髋关节镜术后康复
一、疾病及相应手术治疗概述
1.手术目的 修复成形受损组织，缩短康复周期。
2.常见病因髋关节盂唇损伤是关节镜检查中发现的髋关节疼痛的最多见原因，髋臼盂唇的损伤主要是由于股骨对髋臼的撞击或关节囊松弛过度活动造成的。在高尔夫球、曲棍球及足球运动中髋关节的反复运动常导致髋臼盂唇的损伤。外伤直接导致髋臼盂唇的撕裂，在普通人中并不多见，但在运动员中比较常见，如足球和滑雪运动员。
3.髋关节镜术的适应证与禁忌证
（1）适应证：外伤性疾患引起的髋关节不适症状。
（2）禁忌证：
1）髋关节周围异位骨形成、关节强直、关节僵硬、关节内纤维粘连、关节囊挛缩、严重的骨性关节炎和髋关节进行性破坏者。
2）股骨颈应力骨折、坐骨支和耻骨支不全骨折者及严重的骨质疏松者。
3）严重的髋臼内凸，关节无法牵开或充盈，创伤或手术造成的髋关节骨与软组织明显的解剖异常，关节牵开受限者。
4）病态肥胖，关节内镜和手术器械难以达到关节内，手术操作困难者。
5）髋关节脓肿伴骨髓炎或败血症的患者，应切开手术。
6）髋关节内镜入口邻近处皮肤病或溃疡不宜进行关节内镜手术者。
4.手术准备 除一般手术器械外，准备关节镜设备。
5.手术过程根据病灶位置不同，髋关节手术入路方式可分为髋关节前方入路，髋关节前外侧通道，髋关节外侧入路，髋关节后外侧入路。入路后，在关节镜成像仪的帮助下，完成手术目标，缝合伤口（图45-1）。
图45-1 关节镜入路及解剖示意
二、系统康复原则
1.康复目标
（1）住院期间的康复目标：控制术后水肿和疼痛，帮助患者了解病因，对患者进行充分的健康教育，让患者在家庭康复中能够遵从自我护理、家庭护理和活动矫正的要求。
（2）出院后的康复目标：
1）术后2～4周，继续控制疼痛和水肿，借助适当的辅助装置恢复正常的步态，使休息和行走时基本上没有疼痛感。
2）术后5～10周，增强肌力、增加活动范围和灵活性，以及不借助辅助装置恢复正常行走，ADL期间无疼痛，能够上下20cm的台阶且能良好控制体位。骨盆的稳定性能满足日常生活活动需要。髋关节活动范围能够达到功能限度。
3）术后11～14周，继续优化髋关节活动范围，患肢达到正常肌力。使患者能够达到良好的动态平衡。日常生活活动时无疼痛。
4）术后14～16周，继续按照康复计划进行训练，尽量减轻训练后的疼痛。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：关节镜治髋臼关节盂唇撕裂的康复应从术后0～2周就开始。康复的进展快慢由关节的潜在疾病及损伤的慢性程度决定。应先利用辅助工具有限制地负重，然后在可耐受的情况下渐进性负重，以便使组织愈合、炎症减轻且疼痛有所控制。髋关节活动度的增加应在医师设定的参数范围内，以便能充分愈合，并应进行监控，以减轻对髋关节的压力及症状刺激。
（2）康复方法：髋关节镜术后的康复方法主要有步态训练、水疗法、膝关节开链肌力训练、核心控制练习、平衡训练、本体感觉练习、灵活性练习、跑步训练等。(https://www.daowen.com)
三、术后早期住院康复
1.术后0～4天 控制术后疼痛，局部冰敷控制水肿，密切观察患肢远端血运、运动及感觉，使用活血化瘀类药物以防止深静脉血栓。注意伤口护理，防止感染。教育患者进行正确的床上体位摆放。
2.术后4～7天 继续控制术后疼痛和水肿，促进伤口愈合。
3.术后1周至出院 出院前对患者进行家庭康复指导，包括腹肌练习、用弹力带跖屈练习、臀肌练习、股四头肌练习和伸膝练习等。
