MRI检查
一、肾MRI检查
(一)检查前准备
1.检查前20min患者需口服5%甘露醇溶液800～1 000ml以充盈胃及小肠,增加胃肠道与实质性器官之间的对比度.
2.检查前让患者排空膀胱残余尿,除去身上的所有金属物品,必须向患者解释,检查时间较长,请患者保持平静呼吸.
(二)常用的脉冲序列
1.自旋回波序列(spinecho,SE)
(1)检查程序:即选用自旋回波程序,可先进行冠状面T1加权检查,后在冠状面图像上确定横面轴向扫描范围与位置.如T1加权时TR/TE为500/30ms,T2加权时,TR/TE为2 000/60ms.
(2)扫描层厚可选择10mm或薄层5mm,不设间隔.
(3)扫描矩阵和像素,一般可取256X256或256X128及1.7～2mm像素.
2.反转回复序列(IR)
(1)短时间反转回复序列(STIR),临床用于抑制脂肪信号.
(2)液体衰减反转回复序列(FLAIR),临床用于抑制脑脊液.
3.梯度回波序列(GRE)
(三)磁共振血管造影(MRA)
MRA是一种诊断血管病变无需动脉插管或含碘对比剂的非创伤性的影像学检查方法.该技术依赖自旋的流入效应或自旋的相位特性成像,当自旋在梯度场内运动时,流入效应和相位特性发生变化.它与常规X线血管造影相比,最大优点是:①无创伤性;②不需用碘制剂造影剂;③不受因血流方向不同而造成插管方向不同的困难;④能很好地显示闭塞血管病变远、近端及侧支循环情况.近年来,采用对比剂增强MRA(CE-MRA)使得MR血管造影更加完善,它是应用静脉团注Gd-DTPA(轧的螯合物)的动脉期成像.顺磁性钆对比剂的最重要的优点是安全.即使在MRA检查中使用较大剂量时,临床亦未发现钆的肾毒性及其他损害.CE-MRA正逐渐取代常规X线血管造影,成为胸、腹主动脉病变的主要检查方法,对肾动、静脉病变诊断正确率达60%以上.
(四)磁共振水成像
该技术代表最先进的技术手段以及具有无创性的特点.国内外已广泛应用于临床.这一新技术无放射性损伤,是非侵袭性的,不需要插管和注射造影剂,安全可靠,患者无任何痛苦,MR泌尿造影(MRU)补充了泌尿系检查方法的不足,它不存在碘不良反应的问题,应用MRU可同时观察肾盂、肾盏和肾实质以及输尿管和膀胱,而所得的图像与IVU相似,因此,MRU特别适用于对造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童及妊娠患者,可避免碘不良反应和X线曝光,尤其在急、慢性肾功能不全患者的检查中有特别重要的临床价值.
1.MRU成像原理 MR水成像的原理是根据人体内液体具有长T2弛豫值的特性,综合运用磁共振扫描序列和参数,主要是选择采用快速采集弛豫增强系列(RARE)获得重T2加权像(T2WI),即长TR加特长TE,利用重T2WI的效果使含水器官显影.即:TR>3 000ms,TE>150ms.此技术对流速慢或停滞的液体(如脑脊液、胆汁、尿液、静脉血等)非常灵敏,呈高信号.而使实质性器官和流动液体(动脉血)呈低信号,从而达到水成像的效果.
2.技术和方法 MRU的技术有GRE、FSE、RARE,近年来又推出单次激发快速自旋回波半傅立叶采集(half-Fourier,RARE)序列.
(1)扫描序列:重T2轴位或冠状位的T2WI成像.
(2)扫描参数:TR 4 000～5 000ms,TE 128～240ms.
(五)MR肾功能成像(https://www.daowen.com)
随着MR造影剂GD-DTPA的应用,利用MR肾动态增强和灌注成像可观察造影剂在肾的首过效应,进行MR肾功能成像.临床主要应用于测定因肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、药物性肾中毒及梗阻性肾积水所引起的肾功能损害;区别急、慢性梗阻和移植肾功能异常的原因.
二、正常肾的MRI表现
(一)SE序列
肾在MRI检查时,可以进行冠状面、矢状面和横面成像,但一般仅进行冠状面和横面成像检查.冠状面时,肾借助腹膜后腔的脂肪衬托,边界显示十分清楚.肾外形如豆状,上极向脊柱靠拢,两下极向外分开.肾门及肾盂均能清楚显示,与周围相邻器官也能清楚显示.T1加权时,肾为与肌肉相似的信号强度;肾皮质、髓质可清楚区分,一般肾皮质信号稍高于肾髓质;肾盂信号较肾实质更低,类似水的信号强度.T2加权图像上,肾的信号强度明显增高,此时肾皮质、髓质已不能区分.在MRI上,肾血管表现为无信号的冠状结构,但从信号上不能区分肾动脉、肾静脉,除非看到肾静脉与下腔静脉相通时才能肯定,通常肾静脉位于肾动脉前方.肾位于肾周间隙内,前、后均为肾周筋膜.肾前间隙前方为腹膜后壁,后方为肾周筋膜前面.肾前间隙内含胰腺、十二指肠第2部分及升结肠、降结肠.肾后间隙前方为肾周筋膜后方,前外侧为侧椎筋膜,内侧为腰大肌,后面为腹横筋膜.肾周、肾门脂肪在T1和T2加权图像上均为高信号.
