截瘫康复
一、疾病及相应手术治疗概述
1.手术目的 对急性脊髓损伤造成截瘫的患者进行手术治疗，可解除脊髓及神经根的压迫，清除毒性代谢产物，清除突出到椎管的异物、骨片及椎间盘组织，用相应的内固定稳定脊柱，达到恢复神经功能、防止晚发脊髓损害的目的，并能使患者早日活动，防止长期卧床的并发症。
2.常见病因 手术主要用于外伤性截瘫。外伤性截瘫主要由于脊髓受到压迫所致，故手术的常见原因为外伤性压迫。
3.适应证与禁忌证
（1）适应证：①脊髓损伤症状逐渐加重者。②X线片显示椎板有凹陷骨折、椎管内有骨折片或异物者。③小关节交锁，经闭合复位失败者。④颈椎严重屈曲型压缩骨折伴有相应的椎间隙狭窄，临床怀疑有椎间盘损伤、脊髓造影证实在椎间盘节段平面有梗阻者。⑤第2腰椎以下严重骨折脱位，马尾神经呈完全性压迫者。⑥开放性脊髓损伤。
（2）禁忌证：①患者一般情况好，有创伤性休克，同时合并有胸、腹脏器和颅脑损伤或大面积烧伤，在休克得到纠正和其他损伤获得适当处理之前，不宜手术。②考虑到脊髓已断裂而骨折已闭合复位，且脑脊液动力学检查无梗阻者。③颈椎过伸型损伤，表现为中央性脊髓损害，脑脊液通畅者。④神经症状逐渐好转，经X线片、脊髓造影、脑脊液动力学检查均未显示脊髓有受压现象者。⑤除马尾神经以外，脊髓受伤在2～3年以上者，因手术效果不好，不宜行手术治疗。
4.手术准备 截瘫手术术前需对脊柱稳定性做出评估，根据评估结果确定手术方式。
5.手术过程
（1）椎管减压术：适用于脊髓损伤并发神经压迫症状，特别是进行性神经功能障碍者。常采取前入路，接着做融合手术，用或不用金属固定。也可经后入路手术。骨折错位和一些爆裂骨折在经后入路器械固定，使脊椎复位即可达椎管减压目的。不论是手法复位还是手术复位，均需颈胸、X线或MRI等检查判断是否完全复位，并已解除脊髓压迫。
（2）骨折手术固定：适用于脊柱不稳、伴有或无相应神经功能损伤者，进行性神经功能损伤合并有神经压迫者。上胸椎因有肋骨的固定作用而稳定性较好，一般无需手术治疗。最常用的是脊柱后方固定及植骨。
二、系统康复原则
1.康复目标
（1）住院期间的康复目标：截瘫患者因损伤的节段、损伤程度的不同，其具体的康复目标是不同的。住院期间的康复目标主要为防止并发症，对残存肌力或受损平面上的肢体进行肌力和耐力训练，为出院后的康复创造更加有利的条件。
（2）出院后的康复目标：进行站立和步行训练，轮椅操作训练，能抬前轮，上下台阶，应用动作训练。增加患者的独立能力，使患者回归社会，进行创造性生活。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：受伤当日，从入院、术后立即开始，所有仍可用的肌肉肌力都必须增强。
（2）康复方法：包括传统疗法、运动疗法、作业治疗、物理治疗、心理治疗、祖国医学治疗、支具矫形器的装配等。
三、术后早期住院康复
截瘫术后早期是指术后8周之内，此期康复主要在床上进行，包括以下几方面。
1.正确卧位
（1）仰卧位：患者仰卧位时髋关节伸展，在两腿之间可放1～2个枕头，可保持髋关节轻度外展。膝伸展，但不能过伸。踝关节背伸，脚趾伸展。四肢瘫患者上肢肢位，肩应内收、中立位或前伸，勿后缩。肘关节伸展，腕背伸约45。。手指轻度屈曲，拇指对掌，预防形成丧失功能的“猿手”。患者双上肢放在身体两侧的枕头上，肩下垫的枕头要足够高，确保两肩不后缩，亦可将两枕头垫在前臂或手下，使手的位置高于肩部，这样可以预防静止的肢体发生重力性肿胀。
