掌挛缩病的筋膜切除术后康复
一、疾病及相应手术治疗概述
1.手术目的 通过手术完全矫正畸形。
2.常见病因虽然掌挛缩病被认为是特发性的，但有证据表明它有遗传因素。该种疾病大都发生在欧洲南部，尤其是男性和高龄人群。此外它还和糖尿病、癫痫、饮酒、吸烟等有关。
3.适应证掌指关节屈曲挛缩畸形在30°以上应予以手术，近侧指间关节一旦开始出现屈曲挛缩即应行筋膜部分切除术。如果病变持续较久，伴继发性关节囊及其周围组织乃至皮肤挛缩，则手术难以达到完全矫正畸形。
4.手术准备 筋膜切除术一般常用器械。
5.手术过程切口，分离皮瓣，切除腱膜，于掌部近端将各指的挛缩纤维分开，逐一切除，缝合切口，患指和腕部用掌侧伸直夹板固定。
二、系统康复原则
1.康复目标
（1）住院期间的康复目标：在术后初期水肿开始消退后应开始进行康复治疗，让患指正确定位在夹板内，以减轻炎症并维持组织长度，促进伤口愈合，减轻水肿和疼痛。防止肌腱粘连和受累关节僵硬，使非受累关节保持完全的主动活动范围。
（2）出院后的康复目标：
1）术后2～6周，此期应减轻残余水肿和疼痛，把瘢痕粘连程度减少到最小，使受累关节的主被动活动范围最大化，恢复轻度日常生活活动的自理。
2）术后6～12周，此期通过锻炼应使患者获得无粘连的扁平瘢痕，使患指达到最大主、被动活动范围，而没有屈曲挛缩，使患指获得功能所需的力量，达到日常生活活动自理。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：康复治疗的理想时间段是术后3～7天，如果采用游离植皮，治疗应当在移植组织形成良好血运后开始，最早也得在术后7～10天。防止血肿、皮肤缺损、手指屈曲功能丧失、复杂性局部疼痛综合征、感染、广泛水肿及持续性或复发性近侧指间关节屈曲挛缩。
（2）康复方法：主要有肌腱滑动、阻挡练习、伸直练习、冷热水交替浴、瘢痕按摩等。(https://www.daowen.com)
三、术后早期住院康复
1.术后0～4天应首先减轻患肢水肿和疼痛，可抬高患肢，冰敷患处。密切观察患肢远端血运、运动及感觉，密切观察伤口渗血情况，患指和腕部用掌侧伸直夹板固定，使患指正确定位在夹板内，以减轻炎症并维持组织长度。
2.术后4～7天 促进伤口愈合，患指和腕部继续用掌侧伸直夹板固定，继续减轻患肢水肿和疼痛，可避开手术伤口进行手背及腕部逆向按摩，防止肌腱粘连和受累关节僵硬、肌肉萎缩，注意伤口护理，无菌敷料包扎。在术后急性水肿消退后开始进行患指主动、主动辅助、被动活动范围练习（如有植皮，要等植皮区完全血管化后再开始）。
3.术后7天至出院继续患指和腕部用掌侧伸直夹板固定，非受累关节（非受累手指、腕、肘、前臂、肩）全范围活动练习。注意伤口护理，更换敷料，监测伤口情况直至伤口拆线或植皮区完全血管化使水肿和疼痛基本得到控制。
四、术后居家康复
1.术后2～6周重塑伸直位夹板至能承受最大伸直位且仅在夜间睡觉时佩戴，如果手指伸直功能逐渐恶化，在白天也要佩戴。为保持手指的伸直角度，可在白天间断佩戴夹板，但鼓励进行主动活动和患手的轻度功能应用。手术伤口可能需要6周才能安全愈合。部分伤口可能愈合得快一些。一期闭合的手指切口比手掌部开放伤口愈合得快。伤口检查和伤口护理要一直延续到所有的伤口完全愈合为止。瘢痕护理先从已经愈合的伤口开始。用油或浓的洗液进行瘢痕按摩，注意避免开放部位的污染；每天进行几分钟，以便最大限度地减小瘢痕粘连。当各部位伤口全愈合之后，夜间给瘢痕贴上硅酮胶贴片或塑模，有助于瘢痕重塑，应重塑背伸夹板以便获得掌指关节和指间关节最大伸直或者适应硅酮插入件。