髌腱及股四头肌腱断裂修复术后康复
一、疾病及相应手术治疗概述
1.手术目的 修复断裂的肌腱。
2.常见病因髌腱及股四头肌腱的断裂在普通人群中均很少发生，典型的髌腱断裂发生于40岁以下的男性，大约相当于17.5倍体重的外力可以导致髌腱断裂。股四头肌腱断裂也相对很少发生，多见于50～70岁的中老年人。髌腱断裂的发生率大约为股四头肌腱断裂的1/3°股四头肌腱断裂和髌腱断裂的损伤机制通常为足部和小腿固定时膝关节过度屈曲，使股四头肌产生暴力离心收缩所致。髌腱断裂发生于需要显著激活伸膝装置的体育运动或项目，如篮球、排球、足球、橄榄球、跳高和体操；非体育相关的损伤机制通常为被绊倒和摔倒的结果。自发性髌腱或股四头肌腱断裂发生于患有全身性或感染性疾病的患者，如系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、银屑病性关节炎、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、慢性肾衰竭及类风湿性关节炎，这些疾病会使受累的软组织结构变得脆弱。
髌腱断裂一般是在韧带本身退行性变的基础上遭受暴力所致。暴力又分为直接暴力和间接暴力。直接暴力包括韧带前方直接的打击，刀、铲等锐器的机械切割伤导致髌腱断裂；髌腱断裂多发生在下肢负重时，突施暴力使膝关节伸直或股四头肌强力收缩，韧带高度紧张，如同时突遭前方暴力打击，则易引起髌腱裂伤，这是间接暴力引起的。
股四头肌作为伸膝关节的主要装置，又较为暴露，它的损伤多发并且常见。①运动性损伤：由于股四头肌，特别是股直肌的急剧收缩，如过度的负重蹲起，足球运动的后摆腿、正脚背大力踢球等均可引起肌肉的撕裂、撕脱，严重者还可导致肌肉断裂。②暴力性损伤：跌倒，从高处坠落或遭受直接钝性打击等可引起股四头肌部分肌纤维撕裂，重者也可导致肌肉的断裂。③慢性劳损性损伤：过度频繁的运动，或年老体衰肌肉痿软无力，或损伤未愈又为风寒湿邪侵袭，均可造成慢性劳损。
3.适应证 髌腱或股四头肌肌腱断裂，伸膝功能丧失者。
4.手术准备 肌腱断裂修复术一般常用器械。
5.手术过程
（1）髌腱断裂修复术：切口，暴露断裂的肌腱，用不可吸收缝线将肌腱的内、外两部分缝合。先打一个横跨髌骨下极的骨道，在髌骨上方和下方分别钻几个孔，然后将缝线从下方穿入，在上方穿出并且打结。体部撕裂修复可使用交锁缝合，连接髌腱的远近断端（如果需要的话，可以使用环扎缝线、同种异体肌腱移植膝关节周围肌肉组织，以加强修复的效果），闭合切口。
（2）股四头肌肌腱断裂修复术：切口，暴露断裂的肌腱，凿一个水平通过髌骨上极的骨道，在靠近骨道底部的位置钻孔，将缝线由肌腱穿出，通过钻孔后再缝合于肌腱。急性体部撕裂可以直接修复，使用正中切口，清理远近断端，然后用不可吸收缝线将两个断端缝合，拉紧打结，闭合切口（图46-1，图46-2）。
图46-1 髌腱断裂修复
A.断裂修复 B.体部断裂修复
图46-2 股四头肌腱急性断裂修复
二、系统康复原则
1.康复目标
（1）住院期间的康复目标：控制术后疼痛和肿胀，做好患者健康教育工作，使患者本人理解修复位需要严格保护，疼痛减轻后逐渐开始在医生指导下进行膝关节活动。在此期间要避免发生股四头肌抑制。
（2）出院后的康复目标：
1）术后3～6周，伤口基本愈合后，逐渐增加膝关节屈曲度，3周后达到0°～ 45°，4～6周由45。增至90°。此期间要避免发生股四头肌抑制、股四头肌无力、关节活动度丧失等并发症的发生。
2）术后6～11周，将疼痛和关节肿胀降到最低限度，恢复膝关节屈曲活动度至125°，使患者在不使用辅助设备的情况下恢复正常步态。患者能登上20cm的台阶。
3）术后11～16周，能够达到完全膝关节活动度，增加股四头肌和下肢柔韧性，有能力在良好的离心腿部控制下走下20cm高的台阶。恢复患者日常生活活动。在向前下台阶（FSD）测试中达到85%的肢体对称性。
4）术后16～24周，使患者不惧怕专项体育活动，肌力和灵活性达到最大程度，能满足个体体育活动的需要，单腿跳测试和等动力测试的肢体对称性≥85%。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：康复治疗应该在髌腱或股四头肌断裂修复术后尽早开始。康复早期，膝关节屈曲活动度的增加和股四头肌力量的增强应是渐进性的。结合患者的年龄、骨骼及组织状况、从受伤到手术经历的时间、术后患者关节活动度的具体受限情况和负重情况及患者康复情况，制订个体化康复方案。
