下肢截肢后最主要的障碍是行走能力缺失，需要安装下肢假肢及辅助设施完成行走功能。下肢截肢障碍需要考虑截肢水平、年龄、假肢等有关因素。①截肢水平：国内外大量文献已证实，截肢以后康复的效果与截肢水平有直接关系。下肢截肢穿戴假肢行走所消耗的能量比正常人大得多，随着下肢截肢水平的升高消耗的能量就越大。②年龄问题：截肢后减轻能量障碍的有效方法是学习建立新的运动模式，对于高年龄的截肢者对学习和使用假肢会有很大的困难。③假肢：大腿近端截肢者由于全部下肢缺失，如其功能完全丧失，使用假肢相对较困难，膝下或足部截肢者存在的功能较多，使用假肢容易，出现问题较少。

（一）髋关节离断和大腿近端截肢后的功能障碍

髋关节离断和大腿近端截肢后均使用髋关节离断假肢，由于全部下肢的缺失，其功能也完全丧失。髋关节离断假肢的接受腔与半侧骨盆相接触，它的悬吊主要是靠两侧的髂骨翼，故接受腔的悬吊与稳定性较差。行走的安全性和步态也明显较差。它只适用于室内及户外的近距离活动，通常需要用手杖辅助行走。在年龄较大的患者，装配和使用髋关节离断假肢就困难了，大部分患者外出时需要乘坐轮椅。

（二）大腿截肢（膝上截肢）

大腿截肢的患者由于丧失了膝关节，故假肢的代偿功能比小腿假肢差，行走的安全性和步态也明显差，行走时耗能较多，对日常生活能力影响极大。双大腿截肢患者将造成更加严重的残障，代偿功能差，只适用于室内及户外的近距离活动，通常需要用手杖辅助行走，大部分需要轮椅代步。

（三）小腿截肢（膝下截肢）

小腿截肢后必须穿戴小腿假肢才能完成双下肢站立平衡及行走。双小腿截肢者，如果残肢条件良好，在穿戴小腿假肢后仍然可以走，不需要使用手杖等助行器，也可以快步行走，甚至跑和跳。

（四）踝部截肢

踝部截肢虽然保留了负重的残端，但是由于全足的丧失使肢体短缩、负重面积减少，使足的稳定作用减弱，足对地面的缓冲机制丧失。踝关节和足趾跖屈，使后推及蹬踏功能丧失。

（五）足部截肢

单独一个足趾截肢通常对站立及步行的干扰较小。全足截肢的患者一般在慢走时影响并不明显，但是当快速行走和跳跃需要足的弹力时就会表现出明显的障碍，并且对下蹲及脚尖站立也影响较大，这些患者不需要穿戴假肢，只穿比较合适的鞋子。

（一）假肢穿脱训练

1．髋关节离断假肢的穿、脱训练：掌握独立穿脱假肢，做到生活自理。截肢者靠墙站立，或靠近家具等物品，用一侧上肢扶持保持单腿立位，另一只手固定假肢。然后骨盆向患侧倾斜，压入接受腔，假肢略呈外旋位。当骨盆与接受腔充分接触后，迅速将假肢固定带系好，假肢呈轻度内旋位，最后系好肩部固定带。脱假肢方法相同，顺序相反。训练髋关节离断截肢者独立穿脱假肢必须在掌握单腿站立平衡的基础上进行。穿脱假肢时必须靠墙和倚靠稳定的物品，以保证安全（图5-2-1）。

图5-2-1 髋关节离断假肢的穿戴

2.大腿假肢的穿戴方法：截肢者取坐位，先将滑石粉涂在残肢上，假肢放置在健侧旁边，将接受腔阀门打开；然后将绸布缠在残肢断端上，并插入假肢接受腔内；再站起来，将假肢伸直，一手压住假肢防止关节弯曲，另一只手向外、向下拉出绸布，直到截肢者感觉到残肢完全接触接受腔底部，再将绸布从阀门孔全部拉出；最后关闭阀门，拧紧（图5-2-2a—c）。穿好后，截肢者双腿平行站立，调整身体，检查假肢是否穿着合适，如不合适，需要重新穿一次。脱假肢时，截肢者取坐位，将接受腔的阀门打开取下假肢。