（2）侧卧位：髋及膝关节屈曲位，两腿之间垫上双枕，使上面的腿轻轻压在下面的枕头上。踝背伸，脚趾伸展。下面的肩呈屈曲位，上肢放于垫在头下和胸背部的两个枕头之间，以减少肩部受压。肘伸展，前臂旋后。上面的上肢也是旋后位，胸壁和上肢之间垫一枕头。
2.胸廓治疗
（1）呼吸训练：
1）吸气动作：如通气良好，所有患者都要进行深呼吸锻炼。第1胸椎以上损伤时，膈肌是唯一有神经支配的呼吸肌，为鼓励患者充分利用膈肌吸气，治疗师可用手掌轻压其紧靠胸骨下面的部位，以帮助患者全神贯注于膈肌吸气动作。
2）呼气训练：在患者进行有效呼气期间，治疗师应用两手在患者胸壁上施加压力，并将两手尽量分开，每次呼吸之后，治疗师应变换手的位置，以尽可能多地覆盖患者胸壁。
（2）上肢上举呼吸训练：治疗师把一只手和前臂放在肋弓上方，用力下压固定胸廓，注意不要压肋弓缘。让患者把双手举过头顶，同时进行深吸气；双上肢向下移动时呼气。不能进行上肢主动运动的患者，可进行被动上举上肢的呼吸训练。训练中，要防止下端肋向上移动。
（3）辅助咳嗽：腹肌部分或完全麻痹者，不能做咳嗽动作，治疗师要用双手在其膈肌下面施加压力，以代替其腹肌的功能，协助完成咳嗽动作。
（4）体位引流：在没有禁忌证的情况下，任何患者都可以做体位引流，促进肺内分泌物排出。若有感染，要针对感染部位的位置确定引流姿势。在正确的引流姿势下，以空掌心手法振动，叩击患者胸背部，振动叩击应在患者最大限度吸气时间内连续进行，以帮助把黏在支气管壁上的痰液排出。在没有禁忌证的情况下，每次体位引流可持续20min。如痰多有必要1次/h，24h不间断。高位损伤者每次翻身前后都必须做体位引流。随着病情好转，引流次数随之减少。
3.膀胱功能训练 在急救阶段，因需要输液，难以控制入量，应使用留置导尿管。在停止静脉补液之后，开始间歇导尿和自主排尿训练。
4.被动运动 瘫痪肢体的被动运动，可以促进血液循环，保持关节的最大活动范围，从而防止关节挛缩的发生。在患者受伤入院的第1天就要开始进行这种训练。在患者处于脊髓休克期内，每天要进行2次被动运动，以后每天可做1次，一直持续到患者能够进行主动运动，并且能够靠自己的力量保证充分的关节活动范围为止。进行被动运动，每个肢体大约活动5min，以促进血液循环，除了脊柱和对脊柱有影响的肩关节屈曲外展限制在90°、直腿抬高不得超过45。外，每个关节都要进行数次的全范围的活动。被动活动要限制在无痛范围内，被动活动的顺序从近端到远端，活动全身诸关节。
5.主动运动与辅助主动运动训练伤后第1天就要对有神经支配的肌肉进行轻柔的辅助主动运动，并逐渐过渡到主动运动，并尽早进行独立的功能性上肢运动。如肱三头肌无功能时的伸肘动作，通过肩外旋、前伸、放松肱二头肌，靠重力使肘关节伸展。手指不能活动时的抓握动作：首先借助重力使腕关节屈曲，此时五个手指呈伸展位，把双手或单手示指和拇指放在要抓的物体上，靠桡侧腕伸肌的收缩使腕关节伸展，这样屈指肌腱受到被动牵张，就可以抓起一个较轻的物体。胸段损伤者要对上肢进行抗阻运动，以增强肌力和耐力。
