支气管哮喘

第九章　支气管哮喘

诊疗标准

【定义】支气管哮喘是一种气道慢性炎症疾患，此中许多细胞和细胞组分起到重要作用，并伴有气道反应性的增加，由此而导致反复发作的哮喘、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间和凌晨出现，这些症状常伴有广泛但可变的气道阻塞，此种阻塞可以自行或经治疗后缓解。

【诊断标准】

1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理/化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状可经治疗后或自行缓解。

4.症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性：

（1）支气管激发实验或运动实验阳性；

（2）支气管舒张剂吸入实验阳性（FEV1增加≥15%）；

（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率（昼夜波动率）≥20%。

5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

【辅助检查】

1.支气管激发实验：从低浓度吸入组织胺（His）或乙酰甲胆碱（MCH），剂量或浓度按倍数递增，以FEV1较基础值下降≥20%所需药物浓度（PC20）或药物累积量（PD20）作为指标，PC20＜8 mg/ml；HisPD20＜7.8 mol或MCHPD20＜12.8 mmol时为阳性。

2.支气管舒张剂吸入实验：吸入b2受体激动剂（如舒喘宁或叔丁喘宁200～400 mg前及后15分钟，测定FEV1或PEP改善率。改善率5（吸药后FEV1（PEF）-吸药前FEV1（PEF））/吸药前FEV1（PEF）3100%，如改善率≥15%，且FEV1升高的绝对值≥200 ml为实验阳性。

3. PEF昼夜波动率：PEF波动率5（日内最高值-日内最低值）/（日内最高值1日内最低值）/2

【哮喘分级及临床表现】

【急性发作期治疗方案】

轻度哮喘患者：

（1）按需吸入b2激动剂，效果不佳时口服b2激动剂控释片。

（2）口服小剂量控释茶碱。

（3）每日定时吸入糖皮质激素（200～600 mg）。

（4）夜间哮喘可吸入长效b2激动剂或加用抗胆碱药。

中度哮喘患者：

（1）规律吸入b2激动剂，或口服长效b2激动剂，必要时使用持续雾化吸入。

（2）口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱。

（3）加用抗胆碱药物吸入。

（4）每日定时吸入大剂量糖皮质激素（＞600 mg/d）

（5）必要时口服糖皮质激素。

重度和危重患者：

（1）持续雾化吸入b2激动剂，加用抗胆碱药物吸入或静脉点滴沙丁胺醇。

（2）静脉点滴氨茶碱。

（3）静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药。

（4）注意维持水电解质平衡。

（5）避免严重的酸中毒，pH值＜7.20时应适量补碱。

（6）氧疗：有指证时进行机械辅助通气。

（7）防治呼吸系统感染。

驱除痰液。

【治疗原则和临床处理的策略】

明确诊断和检测疗效：

1.早期不典型者（如咳嗽变异型哮喘）或与其他疾病同时存在者（如慢支合并哮喘），应该通过支气管激发实验或运动实验、支气管舒张实验、PEF监测或治疗前后肺功能的系列变化，明确诊断。

2.注意鉴别气管阻塞性疾病，如气管内膜结核、肿瘤等。

治疗目标：

（1）完全控制症状。

（2）预防发作或加剧。

（3）肺功能接近个体最佳值。

（4）活动能力正常。

（5）避免药物的不良反应。

（6）防止不可逆性气道阻塞。

（7）预防哮喘猝死。

【哮喘非急性发作期病情严重的评价和相应的治疗方案】

续表

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注：一个患者可能同时具备不同严重度级别的特点，应将其列入较严重之中。

【哮喘防治基本临床策略】

1.长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸入激素。

2.应用缓解症状的首选药物是吸入b2激动剂。

3.规律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入长效b2激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂（联合用药）；亦可考虑增加吸入激素量。

4.重症哮喘患者，经过上述治疗后仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即可按照严重哮喘发作处理（给予大剂量激素等治疗，见上表），待症状完全控制，肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常2～4天后，渐减少激素用量。部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。

【综合治疗】

1.消除病因和诱发因素。

2.防治合并存在的疾病，如过敏性鼻炎，返流性食管炎等。

3.免疫调节治疗。

4.经常检查吸入药物使用是否正确和对医嘱的依从性。

护理标准

一、护理措施

1.病室环境布置力求简单，空气新鲜、阳光充足、温度、湿度适宜，避免接触过敏原。

2.帮助病人选择舒适的卧位，更换衣服，防止受凉感冒。

3.给予营养丰富的清淡饮食，多吃水果、蔬菜。禁止食入引起哮喘发作的食物，如鱼、虾及蛋类等。

4.观察病情，了解病人生活环境，家庭及工作环境，观察发作诱因及饮食习惯以便寻找过敏原。

5.密切观察发作先兆，如胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、干咳、精神紧张等。有先兆时，应立即给予少量解痉剂，以制止哮喘发作。