（2）康复方法：在神经肌肉电刺激下或生物反馈下使股四头肌次强收缩，步态训练，借助上肢肌力练习仪来锻炼心血管系统，借助腿部蹬踏器恢复肌力。(https://www.daowen.com)
三、术后早期住院康复
1.术后0～4天 控制术后疼痛和肿胀，密切观察患肢远端血运、运动及感觉，密切观察伤口渗血情况。伤口特殊物理降温，注意伤口护理。
2.术后4～7天 促进伤口愈合，防止下肢深静脉血栓，进行运动疗法，为患者提供CPM机（如果能耐受，活动范围为0°～45。）。定制铰链式膝关节支具并设定在0°，锁定于伸直位。对患者进行健康教育，使患者本人理解修复位需要严格保护。
3.术后1周至出院 继续进行运动疗法，为患者提供CPM机（如果能耐受，活动范围为0°～45。）。适当理疗，缓解训练疼痛及水肿。注意伤口护理至拆线。
四、术后居家康复
1.术后2～6周 开始步态训练，应重点关注使用拐杖在平面和楼梯上安全行走。行走应该是无痛的，将支具锁定于0°伸直位，负重从20%开始，如果能够耐受，可以逐渐增加到50%。股四头肌腱断裂或髌腱断裂修复术后最常见的并发症是关节活动度丧失。延长膝关节制动时间的危害包括软骨营养不良、肌肉萎缩、瘢痕组织形成和韧带组织薄弱。传统意义上说，伸膝装置修复术后需要使用管型石膏或支具严格制动6周或更长时间。随着外科手术技术的改进，伸膝装置修复术后在康复医师指导下的早期活动已被手术医生所支持。早期受控的关节活动度练习可以促进组织再生、塑形及修复部位胶原纤维的强化。总体上说，膝关节45。屈曲应作为术后3周末的目标，90°应作为术后6周末的目标，如果可以耐受，此后可以继续提高。
患者安全增加膝关节活动度的第一个练习是坐位辅助下AROM，即在对侧下肢的辅助下屈曲或被动伸直膝关节。患者要避免主动伸直膝关节，以免使修复组织承受张力。随着膝关节创伤或手术干预后渗出的增加，可能发生股四头肌抑制。伸膝装置修复手术的另一个并发症是持续的股四头肌无力。通过应用冰敷和动作矫正在康复过程的各个阶段控制膝关节渗出，可以增强股四头肌功能。增加股四头肌力量的最初练习是做股四头肌次强等长收缩。多角度等长收缩练习可以随着膝关节屈曲活动度的改善来进行。如果需要，也可以早期使用神经肌肉电刺激（NMES）来增加股四头肌收缩。当达到良好的股四头肌控制时，患者进行仰卧位直腿抬高（SLR）练习，这个练习开始时应将支具锁定于伸直位。如果练习中出现渐进性疼痛，应停止直腿抬高练习。当股四头肌力量增加后，患者可以摘下支具进行这项练习。在这个阶段一旦患者达到50%负重，便可以指导患者进行双侧闭链本体感觉练习（在支具保护下）。指导患者进行踝关节主动背屈和跖屈，以及用弹性带施加阻力背屈踝关节，以防止腓肠肌萎缩和增加下肢血液循环。进行俯卧位和侧卧位直腿抬高练习可以维持和增加髋关节近端肌肉力量。在这个阶段可以开始轻柔的髌骨松动术，以预防髌骨关节活动受限。
2.术后6～11周 仰卧位主动辅助滑墙练习，在台阶上进行膝关节屈曲牵伸，以及将脚置于地面的坐位膝关节屈曲练习。继续进行髌骨松动术以增加髌骨和胫股关节活动度，避免轨迹异常及髌股关节接触应力的增加。限制髌骨向下方滑动可能导致膝关节正常屈曲的困难。逐渐增加股四头肌肌力的练习也是这一阶段的一个主要目标。继续进行直腿抬高练习，并且只要不出现伸膝迟滞，要在去除支具的情况下继续进行练习。一旦患者可以毫不费力地进行3组、每组10次的重复练习，就可以使用沙袋进行这项练习。当膝关节活动度和股四头肌力量增加后，可进一步加强步态练习。将转盘铰链支具设定于60°屈曲位时，患者可以在使用腋杖辅助小腿控制下开始行走练习。一旦股四头肌控制得到改善，并且正常对称的步态姿势得到重建后，便可以不再使用支具和拐杖。