图5-2-2 大腿假肢的穿戴方法

3.小腿假肢的穿戴方法：截肢者取坐位，穿上断端衬套，膝关节屈曲40°以上，穿上内衬套；将断端插入假肢接受腔，系好固定带（图5-2-3a—b）。

图5-2-3 a—b小腿假肢的穿戴方法

（二）假肢使用及日常生活动作训练

1.假肢使用训练

（1）站立平衡训练:佩戴假肢后，让截肢者立于平衡杠内，手扶双杠，反复练习重心转移，体会假肢承重的感觉和利用假肢支撑体重的控制方法。然后，练习双手离开平行杠的患肢负重、单腿平衡等（图5-2-4）。当截肢者能较好地掌握平衡的情况下，进行接抛球训练，康复人员可根据截肢者的能力，将球抛向上、下、左、右各个方向，使截肢者在改变体位时也能掌握身体的平衡。另外，还可以在平行杠内放一平衡板，让截肢者站在平衡板上，进行接抛球训练。

图5-2-4 站立重心转移训练

（2）步行训练：重心向假肢侧转移、控制能力等训练均应与穿脱假肢、步行训练同时进行。截肢者在进行独立步行时，往往产生不安和恐惧，这也是造成步态异常的主要原因之一。另外，由于拄拐步行，截肢者过分地依赖拐杖，使得独立步行的能力迟迟不能掌握。因此，如条件许可，应在康复人员的辅助下，利用康复人员双手代替拐杖进行步行训练，康复人员在保护截肢者安全的情况下，指导步行的节律与协调。这样，往往会使截肢者尽快达到独立步行的水平。

如步行时重心向假肢侧转移不充分时，可让截肢者患侧上肢提沙袋步行，不仅可使重心向假肢侧转移，还可以改善平衡状态。因截肢者的肌力、平衡能力不同，沙袋的重量一般在患者体重1/10以下范围调整（图5-2-5）。

如截肢者两侧下肢步幅不等时，可在地面上画脚印、横线等标记，或放置障碍物，要求截肢者按训练计划进行，使其假肢的摆动、控制形成习惯（图5-2-6）。

图5-2-5 沙袋步行训练

图5-2-6 步幅异常调整训练

2.日常生活动作训练

（1）小腿截肢：一般小腿截肢能够很容易适应室外各种坡路，上、下楼梯等复杂的步行环境。有的年轻人穿着小腿假肢还可以跑步、跳远、跳高，与正常人相比没有很大区别。

（2）单侧大腿假肢:

1）上、下台阶：上台阶时，健侧腿先迈上一层台阶，然后健侧再用力伸膝，升高身体，上提假肢到健足同一层台阶，为了让假足不碰到台阶边缘，允许假肢有轻度外展（图5-2-7）。下台阶时，假肢腿先下一层，站稳后躯干稍向前弯曲，重心前移再下健肢。下台阶，下落假肢时应注意假足一定要放在台阶的后方，脚尖不宜超过台阶的前缘，以防假肢失控摔倒（图5-2-8）。

图5-2-7 单侧大腿假肢上台阶(www.daowen.com)

