第一节 X线检查
一、尿路X线平片
尿路X线平片包括双肾、输尿管和膀胱(kidneys ureters and bladder,KUB),是泌尿系统常用的检查方法.KUB可显示肾的轮廓、大小和位置,它往往为肾和尿路疾病的正确诊断提供重要的依据,如肾及尿路结石以及肾钙化等,KUB能作出明确诊断.KUB也是各种尿路造影之前必须进行的检查步骤之一,如果在造影前未摄尿路平片,则在肾盂造影时,其结石、钙化可因造影剂相互重叠,不易被发现而造成误诊、漏诊.因此,KUB是泌尿系统X线检查的基本而又必备的检查.
(一)方法
1.肠道准备 除急诊以外,首先需清洁肠道,即检查前2～3d控制含渣性和豆类性食物,禁用不透X线药物.为减少肠腔气体与粪便,于检查前一天晚给患者服植物性泻药,如番泻叶6～9g用开水冲泡服用,检查前1～2h用生理盐水灌肠,灌肠时应缓慢并使患者变换体位,以排干净粪便,待肠腔气体基本吸收后方可摄片.
2.摄片 嘱患者仰卧位于X线检查床上,将装有X线胶片的暗盒(大小因患者而宜)放置于活动滤线器下,上缘至第11胸椎高度,下缘达耻骨联合稍下处,在嘱患者呼气末屏气时曝光摄片.
3.具有符合诊断要求的尿路平片 ①位置正确,应包括双肾、输尿管、膀胱.②应具有良好的清晰度与对比度.③无肠内容物及过多气体重叠.④双侧肾轮廓、腰大肌显示清晰,无内脏移动伪影.
(二)正常KUB的X线表现
1.肾 肾影位于脊柱两旁,长轴由内上向外下倾斜,与脊柱纵轴的倾斜角(又称肾脊角),正常为15°～25°,其中右侧肾脊角较左侧略大,女性较男性略大.肾影呈蚕豆形,边缘光滑,密度均匀,内缘中部稍凹,即肾门位置.肾影长12～13cm,宽5～6cm,位于第12胸椎至第3腰椎,右肾一般较左肾低1～2cm,少数两肾同高,甚至右肾略高于左肾,正常变化的范围近1个椎体的高度.性别、呼吸和体位均可影响肾的位置,女性肾脏较男性约低半个椎体,改变体位和深呼吸肾移动为1～5cm,侧位片上,肾影与腰椎重叠,上极较下极略偏后.
2.输尿管 平片不能显示.纵向走行,长约25cm,位于腹膜后,沿脊柱旁向前下走行,入骨盆后,多在骶髂关节内侧走行,过骶骨后,再斜行入膀胱.
3.膀胱 位于骨盆下部前方,常呈卵圆形,大小取决于充盈尿量程度而有所不同,横置于耻骨联合之上,密度均匀一致.
二、尿路造影
(一)排泄性尿路造影
1.适应证
(1)肾、输尿管疾病(如结核、肿瘤、畸形、结石等).
(2)原因不明的血尿和脓尿.
(3)了解腹膜后肿块与泌尿系关系.
2.禁忌证
(1)碘过敏.
(2)急性传染病或高热与全身衰竭,严重心、肝、肺病.
(3)妊娠与产褥期.
3.相对禁忌证
(1)进展中的急性肾衰竭.
(2)慢性肾衰竭血肌酐明显升高者.
(3)多发性骨髓瘤.
(4)甲状腺功能亢进症.
需要提出的是静脉注射尿路造影(IVU)在急性肾衰竭期应禁用,可以用逆行或肾盂穿刺肾盂造影观察梗阻性急性肾衰竭.
4.造影前准备
(1)造影前一天下午服用轻泻剂(如番泻叶6～9g),用开水冲服2～3次,便于肠内容物排出,造影前1～2h做清洁灌肠.
(2)检查前12h禁食和水.
(3)造影前排尿,使膀胱空虚.
(4)做碘过敏试验,于静脉内注入30%Urografin 1ml,然后观察15～20min,如无反应,即可进行检查.
(5)先摄腹部平片.
(6)造影剂使用60%的泛影葡胺或复方泛影葡胺,身体衰弱的患者,也可选用优维显-300(或优维显-370),成年人剂量20ml时,儿童可按0.5～1ml/kg给予.
5.造影方法
(1)常规法:造影时采用仰卧位,加用腹部固定或活动压迫器(以压迫双侧输尿管经过处);经肘静脉缓慢注入60%泛影葡胺20ml,2min内注完,一般以第7、15、30min各摄一片,如摄片显示不满意,可延迟1～2h摄片.对病情较重、严重消瘦及过于肥胖的患者可利用头低足高位,腹部免压,在电视监视下进行观察摄片.
