第十二章　肺结核

第十二章　肺结核

诊疗标准

【临床表现】

（一）症状

起病缓慢、结核中毒症状、呼吸道症状（轻者无症状）

1.结核中毒症状——午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经；

2.呼吸道症状——咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛、呼吸困难。

3.咯血原因：

① 炎性病灶毛细血管扩张；

② 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；

③ 硬结钙化机械损伤血管；

④ 结核性支气管扩张。

（二）体征

1.病变范围小、深——无体征；

2.病变范围大、浸润性结核或干酪肺炎——实变征；

3.慢性纤维空洞肺结核——类似实变征（实变征1胸廓畸形1所管移位）；

4.体征无特异性，多在上肺部（多发：双上肺尖后段、下叶背段）

【诊断方法】

1.病史、症状和体征：结核中毒症状、体征多在上肺部，注意诊疗经过及有无结核病接触史。

2.影像学检查：可早期发现病灶，了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。

不同病变X线表现：

① 浸润病灶：云雾状、淡漠、边缘模糊阴影；

② 空洞：病灶出现透光区；

③ 干酪病灶：密度较高，浓密不一；

④ 纤维钙化、硬结病灶：斑点条索状、结节状密度高，边缘清楚；

⑤ 病灶常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，存在时间长。

3.痰菌检查－诊断最可靠依据。阳性可确诊，提示开放性和传染性。应反复多次检查（3次）

检查方法：

① 涂片抗酸染色——5 000～10 000条/ml；

② 集菌——＜10 000条/ml；

③ 培养——生长慢，2～6周；

④ 动物接种——豚鼠；

⑤ PCR-Tb-DNA（多聚酶链式反应检测人型结核菌DNA）——将痰中Tb-DNA体外扩增1～10万倍后检测核酸探针检Tb-DNA片段。

4.结核菌素试验——人体对结核蛋白迟发型变态反应（Ⅳ型）

（1）常用制剂：① OT（old\Tuberculin）－结核菌代谢产物提取粗制剂（含结核蛋白）；② PPD（Purified protein derivative，PPD-RT23）―提纯结核蛋白衍生物。

（2）常用浓度：OT（5IU，0.1 ml）PPD1：10 000皮试

（3）判断标准：48～72小时看皮肤硬结直径（横径1纵径/2）

＜5 mm（2）

5～9 mm弱阳性（＋）

10～19 mm阳性（11）

201 mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（111）

（4）临床意义：

① 5 IU阳性：成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病（我国成年人70%以上阳性）；＜3岁儿童，提示有活动性结核；

② 高稀释度（1 IU）强阳性（111）：代表有活动结核；

③ 5IU阴性，一周后重复（增强）试验仍阴性或高浓度100 IU 阴性大多可排除结核感染；

④ 下列情况可出现结核菌素反应阴性：

a.受结核感染小于四周；

b.重症结核或严重营养不良；

c.使用免疫抑制剂（激素时）；

d.免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、结核病等）。

5.下列情况实验室检查：

血象：一般正常，淋巴分类↑，Ⅱ型WBC可↑或↓；

血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性；

结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）

6.纤维支气管镜检查：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。

肺活检、刷检、灌洗。

【诊断程序】

（1）可疑症状者筛选：痰菌及X线检查；

（2）X线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核；

（3）确定有无活动性：X线是否有炎性成分，有无症状；

（4）是否排菌：查痰。

【临床分型、诊断要点】：

1.原发型肺结核：包括原发综合征、支气管淋巴结核。

2.血行播散型肺结核：包括急性、亚急性和慢性。

3.继发型肺结核（post primary tuberculosis）：以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。（包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核）。

4.结核性胸膜炎（tuberculous pleurisy）：包括干性、渗出性、结核性脓胸；

5.肺外结核

【菌阴肺结核诊断标准】

指三次痰涂片（－）及一次培养（－）的肺结核。

1.典型结核症状及x线表现；

2.抗结核治疗有效；

3.临床排除其他非结核疾病；

4. PPD强（＋）、结核－抗体（＋）；

5. PCR和探针检测（＋）；

6.肺外组织病理证实结核病变；

7. BAC液检出抗酸菌；

8.支气管或肺组织病检（＋）

具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊菌阴肺结核。

【肺结核诊断记录方法】

包括病变部位、范围、类型、痰菌结果、化疗史。

① 病变部位、范围：以第二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。

② 痰菌结果：以涂（1）、（－），集（＋）、（－），培（＋）、（－），未查，无痰记录。

③ 化疗史：

初治：未开始治疗或正在化疗未满疗程，或不规则用药时间＜1月者；

复治：初治失败或规则用药满疗程后痰菌又复阳者，不规则化疗＞1月者，慢性排菌者；

举例：继发型肺结核双上涂（＋）复治。(https://www.daowen.com)

【减少漏诊误诊的要点】

提高认识和警惕性

对反复咳嗽、呼吸系统感染或不明原因的全身性症状（疲乏、消瘦等）患者应及时作胸部X线检查和痰结核菌检查（反复多次）；

动态观察有利于建立诊断；

支气管镜检查对内膜结核有较高的诊断价值；

经系统检查未能明确诊断者，应该及时作肺活检协助诊断和鉴别诊断。

【治疗】

（一）化疗

控制肺结核主要手段，凡活动性肺结核均应化疗。

1.原则：早期、联用、适量、规律、全程。

2.目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。

3.化疗药物：异烟肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、利福喷丁（RFT）、链霉素（SM，S）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、乙胺丁醇（EMB，E）、对氨水杨酸钠（PAS，P）、氨硫脲（Tb 1）、卡那霉素（KM，K）、乙丙硫异菸胺（1314TN、1321TH）、卷须霉素（CPM）、氧氟沙星（OFI）、左氧氟沙星、环丙沙星、司帕沙星。