四、术后居家康复
1.术后2～4周 本阶段应开始正规的理疗。在关节囊折叠缝合及热矫正之后，重点是保护愈合中的关节囊。限制髋关节的外旋及过伸。可以用夜间制动系统和（或）指导患者用枕头调整体位来达到这一目的。因为在床上活动时臀部的支撑及撑起作用会导致股骨头前移，所以不主张做这些练习，尤其是前关节囊松弛患者手术之后。应教育患者，使其明白不恰当的体位会带来很多危害，如患腿外旋、髋关节外旋时跷二郎腿或者骨盆后倾站立时髋关节后伸。要不断强调渐进性负重，纠正动作，注意体位摆放，减少床上移动，以便尽量减轻术后炎症及疼痛。负重要依据医师的指示进行，以免在行走时试图悬空患肢而过度使用髋关节周围的肌肉。患者在借助拐或步行架的可耐受的条件下渐进性进行平路及上下台阶的负重训练。患者的症状是康复进展的指标。
对于需要行骨切除的手术，术后4～6周足面的推荐负重量为9kg，并依据X线片情况决定负重进展。进行过累及关节囊手术患者建议在术后10～14天部分负重。限制负重一段时间后，患者可用适当的辅助工具在可耐受条件下进行渐进性负重。渐进性负重为促进愈合提供了最佳的负重环境。当恢复正常步态且无痛时，患者可以不使用辅助工具。随着髋关节屈曲力量的增强会产生腹股沟疼痛，这是由于前路手术时损伤了髋关节前方结构造成的。髋关节主动屈曲时腹股沟区会受到挤压，这是因为髂腰肌薄弱并被拉长后屈曲会引起关节囊撞击，也可能是股骨头向后滑动不足，使髋关节前方软组织受到挤压所致。本阶段可以开始核心控制练习，核心控制是指在下肢运动需求增加时下腹部肌肉对脊柱的稳定能力，如足跟滑动、上肢屈曲、伸髋至中立位练习等。可以单独进行下腹部练习，也可结合上下肢的前屈及所有运动治疗一起开始，以补充下腹部的训练。开始进行双腿支撑下的本体感觉及平衡训练，50%部分负重，训练时要在本体感受板、摇动板或市售的平衡训练系统上进行。这项训练先在矢状面上进行，逐渐过渡到在冠状面上进行。在这一阶段开始髋、膝、踝关节的肌力练习。可以进行开链活动练习，如伸膝、站立位屈膝及踝关节弹力带抗阻跖屈练习，但在第二阶段之前禁止进行开链髋关节练习，髋关节肌力练习可以从站立位开始（图45-2）。伤口完全愈合后可以进行水疗。水疗在步态训练时可以利用水的浮力减轻重力，有利于髋部力量练习，练习包括屈膝屈髋、伸屈膝时伸髋至中立位、髋内收及外展。患肢平行于水面移动时浮力较大。患侧单腿水中站立还可以在不增加关节反作用力的情况下提高髋关节的本体感受。
2.术后5～10周 本阶段预期的活动范围受限包括髋关节内旋和（或）外旋、屈曲和（或）内收时有落空感或防卫性终末感。
图45-2 站立位伸髋
（1）关节囊手术后关节活动度训练的开始时间要根据患者的耐受性逐步进展，因为关节活动对关节囊软组织有潜在的刺激。用四肢撑地向后移动练习屈髋活动度，这样可以牵伸伸髋肌群并促进股骨头向后下方滑动。
（2）运动治疗应包括侧卧位下肢蛤壳张合运动和功能性肌力练习，如蹬腿、下蹲、上下台阶练习。
（3）臀肌练习（图45-3）、直抬腿和侧卧位主动髋外展等运动可以增加髋臼的接触压力，因此若累及关节表面应加以避免。髋关节的力量练习应从消除重力站立位开始进行髋外展、伸膝伸髋，以及屈膝中立位抗重力练习。到本阶段的后期，必须关注肌肉不平衡问题。
图45-3 俯卧位伸髋练习
