近端指间关节的动力性外固定术后康复
一、疾病及相应手术治疗概述
1.手术目的防止在不稳定的复合型骨折术后出现关节活动范围严重受限、慢性关节疼痛、创伤后关节炎及慢性关节失稳。
2.常见病因 患者在跌倒或运动过程中伤及近端指间关节，造成复合损伤。
3.适应证使用近侧指间关节环形铰链固定架的适应证包括：急性骨折脱位伴粉碎、掌板成形术、近侧指间关节挛缩松解术，以及慢性纽孔状畸形等。
4.手术准备 近侧指间关节环形铰链固定架、钢针等。
5.手术过程将近侧指间关节环形铰链固定架用两枚钢针固定在近节指骨上，再用两枚钢针将其固定在中节指骨上。这4枚钢针，两枚用来保持关节稳定性，另一枚用于施加牵拉力，剩下一枚用来控制关节旋转。牵拉在韧带和关节囊上产生的张力，用以维持复位。
二、系统康复原则
1.康复目标近侧指间关节是一个铰链关节，当该关节经过其运动弧进行运动时，瞬间旋转中心仅有微小移动。使用近侧指间关节环形铰链固定架是治疗近侧指间关节复合损伤的有效方法。该支架是一种外固定装置，由固定在关节两边骨质上的单向外固定铰链组成。该装置在齿轮啮合时，可以允许关节在控制下被动活动；在齿轮不啮合时，可以在保护下做主动活动。使用该装置的适应证包括：急性骨折脱位伴粉碎、掌板成形术、近侧指间关节挛缩松解术，以及慢性纽孔状畸形重建术。
（1）住院期间的康复目标：近端指间关节的动力性外固定术后，医生要根据患者的病情对其进行全面的健康教育，包括铰链的使用、预防感染、针道及伤口的护理等。有效控制术后水肿，未受累关节应进行活动范围的练习。使患者能独立进行按照PIP关节的被动活动范围调整铰链设定。
（2）出院后的康复目标：
1）术后2～6周，进行瘢痕护理，能独立进行下一步HEP，使PIP关节达到15。～70°的主动活动范围。
2）术后6～14周，尽量多使用患手进行日常生活活动，继续增加PIP的主、被动活动范围。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：因为铰链支架可用于多种不同病情的外科治疗（如骨折脱位、掌板成形术、挛缩松解术等），所以术后的康复指导范围很广。其中包括术后即刻制动的持续时间、铰链的最佳固定位置、关节活动范围的增加速度、主动活动范围练习的开始时间及特殊的预防措施。所以医师在制订康复计划时要充分考虑患者的原发损伤和手术过程等资料。
（2）康复方法：主要有进行近侧指间关节被动活动范围练习、夹板调整和未受累关节的主被动活动范围练习，以及开始进行瘢痕护理及不锁定铰链下的近侧指间关节主动活动范围练习等。
三、术后早期住院康复
1.术后0～4天 控制术后疼痛，减轻术后水肿，可用Coban绷带包裹患指，但要注意避开钢针。对患者进行全面的健康教育，对患者使用以手部为基底的保护性夹板，将受累手指固定在内在阳性位。这个位置可以防止掌指关节被置于过伸位，同时可以保护铰链支架。夹板一般在户外及夜间佩戴。如果有必要的话，也可装配一个简单的远侧指间关节静态伸直位夹板（锤状夹板，图43-1）。用它来防止将远侧指间关节长时间固定在屈曲位，并在进行近侧指间关节阻挡练习时，将指浅屈肌功能分离出来。
图43-1 PIP关节锤状夹板
2.术后4～7天 促进伤口愈合，进行针道的护理，通常每天应进行1次，用蘸有50%的过氧化氢和50%的无菌水或生理盐水溶液的棉签擦洗。切口的包扎与其他外科伤口相同。利用铰链支架开始进行近侧指间关节的被动活动范围练习，以及未受累手部关节的主、被动活动范围练习，尤其要注意受累手指的远侧指间关节和掌指关节。屈肌和伸肌装置离近侧指间关节都很近，因此容易发生粘连，要注意进行受累手指掌指关节的主动伸屈及远侧指间关节的阻挡练习。这些功能练习有助于滑动侧腱束，减少瘢痕形成及粘连。如果可能的话，可以进行掌指关节及远侧指间关节的轻度被动活动范围练习。2～5指掌指关节的主动外展、内收有助于滑动内在肌。(https://www.daowen.com)
3.术后1周至出院 继续促进伤口愈合，减轻术后水肿和疼痛。继续以上练习至患者能独立进行按照PIP关节的被动活动范围调整铰链设定。
铰链的使用规范：
（1）骨折脱位在术后2～3周，使用此铰链支架只能进行被动活动范围练习。每天进行4次练习，将铰链调至30°屈曲位然后再恢复到最大伸直位，通常为0°（不需要保护）或15。（需要保护以维持稳定性）。这项操作要重复10次。然后再将铰链支架调至30°，在此位置维持15～30min，以提供持续的最终范围伸展。在此期间，患者要轻柔地等长屈曲近侧指间关节，并坚持10s。这样的收缩要重复10次。再将铰链支架恢复到患者可耐受的最大伸直位。在这个位置上，患者轻柔地等长伸直近侧指间关节，并坚持10s。这样的收缩要重复10次。被动屈曲角度从初始的30°开始，每周增大5°～10°。在不进行锻炼时，铰链支架应维持在该最大伸直位置。
