第二节 CT检查
一、肾CT检查
在肾病的诊断中,由于传统X线检查已能较好地解决诊断问题,CT不作为常规应用,但在肾功能不良和肾不显影或超声显影作为首选而得不出结论时,CT检查则是一个很好的指征.CT能清晰地显示肾轮廓和肾周间隙及其邻近器官和结构的相互关系,这是X线检查和超声检查都无法比拟的.对发生在肾内后方和较小肾内肿块,CT也较超声准确,在脂肪肿块的定性上,CT比其他方法准确.
(一)普通CT扫描
1.平扫(plain CT scan) 检查前30min,患者需口服1%泛影葡胺500ml,使胃、肠显影,以便与肾、输尿管病变相区别.患者仰卧位,因肾通常在胸12～腰3,故CT扫描应从剑突水平开始向下至髂嵴水平.常规层厚8～10mm,如遇小病灶,可用3～5mm薄层扫描,扫描可在患者屏气或平静呼吸时进行.
2.增强扫描(CE) 一般应从肘静脉一次快速注入60%泛影葡胺60ml或非离子碘制剂60ml,立即行增强扫描,也可用快速注射器以1.5～2ml/s的速度注射,当造影剂注入50%时,即开始动态增强扫描,此法可连续观察肾血管解剖、病变血供以及清楚显示皮质和髓质,肾盂、肾盏形态和肾功能情况.
(二)高分辨力CT扫描
高分辨力CT(HRCT)是指在短时间内,取得良好的空间分辨力CT图像的扫描技术.这种技术可以提高CT图像的空间分辨力,是常规CT检查的一种补充.用薄层扫描,层厚为1～1.5mm;矩阵用512X512.高空间分辨力CT扫描可清楚显示微小的组织结构,对显示小病灶及病灶的轻微变化优于普通CT扫描.
(三)螺旋CT
1.CT血管造影(CTA) CTA是螺旋CT应用的重要进展之一.它是从体部外周静脉利用团注法注入水溶性含碘造影剂,快速螺旋扫描并做多方位、多角度的图像重建从而获得血管图像.它与Doppler超声和磁共振血管造影相比具有以下优点:①可以形成类似血管造影的图像;②三维重建可以从不同角度显示血管结构;③成像速度快,不受或少受呼吸、吞咽、蠕动和搏动等伪影的影响;④可以识别钙化斑块.对肾动脉狭窄可做出明确的定位和定性诊断.
2.CT仿真内镜(CTVE) CTVE是通过一系列螺旋CT扫描图像的重建处理及管腔内导航技术模拟体内腔道检查的全过程.还可进行伪彩色编码,使影像逼真,结合实时回放,达到类似纤维内镜检查的效果.目前几乎所有管腔器官都可用仿真内镜显示,无痛苦,易为患者接受.仿真血管内镜可清楚地显示血管腔,用于诊断动脉夹层和肾动脉狭窄等.
二、正常CT表现
平扫时,肾横面,呈轮廓光滑或略分叶的结构,肾实质的密度是均匀一致的,分肾皮质和肾髓质两部分,皮质、髓质CT值相似.于肾周围脂肪的前后方可见肾筋膜,表现为纤细的致密线影.肾门在肾的中部,肾动脉由腹主动脉发出,肾静脉自肾门汇合到下腔静脉.肾静脉相对较粗,显示特别清晰.