四、术后居家康复
（一）离床期的康复
术后8周到6个月处于离床期康复阶段，康复主要包括以下几个方面：
1.血管调节性训练颈髓或上段胸髓损伤患者，经常出现直立性低血压，这主要是由于内脏血管运动功能丧失所致。丧失的血管运动调节是不能恢复的，但可以通过训练建立其他血管反射。方法包括循序渐进的坐位训练，或起立床的站立训练，从倾斜30°开始，每天2次，每次15min。当患者无不良反应时，逐渐增大角度和延长时间，直到能直立90°而无不适感为止。坐位训练时同时进行支撑动作练习，可支撑在床上或木块上，帮助建立血管反射，同时可增加肌力，减轻臀部的压力。
2.减压动作训练为了预防压疮，患者要养成减压动作。床上的减压是靠体位变化完成的。轮椅上的减压应该从乘坐轮椅的第1天就掌握，方法是：胸髓损伤的患者利用双上肢按住扶手支撑躯干使臀部抬起。第6颈椎水平的患者可以利用一侧上肢支撑减压，然后交换做另一侧的减压动作。第5颈椎水平的患者可利用轮椅的把手，将一侧上肢放在靠背后面，肘关节伸展与把手锁住，然后躯干侧屈、旋转、前屈。双侧上肢轮流进行，达到减压目的。每隔2～4h就要进行1次。
3.关节活动度训练 脊髓损伤的患者不仅需要防止关节挛缩，而且必须充分发挥代偿动作的效果，以获得日常生活动作。髋关节外展要限制在45。以内，以免损伤内收肌群。对膝关节的内侧要加以保护，以免损伤内侧副韧带。禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸指肌腱。髋关节屈曲及绳肌牵张运动需要特别强调，因为只有髋关节直腿屈曲达到或超过90°时才有可能独立坐在床上，这是各种转移训练和床上活动的基础，因此要求脊髓损伤患者直腿长坐位的支撑动作要求直腿抬高的度数超过110°。另外，为了防止肩关节半脱位，可以使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形器防止足下垂和跟腱挛缩。上肢关节活动的顺序应由远端的指间关节向近端指间关节、腕关节、肘关节、肩关节方向进行；下肢可使用弹性绷带，同时可使用腹带，以减少静脉血液瘀滞。从平卧位到直立位需1周的适应时间。适应时间长短与损伤平面相关。
4.肌力增强训练增强肌力是指增强残存的肌力，主要指背阔肌、上肢肌、腹肌肌力的增强。一般常用抗阻力训练，根据不同的情况和条件可选用徒手或哑铃、弹簧、拉力计，以及重物滑轮系统等简单器械进行抵抗运动。训练可在床上、垫上及轮椅上进行。
（1）背阔肌的训练：背阔肌在撑起动作中起到固定肩胛骨的作用，第7颈椎到第12胸椎脊髓损伤患者均应进行训练。可让患者利用重物滑轮系统进行增强背阔肌肌力的训练。患者坐在轮椅上，把手的高度与肩同高，肘伸直，向下拉动把手。训练中应注意，肘关节不得出现屈曲，否则其效果是增强肱二头肌肌力，而不是增强背阔肌肌力。
（2）上肢肌的训练：治疗师将手置于患者前臂远端，向肘关节伸展方向施加力量，嘱患者屈肘进行抵抗增强肱二头肌肌力。可用拉力器或哑铃进行上肢肌力训练，如手指抓握能力差，可将沙袋绑在腕或前臂的远端进行肱二头肌、肱三头肌及前臂肌的训练。(https://www.daowen.com)
5.功能性动作训练