（4）核心控制不良而两侧髋关节屈肌占优势会进一步刺激髋关节。可以在仰卧位或（和）站立位骨盆稳定的情况下主动屈膝来牵伸两侧髋关节的屈肌，然后再在患者能正常稳定骨盆的体位进行被动牵伸。提高核心控制练习，包括足跟滑动和弯膝着地、伸髋、四肢撑地前后移动，以及最终使前髋不受任何应力的治疗性训练项目。非创伤性盂唇撕裂是潜在损伤的一种症状，必须明确其会造成盂唇损伤的力学因素。前关节囊松弛的患者在站立时骨盆会后倾使髋关节处于牵伸位。这些患者表现有髂腰肌拉长且变弱、绳肌变短及臀部肌肉变弱。通过联合应用视觉和触觉反馈进行姿势再训练，使骨盆处在中立位，这类练习包括牵伸绳肌和臀部肌力练习，如屈膝伸髋、撑地抬腿和撑起训练。在这个阶段，平衡训练从双肢支撑过渡到单肢支撑，器械改用不稳定的平面，如泡沫板或平衡板。
3.术后11～13周 在这个阶段可以安全使用髋关节肌力训练仪。在椭圆训练仪、自行车、台阶训练仪和（或）越野滑雪仪上对患者进行交叉训练，以改善其耐力并提高其总的有氧输出量。进行渐进性平衡训练，应用阻力带，进行更大动力性运动和不稳定表面的运动练习。功能往复训练可以应用在这个阶段的后半部分，只要活动范围和力量能满足这项活动的需要即可。必须首先获得坚固的肌力基础，包括单侧肢体活动时骨盆的控制，才能引入功能往复训练，因为强调的是运动的质量和力量的吸收。功能往复训练先从跳上跳箱开始，逐渐进展到定位跳及立位跳。
4.术后14～16周这一阶段是为想要重返更高水平和更高要求运动的患者或运动员设计的，如重返对称性运动及要求改变方向和（或）加速、减速的运动。在开始这个阶段之前，患者必须经手术医师允许才能参加更高水平运动。功能往复训练在可耐受下从双腿的反复跳逐渐过渡到单腿弹跳，以达到专项运动所要求的关节活动度和力量基础。远距离跳（如跳远）会使关节承受剪切力，这种练习只能在本阶段采用。跑步可以在单侧肢体运动过程中有较好骨盆控制能力时开始。对所有即将恢复体育运动的运动员而言，为了使其重返运动的成功率最佳，必须严格评价其专项运动时的耐力和运动质量。
五、祖国医学的应用
1.内服药 早期宜活血化瘀、消肿止痛，选用虎力散、云南白药胶囊等，后期可选用六味地黄丸、伸筋胶囊等以补肾滋肝舒筋。
2.外用药 后期可配合用药外擦、熏洗，如苏木合剂外洗、海桐皮汤熏洗等。
六、康复过程中的注意事项
1.术后0～4周此期应避免出现行走疲劳，避免行走中转体，避免直抬腿、跨越等动作。加强疼痛护理和炎症控制时要考虑到功能活动的增加。随着身体对功能活动中感知能力的提高，术后疼痛会得到更好的控制，应避免软组织撞击所导致的症状。对于关节囊手术，应优先保护愈合中的关节囊，而涉及骨的手术则应优先保护愈合中的骨组织。骨切除术后髋关节屈曲活动范围的康复进展位视患者的症状而定。不管采用何种术式髋关节屈曲均限制在90°以内，以避免关节囊受到撞击。另外，髋关节的内旋、屈曲和内收也会损伤髋关节周围的软组织。应避免仰卧直抬腿。
2.术后5～10周功能活动能力的改善可能会由于髋关节及其周围软组织的慢性刺激而受到妨碍。屈髋练习（如直腿抬高）会引起疼痛，因此在本阶段应避免，只有在短臂运动无痛时才能开始。此期不要过早停用辅助装置，避免激惹症状的产生，避免错误的移动方式、姿势，避免刺激关节囊和软组织。
3.术后11～13周此期重点仍放在坚持运动质量而不是数量上，避免激惹症状产生。功能往复训练需要力的方向快速变化或具有最大活动范围，除非这些目标已经达到，否则不能开始功能往复训练。
4.术后14～16周 随着功能水平的持续改善，挑战也会更大，因此维持足够的力量基础是非常重要的。如果患者/运动员在高水平运动中显示有无力的征象，应继续力量和灵活性练习，以达到运动要求。