(2)延迟摄片法:当常规法显示不甚满意,且有明确肾盂、肾盏积水患者,可用此法.通常采用双倍剂量,成年人用60%～76%泛影葡胺40ml(儿童用1ml/kg),在注射造影剂后摄常规造影片,并在60～120min时加摄全尿路片.
(3)静脉滴注法:此法可满意显示常规法不易显示的全尿路,也常可替代逆行肾盂造影.
方法:采用60%泛影葡胺,以约2.2ml/kg剂量加上等量的5%葡萄糖溶液或等量生理盐水混合后在10min内静脉滴注完毕,于滴注开始后10、20、30min各摄一片或依据显影情况决定延迟摄片,如遇尿闭或多发性骨髓瘤患者则禁用此法.
(4)正常表现:IVU显示肾盂、肾盏结构,右肾盂低于左肾1～2cm,位于腰椎1～2水平后腹膜腔内,肾盂呈漏斗形、锥形、喇叭形分支或壶腹形等.静脉注入造影剂1min肾实质显影,密度均匀,2～3min肾盏开始显影,肾小盏分体部和穹隆部,顶端由肾乳头的突入而呈杯口状凹陷,杯口两缘为尖锐的小盏穹隆.3～4个肾小盏汇成一个大盏,肾大盏分:①顶部或尖部与数个肾小盏相连;②峡部或颈部,即为长管状部;③基底部与肾盂相连.2～4个肾大盏汇合成肾盂,正常肾盂形态有很大差异,其中多数呈三角形,上缘隆凸、下缘微凹,边缘光滑整齐.肾盂除典型的三角形表现外,还可呈壶腹状和分支状.肾盂可有蠕动,在不同时间,其形态可有改变.输尿管由肾盂向下逐渐移行,沿腰大肌前方下行,止于膀胱,全长25～30cm,管径3～7mm.输尿管分为3段,即腹段、盆段和壁内段.3个生理狭窄分别在:①肾盂输尿管交界处;②与髂总动脉交界处;③进入膀胱处.膀胱充盈呈倒置圆锥形,分底、顶、体部,边界光滑,密度均匀.
(二)逆行肾盂造影
1.适应证
(1)疑为输尿管阴性结石,IVU显示结构不清.
(2)肾盂造影显示不清.
(3)重度肾积水及先天性肾囊肿等.
2.禁忌证
(1)尿路感染.
(2)严重心血管疾病.(https://www.daowen.com)
3.造影剂 用10%～15%泛影葡胺或其他非离子造影剂,如碘海醇等.
4.操作步骤
(1)先从尿道插入膀胱镜,然后在膀胱镜窥视下,将导管插入输尿管,继之透视观察导管位置,如无阻力,继续上行导管头,一般达到肾盂下方一个椎体为宜.
(2)透视下缓慢注入已备好的造影剂,速度不宜过快,压力不能过高,以免造影剂外溢.
每侧肾盂一般注入5～8ml,患者略感腰部酸胀时即停止,通常在15s内注完,在电视透视下待肾盂、肾盏充盈满意后,立即摄片.
5.正常表现 逆行肾盂造影不能显示肾实质,肾盂、肾盏和输尿管表现同IVU.如果注射压力过高会造成对比剂的肾回流,也称反流,肾回流有4种类型:①肾小管反流,造影剂经乳头进入肾小管,表现为由肾小盏中心向皮质方向散布的放射状致密影;②肾窦反流,系肾小盏穹隆部撕裂,造影剂反流入肾窦,表现为自穹隆周围不规则角状或带状致密影;③血管周围反流,造影剂沿静脉周围间隙散布,表现为自穹隆向外走行的拱状细条状影;④淋巴反流,造影剂入淋巴,表现为纤细蜿蜒纤曲的线条影,向肾门方向走行.正确认识这些反流可避免误诊.另外,由于导管的插入可造成输尿管的扭曲,分析时应注意.
三、临床应用
(一)急性肾衰竭
1.急性尿路阻塞 双侧输尿管阻塞或单侧输尿管发生阻塞而另一侧肾已丧失功能,均可导致急性肾衰竭.常见的尿路阻塞是结石、乳头坏死组织、血块堵塞造成.若系结石,在腹部平片上,60%(以往为90%)以上不透X线的结石,即可作出明确判定.肾结石的形态多样,可为圆形、椭圆形,典型者呈鹿角形,结石较大者,可呈肾盂肾盏铸形.右肾结石需摄腹部侧位X线平片与胆囊阳性结石区别.输尿管结石即清楚地显示长条、梭状、与输尿管走行一致的高密度阴影.膀胱结石常呈卵圆形,横径较长,与膀胱的形态一致,一般可随体位改变而移动.较大的结石可分核心和外围结构,核心部分密度可较浓或较淡,外围呈层形,密度浓、淡间隔,如树木横面年轮状.不过关于泌尿系阴性结石与阳性结石的比例,近期报道阴性结石比例上升,即由原来的10%上升至10%～40%不等,这可能与超声和CT在临床上广泛应用有关,所以,临床上疑为结石,X线平片上无异常发现,应行数字化摄影、超声、CT及尿路造影检查.如系乳头状坏死物、凝血块,则可采用非离子型造影剂做静脉尿路造影或逆行尿路造影,可进一步确立尿路阻塞范围和充盈缺损的部位.