闭链练习可以减少剪切力，激发本体感觉和增加动态平衡。患者双下肢使用腿部蹬踏器进行闭链运动（CKC）练习。在进行腿部蹬踏练习前，患者至少应该能达到膝关节90°屈曲。当腿部控制改善后进行离心腿部蹬踏练习（图46-3），这可以使用支具和拐杖进行辅助。在这一阶段水下踏车系统会对患者的步态训练提供帮助。帮助患者为在第三阶段或第二阶段后期进行的功能性下台阶练习做好准备。当肌力和关节活动度增加后，患者可以进一步进行功能性向前上台阶练习，台阶的高度可以逐渐增加（10cm、15cm和20cm）。可以通过滑墙进行静蹲练习，这样的练习可以保证安全而受控的运动轨迹，并且可以监控捻发音和膝前痛等征象。随着下肢控制的改善，可进行动态压球静蹲练习。继续本体感觉练习，可以由单平面平衡板上双下肢练习进展到单侧肢体在多平面踝关节生物力学平台系统（BAPS）板或计算机平衡系统上练习。这些练习应在不超过术后膝关节生理容量的情况下安全进展。康复医师应密切评估每一项活动，以充分达到下肢控制。在逐渐增加速度或使用斜面的情况下进行逆向行走练习，以增强下肢控制、平衡性、灵活性、协调性和股四头肌功能。在这一阶段应纳入增加近端和远端肌群力量及柔韧性的练习并逐渐提高强度。将站立位腓肠肌、绳肌和髋胫束牵伸纳入患者的家庭训练计划。应适时将用于髋关节外展、内收、前屈、后伸及腓肠肌收缩练习的等张器械练习纳入到患者的健身房训练计划中。这一阶段的后期也可以加上适度的股四头肌柔韧性练习。
图46-3 离心腿部蹬踏
3.术后11～16周闭链运动肌力练习在这一阶段可以继续进行。离心和双侧腿部加压练习可以进展到单侧腿部加压练习。静蹲练习可以由压球静蹲进展到使用运动带静蹲，再到自由静蹲。通过这些治疗可以充分恢复下肢和躯干的控制。一旦患者达到肌力增加和腿部控制，就可以开始功能性向前下台阶练习（15cm，图46-4）。台阶的高度逐渐增加，由每阶10cm到15cm，再到20cm。对于单纯的股四头肌群肌力练习，在这一阶段可以使用开链运动（OKC）练习，以腿部伸直训练机的形式进行。在进展到开链运动股四头肌活动前，应达到膝关节完全的关节活动度。此时应该密切监控这项练习中有无任何捻发音和髌股关节疼痛的征象。进行这项练习时应保持无痛的活动范围。当股四头肌力量增加后，也应进行等速练习。将灵活性练习纳入计划中，可增加下肢动态控制。逐渐开始运动带活动，由倒走开始，进展到对侧的克力欧卡舞活动。在这一阶段可观察到患肢功能活动的稳步进展。在不增加膝关节渗出和疼痛的情况下，可以稳步 延长负重时间和增加行走距离。当患者完成建议的台阶练习并显示出控制能力的增加后，应该可以完成双向往返台阶训练。在进展到向前跑之前，可以先进行逆向跑练习。能够充分完成向前下台阶测试是患者可以开始逆向跑的标志，逆向跑对增加伸膝力量有所帮助。同时，逆向跑时前脚掌触地有利于吸收地面的反作用力，从而可以限制加在术后膝关节上的应力。
图46-4 向前下台阶练习
4.术后16～24周此期应继续增加下肢肌力，以及柔韧性和灵活性练习。当患者股四头肌力量增强，且逆向跑动没有不适症状时，可以在踏车上开始进行向前跑动练习。当达到以下条件时，可以开始下肢功能往复运动练习。首先，患者应恢复完全的关节活动度和良好的下肢柔韧性。其次，应建立充足的力量基础。在患者负重相当于体重60%的情况下，能在5s内完成5次力量蹲起时，可以开始功能往复运动练习。最后，在先前进行的本体感觉练习中必须要观察到下肢对神经肌肉的控制。
五、祖国医学的应用
1.手法康复 康复中期，可使患者卧于床上，在患部施用点穴、揉按和拨络等手法，然后施术者立于患侧床端，面向患侧髋关节。一手拿患者小腿下端，另一手扶髋关节，直腿在牵引下由内向外环旋摇晃髋关节6或7次。然后屈膝、屈髋，一手扶膝，另一手自膝向髋部捋顺肌肉5～7次，将患肢伸直，最后做下肢捋顺及拍打、抖散等手法。
2.药物康复
（1）内服药：宜活血祛瘀、消肿止痛、舒筋通络，方用舒筋活血汤。
（2）外用药：可用宝珍膏外敷，海桐皮汤湿热敷或熏洗。
六、康复过程中的注意事项
1.术后0～6周应避免膝关节主动伸直，保持支具的正确对线，避免支具没有锁定于0°位时行走，避免强行屈膝。
2.术后6～11周避免过度肌力练习，避免因活动等级增加过快而增加膝关节渗出和疼痛，避免过度屈膝关节活动度练习。随着运动量的增加，在康复计划中应加入休息的时间，以便肌力逐渐增加。
3.术后11～16周此期患者应避免在每日活动和治疗练习中引起疼痛，在达到充分的股四头肌力量和下肢控制之前避免下台阶练习，在达到充分的关节活动度、肌力和柔韧性之前避免高级别的体育活动。
4.术后16～24周此期应避免治疗练习和功能活动中产生的疼痛，此阶段的康复训练主要针对患者的下肢力量和控制，患者必须遵守训练计划，才能达到最大限度的恢复，从而防止患者在重返体育运动、工作和全部功能活动时出现再次损伤。