6.发作时要守护及安慰病人，解除紧张。发作若伴发绀、呼吸困难，给予吸氧。

7.发作时按医嘱迅速给药。注意观察药物反应。

8.哮喘发作严重，有烦躁不安、精神紧张者，可给10%水合氯醛灌肠，但禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。

9.持续性哮喘，由于细小支气管高度痉挛，常发生阻塞性窒息。黏液栓形成或黏液阻塞，导致呼吸衰竭。应注意：

（1）及时纠正脱水。由于进食少，多汗及呼吸频率快，水分大量蒸发，造成脱水，使呼吸道干燥，痰液无法咳出而造成窒息。因此，嘱病人多饮水，必要时补液。但注意控制输液速度，以免引起心功能不全。

（2）纠正低氧血症。一般哮喘可在入睡前吸氧1～2小时。持续哮喘可用低流量持续吸氧。

（3）纠正呼吸性酸中毒，注意监测血气，及时纠正呼吸性衰竭和代谢紊乱。

10.出院指导：

（1）休养环境要舒适安静，空气新鲜，如室温高且干燥可使用超声波空气加湿器。

（2）根据气候的变化随时增减衣服，避免受凉。减少上呼吸道感染。

（3）应戒烟并减少被动吸烟。

（4）远离过敏原。

（5）饮食上应多食高维生素（如绿叶蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋类）、粗纤维（如芹菜、韭菜）的食物，少吃可能引起哮喘发作的食物（如海鲜等）。

（6）正确使用定量吸入器。遵医嘱按时服用出院带药，请勿擅自停药或减量。定期到门诊复查，在医生的指导下减药或换药，如有不适反应，及时到医院就诊。

（7）每日进行呼吸锻炼，学会腹式呼吸。

（8）避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、打太极等。

二、主要护理问题

1.气体交换受损——与疾病致肺通/换气功能障碍有关；

2.睡眠型态紊乱——与心悸/憋气有关；

3.焦虑/恐惧——与担心疾病预后有关；

4.清理呼吸道无效——与痰液黏稠，不易咳出有关；

5.活动无耐力——与疾病致体力下降有关；

6.知识缺乏——与缺乏支气管哮喘的预防保健知识有关。

住院患者检查指导

必做检查：血、尿、便三大常规，痰涂片1抗酸杆菌，痰查嗜酸性粒细胞，胸部X线片，心电图，肺功能检查（包括气道反应性测定）

可做检查：痰培养1药敏，支原、衣原体抗体测定，肝、肾功，血糖，血气分析，电解质，心脏彩超。

支气管哮喘的健康教育指导

1.饮食指导：提供清淡、易消化、足够热量的食物，不易食用鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等易过敏食物。忌酒及过咸食物。多吃高蛋白食物如瘦肉、大豆等。消化不良的病人要少食多餐。多吃含维生素A，C及钙质食物，如胡萝卜、韭菜、南瓜、大枣、番茄、青菜等。

2.休息与活动指导：哮喘发作时取半卧位或坐位，可在床上放一小桌，以便患者伏桌休息，减少疲劳。非发作期，应积极锻炼，如游泳、快走、慢跑等，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动力，并预防疾病发展为不可逆气道阻塞，预防发生猝死。

3.日常生活指导。

（1）避免哮喘的诱因：可诱发的因素有：呼吸道病毒感染，室内滋生于床铺、地毯、沙发、绒制品等处的尘螨，动物的皮毛，情绪波动，精神创伤，接触冷空气，剧烈运动，及食用易过敏食物等。哮喘病人应注意针对性寻找和避免接触敏感因素，以免诱发哮喘。

（2）室内不种花草，不养宠物，经常打扫卫生，清洗床上用品，在打扫时患者最好离开现场。避免冷空气、烟雾和灰尘。

（3）禁止吸烟，避免接触烟雾及刺激性气体。

（4）多补充水分。急性发作期要多饮水，并进半流质食物，以利于痰液湿化和排出。

（5）随身携带止喘药，学会疾病发作时进行简单的紧急自我处理方法。要认识哮喘的发作先兆，如打喷嚏、鼻痒等。