增强扫描,注药后1min皮质增强,2min后髓质增强,随后皮质、髓质密度相等.之后,肾盂、肾盏充盈造影剂,密度高于肾皮质、髓质.如双侧输尿管充盈造影剂后,则呈圆点状,位于脊椎大血管旁、腰大肌前方.有些肾上极脾侧肾影常出现三角形或驼峰形,为肾的外前方隆起,系正常变异,勿误诊为肿瘤.肾柱肥大有时也误诊为病变.肾实质外有包膜,肾包膜外有脂肪,脂肪外有肾筋膜.其前、后两层肾筋膜于降结肠融合,这样腹膜后腔就被分为3部分,即肾前间隙、肾后间隙和肾周间隙.①肾前间隙:位于后腹膜和肾前筋膜之间,肾前间隙内有胰腺,十二指肠和升结肠、降结肠,这些器官的病变可导致肾前筋膜增厚;②肾后间隙:位于肾后筋膜和横筋膜之间,其中只有脂肪组织,此间隙向下开放达髂嵴;③肾周间隙:是由肾前和肾后筋膜融合而成,侧方与椎筋膜融合,此间隙内有肾上腺、肾及肾血管、肾周脂肪.
在肾的平扫和增强扫描中,螺旋CT明显优于常规CT,表现在以下几点.
1.早期肾肿瘤的检出和定性:常规CT的肾实质期扫描,肾实质密度较高,易将小占位性病灶掩盖,而螺旋CT能在肾的皮质期完成增强扫描,易于发现早期强化的小肾癌,以8mm层厚做30s螺旋扫描,可以获得很好的血管增强与肾皮质增强、肾皮质和肾髓质的对比.
2.由于肾静脉的增强高峰在肾髓质增强高峰之前出现,所以可以使肾静脉增强显示非常满意,利于观察肾静脉内癌栓.
3.在螺旋CT肾皮质期,由于肾皮质、肾髓质分界清楚,使肾解剖变异(驼峰征、Bertin柱等)易于辨认,避免与占位混淆.
此外,螺旋CT对肾的早期炎性病变及尿路结石的诊断较为理想.
三、临床应用(https://www.daowen.com)
(一)急性肾衰竭
ARF是多种病因引起的一个临床综合征.各种原因(急性感染、急性肾血管病以及肾毒性物质接触等)致肾实质病变,均可发生急性肾衰竭.CT表现异常的有以下疾病.
1.急性肾脓肿 主要是血源性感染,其次是上行性感染,如脓肿破入肾盂,则形成肾盂积脓.CT表现为患肾影明显增大,平扫时,呈广泛水肿低密度.增强CT扫描,因肾分泌功能差,肾实质增强下降,当肾脓肿增大时,常可呈两种类型改变.①非均匀性实质性肿块;②为中央大片坏死的囊腔占位病变.前者密度不均,示造影剂不同程度的强化;后者因坏死中央不增强.环状强化代表脓肿壁.如脓肿壁增强明显,且内含液-气平面则可确诊.当肾脓肿向肾周间隙扩张时,平扫示肾周间隙消失.增强扫描显示为不规则强化.螺旋CT不但能显示脓肿壁的环状强化,由于能克服部分容积效应,能显示脓肿内的小液化区以及小气泡,更有利于诊断.
2.急性肾静脉栓塞 CT扫描通过薄层或连续动态和矢状面重建技术能准确估计肾静脉栓塞部位,其CT表现为肾静脉内显示低密度条状影或充盈缺损,此为直接征象;肾静脉近端增粗;肾皮质、髓质交界时间延长;肾周静脉侧支循环形成,于肾周脂肪间隙内有点状、弧状或蜘蛛状高密度影.螺旋CT诊断肾静脉栓塞准确较高,不足之处是它需要注射含碘的对比剂.
3.急性肾皮质坏死 CT平扫价值有限.增强CT扫描表现为:①肾皮质无增强,但肾髓质增强;②肾皮质变薄,和髓质之间有低密度环;③肾无排泄功能.
4.急性肾梗死 CT平扫可示肾轮廓略变形,可出现包膜下低密度区.CT增强扫描:病变区与正常肾实质分界清楚.肾实质部分可见大面积膜状低密度无强化区,因肾梗死组织水肿,不能灌注含造影剂血液之故;若全肾梗死则表现为无功能的肾皮质影,还有一薄层高密度环绕,系肾包膜血管及侧支血供使皮质再灌注造成,即皮质边缘征.肾梗死无占位效应.