（1）翻身训练：
1）颈段损伤患者的翻身训练（右侧翻身训练）：第6颈椎损伤患者从仰卧位到俯卧位的翻身动作：利用上肢的甩动引起的惯性，将头颈、肩胛带的旋转力通过躯干、骨盆传到下肢完成翻身动作。第7颈椎损伤患者向右侧的翻身动作：第7颈椎以下完全性损伤，利用腕关节的残存肌力翻身。
2）胸、腰段损伤患者的翻身训练：方法同第6颈椎损伤患者翻身训练，也可直接利用肘部和手的支撑向一侧翻身。
（2）坐起训练：
1）第6颈椎以下完全损伤的患者坐起的方法：患者先向左侧翻身；利用左肘支撑，然后变成双肘支撑；再将身体转向左肘支撑，顺势右肘伸展变为手支撑；身体向右上肢转移，左上肢肘伸展为手支撑，完成坐起动作。
2）第10胸椎以下损伤患者坐起的方法：患者利用向两侧翻身，完成双肘支撑，再将身体中心左右交替变换，同时变成手支撑，完成坐起动作。
（3）坐位训练：
1）长坐位平衡训练：患者保持长坐位（髋关节屈曲90°，膝关节完全伸展的坐位），一手支撑，另一手抬起保持平衡，然后双手抬起保持平衡。治疗师在后方保护。稳定性增加后，患者在垫上保持长坐位，治疗师与患者做接、投球练习，提高患者长坐位下的动态平衡。
2）长坐位支撑训练：患者双肘关节伸展，双手支撑床面（肱三头肌麻痹的患者双上肢呈外旋位可增加肘关节的稳定性）。双肩下降，臀部抬起，治疗师在后面支持。
3）长坐位移动训练：①前方支撑移动：身体充分前倾，使头部位于膝关节上方。双手靠近身体，支撑在髋关节稍前一点的位置，肘关节伸直，前臂旋后，提起臀部，同时头、躯干向前屈曲，使臀部向前移动。②侧方支撑移动：右手紧靠髋部，左手放在与右手相同水平，离臀部约30cm的地方，肘伸展，前臂旋后或中立位；躯干前屈，提起臀部，同时头和肩向左侧移动。
（4）床边椅坐位平衡训练：脊髓完全性损害者，受损平面以下的姿势觉和运动觉也将丧失，以致出现平衡功能障碍。坐位平衡训练是让患者坐在一镜子前面，通过视觉反馈来建立新的姿势感觉。
1）自我支撑的坐位训练：患者坐在镜子前面，用双手在身体两侧支撑着训练移动，尽可能保持身体直立位。以后双手可放在自己的膝上。损伤部位较高者或上肢相对躯干较短者，可在身体两侧各放一个垫枕，以供两手支撑用。在进行活动性的训练之前，要告诉患者进行的次数和可能出现的问题，以使患者保持正确的坐位姿势。
2）单侧上肢抬起训练：患者对着镜子，一只手支撑在膝上，同时抬起另一只手，首先向侧面抬起，然后向前，最后向上抬起。头和躯干可轻度偏向支撑的一侧，以代偿活动着的手的重量。而对第6颈椎或第6颈椎以上损伤的患者，单侧上肢训练是无益的，因为没有肱三头肌的功能，另一手臂起不到支撑的作用。
3）双侧上肢抬起训练：患者在坐位行双上肢的活动时，需要头和躯干进行更大幅度的代偿活动。患者首先要能保持上肢的屈曲位，逐渐过渡到能向侧方、前方和上方抬起双侧上肢。患者双侧上肢向侧方伸展可能没有什么困难，因为它几乎没有重心的移动。双侧上肢向前方伸展时，患者必须把头和身体向后倾，以防止重心移动到髋关节的前面。双侧上肢向上伸展动作，对高位损伤的患者来说是非常困难的，因为重心抬高，但患者没有腹肌的功能来维持平衡。
4）不用镜子的双上肢抬起训练：在患者掌握了基本的训练动作之后，就要开始不用镜子并闭上双眼进行双侧上肢抬起训练。
