呼吸衰竭

第十六章　呼吸衰竭

诊疗标准

【定义】呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，是呼吸系统疾病发展到严重阶段的常见结局。

【常见病因分类】

（1）呼吸道阻塞性病变，如慢性阻塞性肺疾病等；

（2）肺组织病变，如肺间质纤维化等；

（3）肺血管疾病，如肺动脉栓塞等；

（4）胸廓胸膜病变，如胸腔积液等；

（5）神经肌肉疾患，如重症肌无力等。

【临床表现】

1.原发疾病的表现。

2.缺O2和CO2潴留所致的呼吸困难和多脏器功能紊乱的表现。

（1）呼吸困难：气促常是主要的症状。体检可见呼吸费力，辅助呼吸肌肉运动，呼吸频率加快等改变。

（2）紫绀：是缺O2的典型表现。当动脉血氧饱和度低于90%时，口唇、指甲出现紫绀。但要注意紫绀受血红蛋白量、微循环、皮肤色素及心功能的影响。

（3）神经症状：① 急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性呼衰的精神症状不如急性者明显，可有智力或定向功能障碍等表现。② CO2潴留可引起先兴奋后抑制的现象。可出现昼夜颠倒现象、肺性脑病。亦可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。pH值改变和CO2潴留的速度对精神症状有重要影响。CO2急性潴留pH下降明显者，精神症状明显。

3.多器官功能损害：

（1）血液循环系统：表现为心率加快，外周体表静脉充盈，皮肤充血，湿暖多汗，血压升高，脉搏洪大；严重患者可引起心肌损害、休克、心律失常等。慢性缺氧和CO2潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征（肺心病）。

（2）消化和泌尿系统症状：严重呼衰对肝、肾功能都有影响，可引起腹胀、胃纳差、上消化道出血，尿少，肾功能不全等。以上这些症状均可随O2和CO2潴留的纠正而消失。

（3）慢性呼吸衰竭急性加重常表现为心血管及神经系统症状（如心动过速、头痛、精神错乱等）。

【诊断依据】

（1）根据患者呼吸系统疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史；

（2）有缺O2和（或）CO2潴留的临床表现；

（3）动脉血气分析：PaO2＜8 kPa，可伴有或不伴有PaCO2＞6.67 kPa（海平面呼吸空气时）。

【分型】按动脉血气分析有以下两种类型：

Ⅰ型：缺氧而无CO2潴留（PaO2＜8 kPa，PaCO2降低或正常）

Ⅱ型：缺氧伴有二氧化碳潴留（PaO2＜8 kPa，PaCO2＞6.67 kPa）。临床上以Ⅱ型呼衰为常见。另一种临床的常见清况是患者在吸氧状态下取动脉血气。PaCO2＞6.67 kPa，但PaO2＞8 kPa。这是Ⅱ型呼衰在吸氧后的表现。按病程可分为急性和慢性。

【处理原则】

1.保持呼吸道通畅；

2.改善通气功能和纠正CO2潴留；

（1）纠正缺氧和改善氧合功能；

（2）保护器官功能，防治并发症；

（3）纠正水电解质酸碱紊乱和营养支持；

（4）防治感染；

（5）基础疾病的治疗

（6）密切的监护和护理。

【呼吸衰竭的治疗】

1.保持通畅的气道。

祛除痰液：鼓励患者咳嗽，翻身拍背，经鼻孔或经口腔吸痰，清除口咽部贮留物；防治呕吐和返流等。

祛痰药：如吉诺通，乙酰半光氨酸，溴己停等，使痰液稀释。

支气管扩张剂：雾化吸入b2受体激动剂和选择性M受体阻滞剂溶液，有利于舒张支气管，增加纤毛运动和稀释痰液。

纤维支气管镜吸痰：用于严重排痰障碍者，亦同时做深部痰培养。

建立人工气道：如经上述处理无效，病情危重者，应予气管插管或切开。近年来，较多采用经鼻插管法治疗慢性呼衰。

2.氧疗。

（1）Ⅱ型呼衰的氧疗：应给予低浓度（,32%）持续给氧。通常宜调节吸入氧浓度使PaO2在8 kPa左右，或SaO2在90%左右。吸入氧浓度（FiO2）与吸入氧流量的关系（粗估计）：FiO252114*吸入氧流量（L/min）。（吸氧流量≤5 L/min时）

（2）Ⅰ型呼衰的氧疗：给予高浓度吸氧（＞35%），使PaO2迅速提高到8 kPa或在SaO2 在90%以上。

3.增加通气量，减少CO2潴留。

增加肺泡通气量才能有效地排出CO2。基础的治疗包括原发病的治疗，保持气道通畅和减低呼吸阻力。机械通气治疗呼衰疗效已经肯定；而呼吸兴奋剂的应用，应视病人的情况而定。