掌侧夹板有助于保持插入件的位置，以及对瘢痕部位提供轻微压力。必要时应继续进行水肿控制。一旦伤口完全闭合，就可增加冷热水交替浴。轻微的加压包扎会有帮助。继续进行主动和被动功能活动练习。要强调的是屈曲和伸直练习之间的平衡，过度伸展会加重疼痛和炎症。被动练习不能替代主动活动练习。对通过瘢痕区域的肌腱进行主动滑动练习对于预防肌腱粘连极为重要。如果水肿不严重并且伤口已愈合，运用热敷疗法，如湿板包裹、液状石蜡和超声，有助于软组织做好活动练习及瘢痕按摩准备。鼓励用患手做轻度功能活动，以提高患手使用的耐受性，这将会加速康复进程。如果手部没有自发性活动，则在康复过程中应包括主动功能活动。
2.术后6～12周继续进行从第二阶段开始的夜晚背伸夹板固定和瘢痕护理，直到瘢痕组织成熟，即术后6个月到1年，以防止由于瘢痕挛缩而导致屈曲挛缩的复发。水肿控制要一直延续到水肿完全消失。继续进行主动和被动活动练习，重点是使屈伸均达到最大范围。热疗有助于组织做好练前准备。如果手指的被动伸展比术中达到的活动度还要受限，可考虑再应用夹板固定或系列管型以提高伸直度。在此阶段康复过程中可增加轻度抗阻性屈伸练习。抗阻练习项目包括：蚓状肌和复合肌群抓握胶泥练习、手握木棍压入胶泥练习、对抗胶泥阻力伸展手指练习及抗阻力转木练习。抗阻练习可促进肌腱滑动并可改善手部力量。屈伸练习要与伸展练习相平衡，以防止伸展功能丧失。如果在第三阶段水肿仍存在，要减少或暂不进行抗阻练习，提醒患者不要过度进行重复性抗阻屈曲练习，否则会加重屈肌腱的炎性反应。在第三阶段结束时应逐渐恢复所有的主动功能活动。
五、祖国医学的应用
1.内服药 康复以补益肝肾，调畅气血，舒筋活络为主，方用补肾活血汤、舒筋活血汤等。
2.外用药 待术后伤口完全愈合后，可外用海桐皮汤等熏洗。
六、康复过程中的注意事项
1.术后0～2周避免患指置于过伸位，植皮的患者要等到植皮良好且血管化后再进行一定范围的活动，并避免其承受剪切力。血肿形成是一种常见的伤口并发症，很少发生在手掌开放手术中。如果出现血肿征象，如手术部位局限性肿胀和肤色变化，应考虑是否需行引流。没有感染或血肿的过度水肿可能有别的原因。患指过度的被动活动练习会增加水肿，而抬高肢体的情况下主动活动手指可减轻水肿。应确保敷料和夹板不能太紧，否则会影响末梢血运。避免经常使用吊带，否则会导致颈部和肩部的疼痛和僵直。
2.术后2～6周此期避免过度伸展和过度抗阻练习，否则会加重炎症。避免包扎过紧以防止水肿情况的加重。应进行主动活动练习，并进行瘢痕护理（如瘢痕按摩、硅酮插入物及施压包扎），这样可减少粘连的形成。对指深屈肌进行神经肌肉电刺激可促进该肌肉的主动功能恢复。在进行主动握勾拳活动时，利用夹板使掌指关节保持在伸直位，并允许指间关节进行全范围活动，也能促进屈指深肌腱滑动。过度水肿、持续疼痛、血管舒缩改变和手功能受损可能是复杂性局部疼痛综合征的预兆。
3.术后6～12周为避免手指屈曲挛缩，带有硅酮插入件的夜间背伸夹板一直要佩戴到瘢痕成熟，至少术后1年。由于术前长时间置于屈曲位而导致伸肌结构力量减弱，会引起近侧指间关节发生伸肌受限（近侧指间关节主动伸指能力降低）。治疗这种并发症一般强调要进行主动和抗阻伸直练习。如果近侧指间关节被动伸直受限或进一步恶化，那么瘢痕挛缩或关节僵硬可能会导致近侧指间关节屈曲挛缩的复发。如果持续使用夜间伸直位夹板、活动练习及瘢痕护理未能解决挛缩问题，则建议在白天间断使用系列静态手指背伸夹板。随着近侧指间关节伸直度的增长，每周要对手指背伸管型进行多次调整。去除管型后，应进行伸屈活动练习。在佩戴背伸管型期间，应密切注意患者的手指屈曲功能，确保其不受损害。