（1）常用药：INH、RFP（RFT）、PZA、SM、EMB。

（2）杀菌剂：INH、RFP（全杀菌剂）、SM、PZA（半杀菌剂）

（3）毒副反应：

神经毒性－INH（周围神经炎）、KM、SM（耳窝听神经）、EMB（视神经炎）

消化道反应——PAS、PZA、RFP

肝损——INH、RFP、PZA、PAS、Tb 1

肾损——SM、KM

（4）药物对不同代谢及部位菌群疗效：

A群快速繁殖量多——INH、RFP、SM有效（INH＞SM＞RFP＞EMB）

B群细胞内半静止——PZA易杀灭（PZA＞RFP＞INH）

C群半静止，偶然繁殖（短暂间歇）――RFP可杀灭（RFP＞INH）

D群休眠菌，量少，无致病力――细胞逐渐吞噬杀死，药物无效

（5）给药方法与疗效：

① 顿服：血药高浓度比长时间持续低浓度好，主张日用量一次顿服。

② 间歇给药化疗（间歇疗法）：结核菌与药物接触可延缓生长。

每周给药2～3次，疗效与每日给药相似。

板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、方便、剂量不易错。

板式组合药：将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿服；

复合固定剂量组合药：将几种合并为一片（膠束）；

如卫非特、卫非乎150、卫非宁300。

4.化疗方法与方案。

常规（传统、标准）疗法（12～18月）；

短程疗法（6～9月）；

两个阶段疗法（强化期2～3月，巩固期4～6月）；

督导疗法。

统一标准化单治疗方案：

目前我国规划的全程督导化疗方案

5.耐药肺结核：化疗失败的主要原因。

分为：原始耐药（基因突变产生自然耐药变异菌）和继发耐药（不规则或不合理用药产生）

耐多药肺结核（MDR－Tb）：指排出菌至少对INH及RFP耐药（WHO）或至少对5种基本药（H、R、E、Z、S）中2种或2种以上耐药。治疗时参照既往用药史或药敏选用至少2～3种敏感药或未用过药（强化期5种，巩固期3种）全程督导化疗，痰（2）后，继续治疗18～24个月，主张住院隔离治疗。

（二）对症治疗

1.激素应用——急性严重毒性症状，大量胸腔积液。

2.咯血处理——安静、止血剂、人工气胸、气腹、支气管动脉栓塞术、外科手术。

3.并发症——感染、结核播散、休克、窒息。

4.窒息：最危险并发症。神色紧张，烦躁不安、挣扎坐起、胸闷、气急、紫绀。抢救措施——解除气道梗阻－体位引流、抽吸、插管、气管切开包。

（三）手术治疗

化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血不止。

（四）存在相关疾病时，治疗注意事项：

1. HIV/AIDS症状体征：多常有全身及肺门淋巴结肿大，下叶病灶较多，可有心包及胸膜渗出，PPD（2），死亡率高，化疗时间可适当延长。

2.肝炎：治疗时应严密观测肝功能，可考虑用2 SHE/10HE方案。

3.糖尿病：治疗时必须控制糖尿病才能奏效。

4.尘肺易并发Tb，药物预防INH 300 mg/d，6～12月。

护理标准

一、护理措施

1.做好卫生宣教。痰菌阳性住单间或间隔内。做好呼吸隔离，减少细菌传播，房间应阳光充足，便于通风和空气消毒。

2.结核活动期酌情适当休息或卧床休息。

3.给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。餐具固定，定期消毒。

4.鼓励病人树立战胜疾病的信心，以配合长期抗结核治疗。

5.被褥要经常于阳光下暴晒。痰杯固定，定期煮沸消毒。痰液以洗消净浸泡。

6.做好症状护理，高热按高热护理常规护理。憋喘可吸氧，胸痛卧于患侧，适当服用止痛剂。

7.观察痰的性状、颜色、量。必要时记录。及时留送痰标本。

8.观察并发症的发生。如自发性气胸、咯血、药物毒性反应、听神经损害、肝肾功能改变，使用皮质激素注意精神症状及消化道出血。

9.监督患者按时服药，观察病人。应用链霉素病人出现头晕、耳鸣、听力减退时，应及时报告医生调整剂量；服用乙胺丁醇者有视物模糊，应早期停药；服用利福平后尿液出现红色是正常现象，告诉病人及家属不必惊慌。

10.开放性结核病人尽可能转结核病院。

11.出院指导：

（1）注意休息，生活规律，戒烟、酒，少去人多的场所。

（2）进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动。

（3）加强营养，进食高蛋白质、高热量、低脂肪的饮食。

（4）坚持呼吸锻炼，改善肺功能。

（5）定期复查肝功能。

（6）坚持按医嘱服药，勿擅自减药、停药。

二、主要护理问题

1.清理呼吸道低效——与痰液黏稠，不易咳出有关；

2.气体交换受损——与疾病致肺通/换气障碍有关；

3.体温过高——与机体感染致病菌有关；

4.营养失调：低于机体需要量——与慢性疾病消耗有关；

5.活动无耐力——与疾病致体力下降有关；

6.知识缺乏——与缺乏肺结核的预防保健知识有关。

住院患者检查指导

1.必需做的检查：血、尿、便常规，电解质，肝功能，血沉，PPD试验，痰涂片1抗酸染色，痰培养，心电图，胸片。

2.酌情做的检查：胸部CT，纤支镜检查术。

注：诊断明确（尤其开放结核病人）应转专科隔离治疗。