(二)慢性肾衰竭
引起慢性肾衰竭的原因很多,其中包括尿路梗阻、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾血管病变、肾实质或囊性占位病变以及先天性病变等.
1.尿路梗阻性病变 绝大多数为结石,其次有肿瘤、囊肿、先天性闭锁等.结石在CT上有明显的异常表现.平扫时,于肾或输尿管内显示大小不等、形态不一的高密度结石影,CT值>200Hu,其分辨率比X线平片为高.梗阻近端集合系统扩大,晚期集合系统呈囊状,肾实质萎缩;低位输尿管梗阻时,近端输尿管扩大,呈圆形,终于梗阻端.增强后肾集合系统内造影剂浓度低,肾显影淡,长期梗阻,肾实质萎缩,肾盏高度扩张,表现为一薄层肾组织包绕分叶形充液的肾囊性结构.
2.慢性肾盂肾炎 CT平扫可见肾体积变小、肾实质变薄,肾表面有多发深浅不等的切迹.增强CT扫描,可显示一侧或两侧肾盂变形、扩张、积水,两侧肾形态不对称,肾实质厚度不一,肾窦脂肪增多,肾实质强化密度不均,局部肾皮质变薄加上相应肾盏扩大为本病特征性改变.螺旋CT增强显示肾功能减退皮质期受累,肾皮质和髓质交界较对侧正常肾延迟出现,皮质仍存在但变薄.
3.慢性肾小球肾炎 CT片上常示双肾萎缩、变小,外形光整,肾实质周围脂肪比例增多,肾皮质明显变薄,髓质变化不大.
4.肾结核 CT表现为患肾影外形缩小,变形;肾内可见大片状、团状钙化,致肾功能损害,重者出现肾自截;肾皮质菲薄,患肾内有不规则空洞或积脓,CT值似水或略高;增强CT扫描见脓腔壁呈环状强化,腔内含物不强化,重者肾功能丧失.
5.多囊肾 CT平扫表现为:①双肾不规则呈分叶状增大;②肾皮质、髓质内有多发大小不等囊性低密度区,双肾呈蜂窝状或多孔状,部分肾囊肿内可有急性出血而呈高密度;③囊壁可有钙化环影;④肾盂、肾盏拉长、变形.增强CT扫描表现为囊肿间肾组织强化,而囊肿本身不强化,两者构成鲜明对比.如囊肿合并出血、感染和钙化,螺旋CT显示更清晰.
6.肾细胞癌 CT平扫时表现为肾影增大,肾形状不规则,向外膨出,部分有包膜,大部分呈浸润性生长,边界模糊不清的肿块.当合并出血、坏死、囊变、钙化时,肿瘤密度则呈混杂不均匀.
增强CT扫描表现为肾癌密度低于正常肾实质,这可能是肾癌破坏了正常肾实质浓集,排泄含碘造影剂的功能差之故;其肿瘤坏死、囊变也比正常肾实质要低.通过CT增强扫描,下腔静脉、肾静脉癌栓也可清楚显示,表现为该血管内有等密度或低密度影.
7.肾血管性高血压 CTA不仅能发现肾动脉狭窄,而且能判断狭窄的程度.从理论上讲,肾动脉狭窄达到70%以上时才可出现典型的血流动力学变化,此时CTA对肾动脉狭窄的敏感性和特异性分别是92%和83%.CTA对肾血管可进行三维重建,CTA需用含碘造影剂,这对于肾功能不良的患者应用受到限制.
(三)肾衰竭继发性器官损害的CT表现
1.肺水肿 又称尿毒症肺.CT扫描显示肺野透亮度下降,CT值增高,肺门区可见斑片状及融合阴影.
2.尿毒症性心包炎 尿毒症性心包炎是尿毒症晚期的常见并发症,是导致患者死亡的主要原因之一.CT能检查出少量心包积液.