2.急性肾脓肿 主要是血源性感染,其次是上行性感染,如果患者抵抗力低下和入侵细菌数量多、毒性强即可形成急性肾脓肿.
(1)腹部X线平片:显示患肾轮廓阴影增大或变形,边缘较模糊;病侧腰大肌影不清或消失.
(2)静脉尿路造影:病变广泛时,肾排泄功能延迟或消失,多个小脓肿融合成大脓肿时延迟显影的肾盂、肾盏受压移位.如脓肿破入肾盂,则形成肾盂积脓.
3.急性肾静脉栓塞
(1)X线平片:价值有限,常显示患肾影增大,少数可显示肾内有点状钙化.
(2)静脉尿路造影:如有肾实质占位肿块,肾盂、肾盏呈充盈缺损,肾盂、肾盏显影延迟,但不能显示肾静脉栓塞.所以,肾静脉栓塞时,IVU价值有限.
(二)慢性肾衰竭
CRF是发生在各种慢性肾病的基础上,由于肾单位严重受损、缓慢出现的肾功能减退而致不可逆的肾衰竭.引起慢性肾衰竭的原因很多,其中包括尿路梗阻、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾血管病、肾实质或囊性占位病变以及先天性病变等.
1.尿路梗阻性病变 绝大多数为结石,其次有肿瘤、囊肿、先天闭锁等.结石有明显的异常X线表现.
(1)KUB:泌尿系统的结石90%以上为阳性结石,少部分为阴性结石(近期报道阴性结石有所上升),国外文献报道大约85%为阳性结石,所以X线平片有重要的诊断价值.KUB能清楚显示尿路高密度影改变.肾内结石常呈类圆形、三角形、鹿角形或肾盂铸形,边缘光滑或粗糙或有分层;输尿管结石,常位于腰椎一侧或两旁的输尿管经路上,结石长轴与输尿管走行一致.
(2)IVU:患侧肾盂、肾盏显影延迟,浓度淡,肾盂扩大,肾盏呈柱状、球状.延迟摄影,输尿管扩张,肾影扩大,呈肾积水改变.轻度肾积水表现为肾小盏杯口穹隆圆饨,变宽,肾盂下缘由凹变平或隆凸;中度积水表现为肾盂扩大,呈圆状,肾盂显著扩张,肾实质普遍变薄,肾盂、肾盏显影延迟,密度较淡;重度积水表现为肾盂、肾盏显著扩大,呈大囊状极低密度影或不显影.此时常规IVU无法显示.
2.慢性肾盂肾炎 易引起一侧或两侧肾瘢痕收缩、肾纤维性变,最终导致肾萎缩、肾衰竭.
(1)腹部X线平片:可见肾影缩小,边界不甚规则,高低不平或有局部凹陷区.
(2)静脉尿路造影:可见肾盏变形,杯口形状扭曲,肾盏漏斗部狭窄,顶端扩大,肾盂变形、狭窄,肾盂、肾盏充盈细小,肾皮质变薄,肾功能损害致肾显影延迟和密度变淡,输尿管常有扩张.
3.肾结核 属肺外结核,为目前分类的第5型(Ⅴ型).
(1)腹部X线平片:肾区常可见到云絮状、环状、花边状钙化,能描绘出脓腔轮廓,如全肾钙化,则表现为肾自截.
(2)静脉尿路造影:示肾小盏顶端呈毛刷状侵蚀,乳头锥体部或皮质部出现空洞,造影剂成团状与肾盏相通或位于肾盏外方实质内;重症患者,肾盏常不显影或显影延迟、淡,边缘不规则.
(3)逆行肾盂造影:如皮质部空洞与肾盏相通时,能显示肾盂、肾盏变成一个大而不规则的腔.
4.多囊肾 一种常染色体遗传病.分婴儿型和成人型两种.前者,除肾有弥漫性、数毫米大小不等的囊肿外,还可并有肝、脾、膜囊性病变,一般不引起肾盂、肾盏变形和外压改变,肾功能差,存活时间不长,即使幸存至青年,也因尿毒症和呼吸窘迫而死亡.后者,于肾(皮质和髓质)内广泛分布、大小不等多发囊肿,双肾不对称,多数伴有多囊肝,少数伴有脾、膜、肺病变,随年龄增长,可发生进行性高血压、肾衰竭.