图5-2-8 单侧大腿假肢下台阶

2）上、下坡道：上下坡道分正面和侧面两种方法，侧面比较安全。①正面上下坡道：上坡道时健腿迈出一步，步幅稍大一些，假肢向前跟上一步，身体稍向前倾。为了防止足尖触地，假肢膝关节屈曲角度应稍大。假肢的步幅要比健肢小，防止膝部突然折屈，残端应压向接受腔后壁。下坡道时，假肢侧先迈一步，为防止假肢膝部突然折屈，注意残端后伸。假肢迈步时步幅要小。迈出健肢时，下肢残端压向接受腔后方，健肢在前尚未接触地面时，不能将上身的重心从假肢移向前方（图5-2-9）。②侧面上下坡道：侧面上坡应侧向、向上先迈出健肢，假肢再向健肢靠近。下坡时应先侧向、下移假肢，再下健肢。初学步行截肢者与体弱、年老及短残肢者正面上下坡道时较易跌跤，宜采用侧向上下坡道（图5-2-10）。

图5-2-9 正面上下坡道

图5-2-10 侧面上下坡道

3）跨越障碍物：①横跨训练：健侧靠近障碍物侧方，假肢腿负重，健侧腿越过障碍物；健侧负重，假肢向前方抬高并跨越障碍物（图5-2-11）。②前跨训练：面对障碍物站立，假肢负重，健侧跨越障碍物；健侧负重，身体充分向前弯曲，假肢髋部后伸，然后向前摆动跨越障碍物（图5-2-12）。

图5-2-11 横跨训练

图5-2-12 前跨训练

4）摔倒后站起：截肢者摔倒后，取坐位坐在地面上，下肢假肢腿放在下面，双手触地改成侧坐位。然后，截肢者屈曲健肢，双手支撑上半身旋转躯干，用力支起双上肢和健侧肢体，假肢移向前方并站起（图5-2-13）。

图5-2-13 摔倒后站起

5）拾物：在日常生活中，经常有物品掉到地面上，单侧大腿截肢者拾物时，健侧下肢先向前屈曲迈出一步，然后在假肢膝关节伸直状态下健侧膝关节屈曲腰部拾起地下物品（图5-2-14）。

图5-2-14 拾物训练

6）乘车：截肢者一只手扶车门，另一只手扶椅子，然后假肢侧先踏入车中，坐好（图5-2-15）。

图5-2-15 乘车训练

（3）双侧大腿假肢者

1）上下台阶:①上台阶：双侧大腿截肢者，上台阶时一般一侧使肘拐，另一侧扶扶手。站在台阶前，一侧肘拐上台阶，另一侧手扶扶手，身体重心移向扶扶手侧，对侧假腿迈上台阶，同时双手支撑将身体引上，另一侧假腿迈上台阶（图5-2-16）。②下台阶：双侧大腿截肢者，下台阶时一般使用侧向方法。截肢者面对梯扶手，双手扶扶手站立，重心移向台阶上方，在台阶下方一侧下肢外展迈下台阶，身体随之移动向下方，躯干屈曲，双上肢扶扶手伸展下移，另一侧假肢腿从身体前迈下台阶（图5-2-17）。

图5-2-16 双侧大腿假肢者上台阶

图5-2-17 双侧大腿假肢者下台阶

2）摔倒后站起：截肢者俯卧位，双上肢和假肢用力把身体支撑起来，双上肢慢慢向假肢足的方向移动。然后，双上肢移动与双假肢接近到能平站起的位置的地面上，一只手扶地面，另一只手斜拄拐杖，最后双手拄拐杖站起（图5-2-18）。

图5-2-18 摔倒后站起

（三）注意事项

影响下肢截肢者在ADL方面的主要问题是接受腔与断端接触不良引起的障碍和步行能力低下。截肢者在穿戴假肢时的方法不正确或穿戴假肢时步骤简化都容易造成肢体断端与接受腔接触不良。如果在接触不良的情况下，长期进行步行训练，会引起断端变形，严重者会引发多种并发症，造成其日常生活能力低下。

截肢者在早期进行ADL训练时应反复、正确练习假肢的穿脱。在进行步行训练时要认真检查接受腔与断端的情况，确认接受腔与断端接触是否相吻合。

（王丽华　汪家琮）　　

思考题

1.如何对假肢患者进行基本动作的控制训练？

2.单侧上臂截肢患者如何独立完成进食动作？