(二)MRU表现
MRU可同时观察尿路和肾实质.由于集合系统内尿液的存在,利用重T2WI的效果使集合系统成像.肾位于肾周围间隙内有肾筋膜围绕,能显示很细的包膜影,肾实质呈中等信号,肾皮质与髓质相比所含水分少,髓质呈三角形,在肾小盏周围有时可见扇形略高信号的髓质小管,肾门部有肾窦脂肪,在MR水成像表现为低信号,集合系统内有尿液,显示为高信号,肾小盏由于肾乳头的突入,呈杯口状,边缘清楚锐利.肾大盏变异较大,肾大盏分为基底部、颈部和尖部,基底部与肾盏相连,肾盂呈三角形,其尖端逐渐向下移行为输尿管.肾盂形状可有壶腹形、分支型和中间型.根据肾盂的解剖位置分为肾内型、肾外型和肾内外结合型.在MRU上,输尿管常不能显示或呈断续的细线状或波浪状,粗细不等,宽度不超过4mm,输尿管行程常呈轻度弯曲,尤其在盆腔部位,其弯曲更为明显.膀胱呈圆形、卵圆形或半月形等各种形态,边缘光滑锐利.
三、MRI在急、慢性肾衰竭中的应用
(一)导致急性肾衰竭疾病的MRI表现
1.急性肾脓肿 在急性肾脓肿明显时,肾影增大,其皮质、髓质分界不清,整个肾在T1加权像上呈低信号.在脓肿形成时,病灶中央部分在T1加权像上呈低信号,在T2加权像上呈高信号,但脓肿仍呈低信号.病灶周边部分即脓肿壁T1加权像和T2加权像上均为低信号.如脓肿中出现气体则表现为T1加权像和T2加权像上均为极低信号的小圆形阴影.
2.急性肾静脉栓塞 正常肾静脉位于肾动脉的腹侧,左肾静脉比右肾静脉长,表现为流空的无信号.当肾静脉栓塞时,则流空消失呈现高信号,横面上可作出诊断.近来,使用增强MR肾静脉造影,能够更好地显示肾静脉阻塞.
3.移植肾功能不全 MRI表现为①超排斥反应:MRI能显示肾增大;当肾实质增厚水肿时,MRI呈长T1和长T2信号.②急性排斥反应:MRI片上,主要观察肾髓质对比度(CMD)和肾内血管改变.CMD是反映肾功能状态的敏感指标,功能正常的移植肾在T1加权像上与周围脂肪界线清楚、肾轮廓规整、无增大,切面呈椭圆形,肾盂、肾盏形态良好,CMD清晰可辨.T2加权像上可见到2～3级血管,但CMD消失.出现急性排斥反应时,表现为CMD消失及肾内仅见0～1级血管.导致CMD模糊或消失的病理基础是肾皮质及肾小管间质细胞浸润及水肿,引起T1延长,表面信号减弱.③慢性排斥反应:可见CMD降低较急性排斥更为明显,肾缩小且形态不规则.
(二)导致慢性肾衰竭疾病的MRI表现
1.慢性肾盂肾炎 双肾影缩小,但两侧程度可不相等.肾皮质变薄,呈肾积水状,呈长T1、长T2改变.肾表面不光整有多个切迹,严重者如分叶状改变.
2.慢性肾小球肾炎 常示双肾萎缩、变小,外形光整,肾实质周围脂肪比例增多,肾皮质明显变薄,髓质变化不大.
3.肾结核 ①肾影外形萎小,内有大片低信号钙化区,肾功能损害;②肾皮质菲薄;③患肾内有不规则空洞或肾积水,呈长T1和长T2改变.
4.多囊肾 ①双肾增大、变形;②肾呈分叶状、大小不一,多数肾囊肿呈长T1低信号、长T2高信号;如囊肿合并出血,则T1和T2加权像上,均呈高于肾实质的高信号;若囊肿合并感染,则T1加权像上稍高信号,与肾实质相等或稍高.
5.肾细胞癌 肾癌在T1加权像上信号强度与肾实质相似或稍低,如大片坏死,则T1加权像上表现为低信号,T2加权像上表现为高信号;倘若肾癌伴囊变,在T1加权像上信号更低,T2加权像上则是更高信号;如肾癌伴出血,则T1和T2加权像上均是高信号;若肾癌伴有假包膜,在T1和T2加权像上,均为低信号的薄层结构环绕肾癌周围,MRI的突出优点是判断肿瘤起源位置,发现周围转移的淋巴结,肿瘤侵犯邻近器官以及清楚显示肾静脉、下腔静脉癌栓.GD-DTPA增强扫描与CT所获特征相似.
6.肾血管性高血压 在T1WI显示肾较小,而且皮髓质界限不清,皮质信号减低.MRA对显示肾动脉狭窄是一种可靠的技术,它使用的是轧造影剂,而且它的特异性和敏感性均在90%以上.
(三)肾衰竭继发性器官损害的MRI表现
1.肺部感染 肺部感染是尿毒症时呼吸系统的主要并发症,是导致急、慢性肾衰竭的主要死亡原因之一.尿毒症患者免疫功能低下,易发生支气管肺炎、间质性肺炎、胸膜炎、胸腔积液等.CT和MRI均能检出少量积液,MRI能根据信号不同,反映出液体内所含成分不同,也就是说能鉴别液体的性质.一般非出血性的积液于T1加权像上大多为低信号,而结核性胸膜炎、外伤等因液体内含有较高的蛋白质和细胞成分则可表现中、高信号.
2.尿毒症性心包炎 尿毒症性心包炎是尿毒症晚期的常见并发症,是导致患者死亡的主要原因之一.CT和MRI均能检出少量心包积液,MRI能对积液的性质作出判断.此时MRI T1加权像上表现为心包腔内中、高信号有别于一般液体的低信号.