（2）掌板成形术按照前面针对骨折脱位所述的方法进行被动活动范围练习，但是为了保护掌板成形术，4周内禁止完全伸直（详见“掌板成形术”一节）。
（3）屈曲挛缩松解术：①关节囊松解术：按照前面针对骨折脱位所述的方法进行被动活动范围练习。但是由于不涉及急性骨折及骨和软组织的手术修复，所以屈曲活动范围的每周增大角度可大一些（每周增加10°）。如果手术前近侧指间关节挛缩时间较长，那么神经血管束有可能不适应练习间期长时间处于完全伸直位。因此，应指导患者监测该手指有无局部缺血及感觉变化。②肌腱松解术：与关节囊松解术的练习方法相同。主、被动活动范围练习可能需要做适当调整，以保护伸屈肌腱。③慢性纽状畸形重建术：练习方法同上。但重要的是在练习间期要使铰链支架保持在0°伸直位。如果屈曲角度的每周增长量达不到的话，建议更经常地进行最终范围的持续屈曲伸展。患者将铰链锁定在最终范围屈曲位，并在该屈曲位保持30min。
四、术后居家康复
1.术后2～6周 此期应继续近端指间关节的动力性外固定，术后康复方法主要有进行近侧指间关节被动活动范围练习、夹板调整和未受累关节的主、被动活动范围练习，以及开始进行不锁定铰链下的近侧指间关节主动活动范围练习、瘢痕护理等。要等切口完全愈合后即可开始进行瘢痕护理，对切口线进行重复性按摩（小范围环形按摩），并开始用合适形状的硅酮胶贴片贴敷。
此期的铰链使用规范：
1）骨折脱位术后第2～3周开始行近侧指间关节的主动活动范围练习。通过拉出圆柱形杆松开涡轮装置。当涡轮装置完全松开时可听到“咔嗒”声。主动活动范围练习，每天需进行4次，每次重复10遍。①将掌指关节固定在屈曲位，患者主动伸屈近侧指间关节。掌指关节位于屈曲位时可通过指总伸肌腱拉紧背侧装置，从而有助于近侧指间关节伸直。②在掌指关节保持完全伸直（而非过伸）时，伸屈近侧指间关节。掌指关节处在这个位置可通过内在肌在背伸装置侧腱束上的附着点加强内在肌对近侧指间关节伸直的作用。③患者屈曲2～5手指至握拳位，特别要注意正常手指屈曲的串联效应，即当远侧指间关节应开始进行手指屈曲且2～5手指屈曲至勾拳位时，掌指关节应保持伸直。然后让掌指关节屈曲，各手指处于握拳位。手指从全握拳位回到勾拳位，再完全伸直手指。
2）掌板成形术开始进行前文所述的主动活动范围锻炼计划。伸直阻挡持续至术后第4周。
3）屈曲挛缩松解术关节囊松解、肌腱松解及慢性纽孔状畸形重建术：开始进行前文所述的主动活动范围锻炼。
2.术后6～14周 此阶段重点是恢复患手及手指的功能性应用。此时的关节及骨折部位已稳定，完全能承受更进一步的治疗。此阶段通常在第6周开始，也有提早到第3周即开始，主要取决于去除铰链的时间。此期可开始进行抗阻练习，通过胶泥挤握动作可提高抓持力。患者此期应最大限度地使用患手进行日常生活活动。继续按照上述方法进行瘢痕护理和近端指间关节的主被动活动范围的练习。如果此期复诊时医师要求夹板固定的话，需要定制静态渐进性近侧指间关节屈曲夹板，而且在白天要间断佩戴15～45min。为了提高或维持近侧指间关节的伸直角度，需要在夜间佩戴静态手指伸直位的夹板。动力近侧指间关节伸直位夹板主要用于近侧指间关节30°～50°的屈曲挛缩。将掌指关节固定在屈曲位，动力外侧支架装在近节指骨背侧，以便最大限度地被动牵拉近侧指间关节上的背侧装置。在主动活动范围练习过程中佩戴掌指关节阻挡夹板（掌指关节位于全伸位），有助于提高患者的主动握勾拳能力，并能增加蚓状肌和骨间肌的紧张度。近侧指间关节阻挡夹板主要用于分离和改善远侧指间关节的主动屈曲功能，从而改善指深屈肌腱移动和背伸装置的远端滑动。
五、祖国医学的应用
1.内服药早期宜活血祛瘀、消肿止痛，可内服桃红四物汤，外敷跌打万花油；中期宜和营生新、接骨续损，可内服续骨活血汤；后期宜滋补肝肾，强壮筋骨，可内服健步虎潜丸。
2.外用药 伤口完全愈合后，在夹板更换的间期，可外用海桐皮汤熏洗。
六、康复过程中的注意事项
1.术后0～2周 此期要密切监测针道的感染和松动情况，发现问题及时处理。
2.术后2～6周本阶段要继续监测针道的感染和松动情况，防止发生持续性的水肿。积极练习防止发生关节活动范围进展不佳，禁止肌力强化训练。防止其他并发症的发生。
3.术后6～14周防止发生近侧指间关节持续性伸直受限。利用胶泥进行抗阻力伸直练习，并要用伸直位夹板固定。尤其是防止在慢性纽孔状畸形重建术后近侧指间关节屈曲挛缩的发生。