知识的宣教。

2.对出现肺性脑病早期症状患者应及早认识，尽快告诉医生。对出现一系列的行为错乱、情绪反常，在做好监护的同时，配合医生做适当的处理。

（1）加强安全防护。将患者转移到安全病房，避开窗边，以免出现意外。去除病房内的不必要的设备和危险物品，如热水瓶、刀、剪、绳子，以免伤人和自伤。

（2）对于出现早期肺性脑病症状的患者，除进行必要的监护外，需及时和患者家属取得联系，说明病情，让家属配合治疗，并请家属陪护。同时派专职护理人员守护。

（3）医护人员在患者出现脾气性格改变、情绪反常、暴躁时，应以说服劝导的口气，并配合必要的治疗，切不可用镇静剂使患者安静，否则会加重患者病情，使患者进入昏迷。本组病例中有3例因注射镇静剂，使患者肺性脑病加重。

【住院患者检查指导】

必做检查：血、尿、便三大常规，痰涂片1抗酸杆菌，胸部X线片，心电图，血气分析，电解质，凝血像。

可做检查：肺功能检查（包括气道反应性测定），痰培养1药敏，支原、衣原体抗体测定，肝、肾功，血糖，胸部CT，心脏彩超，心肌酶。

【慢性肺源性心脏病的健康教育指导】

1.饮食指导：饮食治疗对慢性肺源性心脏病的发展、预后起着重要的作用。少食多餐，有利于减少用餐时疲劳，进餐前后漱口，保持口腔清洁，有利于促进饮食。宜进食高纤维易消化清淡饮食，避免因便秘、腹胀而加重呼吸困难。减少进食含糖高的食物，避免引起痰液黏稠。如病人出现水肿、腹水或尿少时，应限制钠水摄入，钠盐每天小于3克，水分每天小于1 500 ml。

2.休息与活动指导：在心肺功能失代偿期，病人应绝对卧床休息，可以协助采取舒适的卧位，如半卧位或坐位，可以减少机体的耗氧量，有利于促进心肺功能恢复，减慢心率和减轻呼吸困难，对于卧床的病人，应定时翻身，变换姿势，保持舒适的体位，避免压疮的发生。代偿期根据循序渐进，量力而行的原则，鼓励病人适当的活动，活动量以病人不感觉疲劳，症状不加重为度。鼓励病人进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。

3.日常生活指导。

（1）指导病人和家属了解疾病发生、发展过程及防止急性发作的重要性，减少反复发作的次数。避免和防治各种可能导致病情急性加重的诱因。

（2）坚持家庭合理氧疗，持续低流量、低浓度吸氧，氧流量1～2 L/ min，浓度在25%～29%，吸氧的时间在15小时以上。避免直接将氧流量调大，以免加重二氧化碳潴留，导致肺脑。坚持持续吸氧，特别是夜间，有利于提高病人生活质量。

（3）鼓励病人戒烟，吸烟能导致气道净化功能减弱，易发生感染。

（4）指导病人进高蛋白、高热量、高维生素、低糖饮食，避免进食产气及引起便秘的食物。腹胀期间可进流质或半流质饮食，少量多餐，适量饮水，并且保持口腔清洁。

（5）病情缓解期，可根据肺心功能情况进行适当的体育锻炼和呼吸功能锻炼，如散步、打太极、腹式呼吸、缩唇呼吸等。