（1）呼吸兴奋剂：应该在改善气道通畅的前提下应用。常用的呼吸兴奋剂包括尼可刹米，洛贝林，阿米脱林等。

（2）机械通气：对于严重呼衰患者，机械通气是抢救病人生命的重要措施。在轻-中度呼衰患者中，可使用面罩或鼻罩无创人工通气。严重呼衰者，如合并下列情况时，宜尽早建立人工通道，进行人工通气，人工气道的选择应根据本单位的具体情况和工作经验来选用经口插管、经鼻插管或气管切开。

① 意识障碍，呼吸不规则。(https://www.daowen.com)

② 有较大的呕吐误吸的可能，如球麻痹或腹胀呕吐者。

③ 气道分泌物多且有排痰障碍。

④ 全身状态较差，疲乏明显者。

⑤ 严重低氧血症和/或CO2潴留，达危急生命的程度。

⑥ 合并多脏器功能损害者。

4.防治感染（见肺部感染章）。

在急性期，肺部感染是常见的急性加重的原因之一。对于呼衰患者的肺部感染，应按重症肺炎处理。

5.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。

6.防治合并症。

慢性呼衰常见的合并症是慢性肺源性心脏病，右心功能不全，急性加重时可能合并消化道出血，休克和多脏器功能衰竭等，应积极防治。

7.营养支持。

【护理标准】

一、护理措施

1.急性呼吸衰竭应绝对卧床休息。慢性呼吸衰竭代偿期，可适当下床活动。

2.给富有营养、高蛋白质、易消化饮食。原则上少食多餐，不能自食者，给予鼻饲以保证足够热卡及水的摄入。

3.病情观察。除定时测体温、脉搏、呼吸、血压、观察瞳孔变化、唇、指（趾）甲发绀外，特别注意以下几项指标：

（1）神志：对缺氧伴二氧化碳潴留病人，在吸氧过程中，应密切观察神志的细小变化，有无呼吸抑制。

（2）呼吸：注意呼吸的节律，快慢深浅变化。如发现异常，应及时通知医生。

（3）痰液：观察痰量及性状，痰量多、黄稠，表示感染加重，应及时通知医生，留标本送检。

4.氧气疗法。依病情及病理、生理特点，给不同给氧方式，争取短时间内使氧分压高于50 mmHg，氧饱和度在80%以上。

5.保持呼吸道通畅。神志清楚病人，鼓励病人咳痰，被动变换体位，翻身拍背，促使痰液引流。不能自行排痰者，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15秒钟，防止缺氧窒息。

6.观察呼吸兴奋剂使用效果。如给药过快、过多，可出现呼吸过快、面色潮红、出汗、呕吐、烦躁不安、肌肉颤动、抽搐和呼吸中枢强烈兴奋后转入抑制。

7.纠正酸中毒。使用5%碳酸氢钠时，注意病人有无二氧化碳潴留的表现。

8.纠正肺水肿。应用脱水剂、利尿剂，注意观察疗效。心功能不全时，静脉点滴不易过快、过多。

9.病情危重长期卧床者，应做好皮肤护理、生活护理。做好护理记录，准确记录出入量。

10.备好抢救物品。如气管插管、气管切开包、人工呼吸器、吸痰器、氧气、强心剂、呼吸兴奋剂等。

11.应用呼吸器病人的护理：

（1）熟悉呼吸器性能，在呼吸器发生故障或病情变化时，采取有效的应急措施。

（2）严密观察：① 观察病人自主呼吸的恢复和均匀程度，以便适当调节呼吸频率、潮气量、呼吸时比；② 有无自主呼吸，与呼吸器是否同步。是否因通气不足，呼吸道阻塞引起烦躁不安，注意管道衔接处是否漏气；③ 观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化。正压吸气时心搏出量减少，血压下降。如心功能改善，心率、血压平稳，四肢暖，皮肤红润，多汗，说明呼吸器使用得当。

（3）保持呼吸道通畅，掌握适宜的氧浓度，一般在40%以下，及时吸痰，防止痰栓形成，注意防止套囊脱落。

（4）预防并发症：① 注意呼吸道湿化，防止异物阻塞而窒息；② 监测血氧及电解质变化，注意缺氧、低血压、休克的发生。

12.出院指导：

（1）注意休息，生活规律，戒烟、酒，少去人多的场所。

（2）进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动。

（3）加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。

（4）坚持呼吸锻炼，改善肺功能。

二、主要护理问题

1.气体交换受损——与疾病致肺换气障碍有关；

2.清理呼吸道无效——与气管插管致不能咳痰有关；

3.生活自理能力缺险——与长期卧床或气管插管有关；

4.营养失调：低于机体需要量——与慢性疾病消耗有关；

5.活动无耐力——与疾病致体力下降有关；

6.焦虑/恐惧——与担心疾病预后有关；

7.便秘——与长期卧床致肠蠕动减慢有关；

8.语言沟通障碍——与气管插管致失音有关；

9.有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床有关。

住院患者检查指导

必做检查：三大常规、血气分析、血生化、胸片、心电图、痰检。

酌情做检查：纤支镜、肺功能（通气1弥散）、胸部CT。