(1)腹部X线平片:两肾影增大,但增大不一致,轮廓呈波浪状.
(2)静脉尿路造影:表现为两肾功能明显减退,肾显影延迟、较淡,肾盂、肾盏充盈不满意.
(3)逆行肾盂造影:表现为肾盂、肾盏不同程度地受压、变形、分离;肾盏边缘呈弧状压迹,颈部伸长,有时呈蜘蛛形状;肾盂可受压迫、扭曲、变形,肾功能不同程度的受损.
5.肾细胞癌 其是成年人肾肿瘤最常见的一种肿瘤,约占肾肿瘤的75%;常以无痛性血尿、腹痛和肿块而检查才发现.
(1)腹部X线平片:肾影局部增大且密度增高,外形不规则、分叶状,如肿瘤较大时,腰大肌影被遮盖而消失.肿块内有时可见不规则钙化阴影.
(2)静脉尿路造影:表现为①肾盂、肾盏受压、移位、截断、闭塞,累及肾盂、肾盏时,表现为肾盂、盏边缘毛糙、不规则或出现充盈缺损;②肾盂、肾盏显示明显扩大、积水或出现肿瘤充盈缺损;③癌肿过大累及多个肾盏致各肾盏分离.
(三)肾衰竭继发性器官损害的X线表现
1.肺水肿 又称尿毒症肺.是由于尿毒症时肺活量及一氧化碳弥散容量减少,造成低氧血症,肺内静水压增高,以及一些毒素可增加肺毛细血管的通透性,导致肺水肿的出现.在正位X线胸片表现为典型的蝶翼征.其特征为两肺野中、内带呈对称分布的大片状阴影,境界比较清楚,肺野外带、肺尖、肺底部相对正常.
2.肺部感染 肺部感染是尿毒症时呼吸系统的主要并发症,是导致急、慢性肾衰竭的主要死亡原因之一.尿毒症患者免疫功能低下,易发生支气管肺炎、间质性肺炎、胸膜炎、胸腔积液等.
(1)支气管肺炎:又称小叶性肺炎.在X线胸片上表现为两中下肺野内、中带对称分布斑片状及融合阴影.
(2)胸腔积液:在X线胸片上少量时表现为患侧肋膈角变钝、模糊,X线透视下向患侧倾斜60°时肋膈角消失;中等量积液表现为典型的外高内低渗液曲线(如仰卧位投照无此典型表现);大量胸腔积液,表现为一侧肺野大片致密阴影,患侧肋间隙增宽,纵隔向健侧移位.
3.尿毒症性心包炎 尿毒症性心包炎是尿毒症晚期的常见并发症,是导致患者死亡的主要原因之一.X线检查是常规及主要的检查方法.心包积液在300ml以下者,心影大小和形态可无明显改变;中等量积液可表现为烧瓶或球状,心缘生理弧度消失,上纵隔阴影增宽,主动脉缩短,肺纹理正常或减少,但合并左侧心力衰竭时出现肺淤血.X线透视下可见心尖冲动减弱或消失,主动脉搏动正常.
4.肾性骨病 慢性肾功能不全在尿毒症期可出现骨营养不良症,即肾性骨病.包括骨软化症、囊性纤维性骨炎、骨质疏松症和骨质硬化症.
(1)尿毒症性骨软化症:发生在小儿为肾性佝偻病.X线表现为骨质密度减低,骨小梁粗糙而模糊,典型者呈现假骨折线.骨变形发生在小儿股骨和尺、桡骨的远端,在成年人则见于脊柱和骨盆骨.
(2)骨质疏松症:多见于慢性肾功能不全长期透析患者.X线表现为骨密度降低,在骨松质表现为小梁变细、少;在骨皮质表现为皮质变薄.常见于脊柱、骨盆和肋骨等部位,严重者可发生病理性骨折.
(3)纤维性骨炎:是肾性骨病中的最常见的一种.是由于尿毒症患者的继发性甲状旁腺功能亢进所致.X线表现为全身普遍脱钙,骨密度降低,软组织钙化,典型者表现为骨膜下骨吸收、软骨下骨吸收及骨皮质变薄,指骨表现最为明显.
(4)骨质硬化症:较少见,但具有特征性改变.X线表现为骨皮质增厚,骨小梁增多、变粗,并互相融合,正常骨结构消失;椎体可呈分层状密度增高.
5.胃肠道炎症 CRF早期即可出现消化道症状,这是由于尿毒症时血中尿素弥散进入消化道内,故CRF患者的胃肠道炎症和溃疡发病率较高,钡剂检查可出现反流性食管炎,胃肠道张力较低及运动减弱.Van等指出CRF可导致胃肠道运动不良和胃排空延迟.