5）其他训练方法：其他一些训练方法，也有助于患者平衡功能的进一步改善，如不对称的活动、变速运动、躯干抵抗训练、稳定性训练及扔球等。
坐位平衡训练很容易使患者疲劳，开始训练每天进行5～10min即可，以后可延长至30min。每次训练中间，要有几次休息。下胸段脊髓损伤，要进行1～2周的训练，上段胸髓损伤者要进行6周以上的训练，而颈髓损伤者则需要3～8周或更长的时间。
6.转移动作训练 脊髓损伤患者的转移动作大致分为三种形式：两脚离地的躯干水平移动、两脚不离地的躯干水平移动、两脚不离地的躯干垂直移动。前者的动作平稳，后者的动作需要很强的肌力。训练动作有从轮椅到训练台、轮椅到床、轮椅到厕所、轮椅到汽车等。训练方法分为由治疗师帮助转移和独立转移。治疗师帮助转移用于患者从轮椅与训练台、床、地板及两轮椅间的转移。可由两位治疗师帮助进行双足离地躯干水平移动，或由一位治疗师帮助进行双足不离地的躯干垂直转移动作。进行此项转移时，治疗师双脚或双膝抵住患者的双脚和双膝的外面，髋关节屈曲、背挺直，双手抱住患者臀下或提起患者的腰带。站立时锁住患者的双脚和双膝。转身时背挺直，用躯干支持患者的体重。坐下则髋关节屈曲、双手由臀部滑向肩胛，让患者屈髋，臀部坐到位置上。患者的独立转移动作，包括臀部在轮椅上向前挪动、将下肢抬到训练床上、躯干的移动三部分。躯干的移动技巧同垫上侧方移动。双上肢完好的低位截瘫，转移亦较容易完成。
（二）后期的康复
术后6个月以上的康复为后期的康复，主要内容包括以下几部分：
1.轮椅训练除少数低位截瘫者外，轮椅将是大多数患者的代步工具，且多数人需终身坐轮椅，因此对截瘫患者进行轮椅训练是十分必要的。轮椅训练，首先是轮椅上的平衡训练；其次训练基本操作，如手闸的操作、卸下扶手、从地板上捡起物品、用手向下触摸脚踏板，以及在轮椅上使臀部前移的支撑动作等。简单的轮椅驱动包括在平地上的驱动和上下肢的训练。复杂的包括后轮平衡、轮椅侧方跳跃等。
2.站立训练站立和步行是截瘫患者最大的愿望。对于截瘫患者的站立训练在早期就应进行，其目的主要是训练血管的神经调节功能。此阶段的站立可在平行杠内进行。由于损伤平面以下丧失了姿势感觉和平衡反应能力，故必须重建站立位的姿势感觉，可用训练镜增加视觉代偿。四肢瘫者可由治疗师帮助进行，首先在轮椅上支撑移动，到足跟触地为止，双臂抱住治疗师的颈部，必要时身体前倾，下颌钩住治疗师的肩部以保持稳定。治疗师面对患者，双腿分开跨过患者双下肢，并双手置于患者臀下协助患者站立并保持平衡。截瘫者可在平行杠内训练站立，双手抓住平行杠，并向下支撑，身体向上伸展，双脚承重后伸髋。站立训练时间，开始短，可为5～10min，后逐渐延长，以患者无不适感为原则。在训练站立时亦应加强站立平衡训练，先以一只手抬高离开平行杠保持平衡，后练习手臂在各方运动的站立平衡，为步行训练打下基础。
3.步行训练在条件允许时，要鼓励所有患者站立、步行。站立步行可以防止下肢关节挛缩，减少骨质疏松，促进血液循环。不是所有节段损伤患者均能步行，第2颈椎至第4颈椎损伤是不能步行的，第5颈椎至第7颈椎损伤只能在平行杠内站，而第8颈椎至第5胸椎损伤可在平行杠内步行，第6胸椎至第9胸椎损伤可用拐杖步行，第10胸椎及以下损伤具有功能性步行能力。功能性步行训练的目的，在于使患者学会使用轮椅和拐杖的方法，以便在不同的场合应用。靠拐杖步行能扩大患者独立活动的范围，大大地改善其日常生活活动能力。进行功能性步行训练，多数患者需用支具，如用长下肢支具固定膝关节，并使双足保持在背伸位，此种支具可使下肢承受体重，是大多数患者唯一不可缺少的器械。
