第十九章 胸膜炎
第十九章 胸膜炎
诊疗标准
【症状】
1.原发基础疾病症状。
2.胸膜炎的症状：咳嗽，胸痛，以咳嗽、深呼吸时明显。
3.胸水引起的压迫症状：胸闷，呼吸困难等。
4.全身性症状：疲乏，纳差，消瘦，发热等。
【体征】
患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，语颤减弱，气管及纵隔向健侧移位，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。
【辅助检查】
1. X线胸片：少量的积液表现为肋膈角模糊变钝。中量积液时，中，下肺野大片致密阴影，阴影上缘外高内低，呈凹面向上的弧状，底部与膈面相连。叶间积液表现为叶间梭形、半圆形的高密度影。
2. CT，MRI对积液的诊断更敏感，还有利于观察受压缩的肺和纵隔的情况。
3.超声波可明确积液，确定部位及相对定量。
4.诊断性抽液行胸水检查明确病因。
5.经临床常规检查后原因未明时，可行胸膜活检或胸腔镜检查。
【治疗】
1.病因治疗。
2.胸穿抽液。抽胸水可以缓解压迫症状，防止胸膜粘连，有时对中毒症状缓解有明显的作用，第一次抽水不超水1 000亳升，以后每日或隔日抽一次。
3.闭式引流。
4.手术治疗，某些内科治疗反复不愈的，外伤性血胸、血气胸、支气管胸膜瘘等应手术治疗。
5.临床上结核性胸腔积液多见，现作单独介绍。
（1）一般治疗，胸水未消退并有发热等中毒症状，应卧床休息；发热和胸水消退可起床活动，增加营养；
（2）抗痨治疗见肺结核常规；
（3）胸腔穿刺抽液，越早越好，以免胸膜粘连；
（4）外科治疗，结核性脓胸，合并支气管胸膜瘘，显著胸膜增厚，胸膜瘤严重影响肺复张功能者。
6.胸膜粘连疗法：仅用于恶性胸积液，胸液持续大量产生时。必须在充分引流、肺复张良好时使用。可用物理、化学、生物等方法。
注意：当有明显胸腔积液，但无纵隔向健侧移位和胸腔饱满的表现时，通常提示有明显的胸膜增厚及肺不张，要注意寻找相应的病因。
胸膜粘连治疗：治疗恶性胸腔积液的常用方法
（1）顺铂40 mg或环磷酰胺400mg或博来霉素40 mg1 NS 20 ml/次
（2）短小棒状杆菌7 mg或容血性链球菌5～10 KE1NS 40 ml/次
（3）四环素500～1 000 mg1NS 60 ml/次
（4）白介素-2（r I L-2）100～300万IU1NS 20 ml/次
（5）滑石粉3～5 g经胸腔镜直接喷洒。
【注意事项】
1.反复穿刺或胸腔引流，在胸液基本引流干净后使用。
2.用药后让患者转动不同体位，使药物均匀分布，并与胸膜广泛接触。(https://www.daowen.com)
【疗效标准】
1.治愈：原发病治愈，胸水完全消退。
2.好转，胸水减少，气促、临床症状减轻者。
胸膜炎护理
一、护理措施
1.急性期和高热期要卧床休息。
2.干性胸膜炎应向患处卧，减少胸膜活动，减轻疼痛。大量胸腔积液时取半卧位。
3.给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食。
4.观察体温、脉搏、呼吸，如发现口唇发绀、呼吸困难，给予氧气吸入。
5.做胸腔抽液时，应严密观察病人面色、呼吸、脉搏等变化。一般首次抽液不要超过1 000 mL。在抽液过程中，如出现阵发性咳嗽应立即停抽，并严密观察病情，做好记录。
6.高热者可按高热病人护理常规护理。
7.在应用抗结核药物时，要密切观察药物的副作用。
8.胸腔闭式引流护理：
（1）保持闭式引流瓶无菌，注意导管通畅不漏气，引流管应放于床下，距胸腔70 ～80 cm，搬动时瓶子不可越过病人，防止倒流造成胸腔内感染。
（2）单纯闭式引流时，注意玻璃管在水面下，深度一般在1～2 cm。过深时胸腔积气不易排出，过浅时，管子易离开水面，致空气进入胸腔。
（3）负压吸引者，吸入不宜过大。
（4）随时注意引流管是否通畅。玻璃管内液面应随呼吸上下移动，否则表示引流管不畅。
（5）观察有无皮下气肿、纵隔移位情况，纵隔移位可危及生命，应注意观察。
（6）瓶内液体应为外用消毒盐水。每日更换一次。更换引流瓶时，应先用血管钳夹住近端引流管，引流瓶更换后仔细检查，确认无误后方可打开血管钳，并观察引流瓶内排气情况。
9.出院指导：
（1）注意休息，生活规律，戒烟、酒，少去人多的场所。
（2）进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动。
（3）加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。
（4）坚持呼吸锻炼，改善肺功能。
二、主要护理问题
1.低效型呼吸状态——与疾病致通气障碍和呼吸节律异常有关；
2.躯体移动障碍——与胸腔闭式引流有关；
3.营养失调：低于机体需要量——与慢性疾病消耗有关；
4.活动无耐力——与疾病致体力下降有关；
5.焦虑/恐惧——与担心疾病预后有关。
结核性胸膜炎住院患者检查指导
1.必须做的检查：
血、尿、便常规，电解质，肝、肾功，血沉，胸片，心电图，胸部B超，胸水常规1生化，胸水涂片1抗酸染色，PPD试验。
2.酌情做的检查：
胸部CT，内科胸腔镜检查术。