步行训练最初在平行杠内进行，训练分为：①摆至步法，是简单、安全的一种步法，第10胸椎以上损伤患者，应先掌握这一步法，身体前倾，使头和肩位于手的上方，然后提起双腿，并向前摆动到与头和肩平齐的位置。②四点步法，步行速度慢，动作复杂，只有一定步行能力的人才能掌握，训练可在平行杠内进行，也可用拐杖进行。前者先右手沿平行杠前伸15cm后重心移至右腿；后者则为左拐向前移-右足跨向前-右拐移向前-左足跨向前，完成一个步行周期。③摆过步法，此法行走快、实用，要求平衡好，与摆至步训练相同，只是双足要摆过双手处，其距离等于摆动前足与手的距离，平行杠内的步行进一步改善了患者的平衡和控制能力。然后要进行难度更大的拐杖步行，步行方法同平行杠内的步行。拐杖步行可逐渐增加训练难度，如上下楼梯、卧倒起立等动作。
4.生活自理能力训练 除了损伤部位极高者之外，所有患者都应学习穿衣动作，而且四肢瘫患者还必须学习进食饮水、梳头、刷牙、洗脸和剃须等日常生活自理动作。部分患者需配备一些支具。如第4颈椎损伤者需借助一带口柄的口棒学习翻书、打字、作画等，或采用环境控制系统。第5颈椎损伤者可用背伸支具固定其腕关节，支具上可固定一些简单的用具，进行进食、打字、翻书等练习。第6颈椎损伤者可用固定带把持叉或勺，使用带挡边的盘子，有助于完成进食动作。多数患者最终能够完成床上和轮椅上的更衣动作，但早期训练，须具备一定的坐位平衡能力，并注意用宽松的服装，使用拉链或尼龙扣和橡皮筋裤带。
五、祖国医学的应用
1.术后早期外伤性截瘫的早期，多为瘀血阻滞、经络不通，宜活血祛瘀、疏通督脉，兼以壮筋续骨，方用补阳还五汤加减。
2.离床期术后8周以后，因督伤络阻，多属脾肾阳虚，宜补肾壮阳、温经通络，方用右归丸加补骨脂、穿山甲等。
3.后期血虚风动，呈痉挛性瘫痪，宜养血柔肝、镇痉熄风，方用四物汤加蜈蚣、全蝎、 虫、钩藤、伸筋草等。气血两虚者，应予以补益之品，方用八珍汤、补中益气汤或归脾汤加减。
六、康复过程中的注意事项
1.被动运动中的注意事项
（1）髋关节屈曲时要同时外展，外展不得超过45。；膝关节伸展要缓慢，不得出现过伸展。
（2）髋关节内旋、外旋要在髋关节屈曲90°、膝关节屈曲90°状态下进行。
（3）当患者下段胸椎或腰椎有骨折时，屈膝、屈髋时要格外小心，勿使腰椎活动。
（4）患者仰卧时被动屈曲膝关节，需同时外旋髋关节。
（5）在对脊髓损伤患者进行腕关节和手指被动运动时，禁止同时屈曲腕关节和手指，以免造成伸肌肌腱的损伤而导致其活动能力和功能丧失。
（6）不得出现异常的运动模式。
（7）动作要轻柔、缓慢而有节奏。
2.血管调节性训练中的注意事项 有些患者，训练过程中可出现头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等症状，要立即抬高下肢，或使轮椅向后倾斜，以防止晕厥的发生。