小儿脑瘫的病因
一、现代医学对小儿脑瘫病因的认识
脑瘫的病因复杂，尚有一部分查不到原因。脑瘫的直接病因是在脑发育成熟前，脑损伤和（或）发育缺陷导致以运动障碍和姿势异常为主的综合征。根据引起脑瘫形成的时期分为出生前、围生期及出生后3个时期。传统的观点认为围生期原因是导致脑瘫的主要原因，近来认为70%～80%的脑瘫发生于出生前，其中相当大的比例原因不明。因此，近年认为对脑瘫病因学的研究应转入胚胎发育生物学的领域。
出生前因素：占20%～30%。父母吸烟、酗酒、先兆流产、妊娠用药、胎盘功能不良；妊娠期感染，如流行性感冒、风疹、带状疱疹等病病毒；Rh血型不合，ABO血型不合，羊水过多，极度水肿，妊娠毒血症，放射线照射，宫内遗传缺陷等。
围生期因素：占70%～80%。出生后窒息、早产儿、未成熟儿或过熟儿，产程过长或急产、双胎或多胎，产前使用麻醉药、脐带绕颈、前置胎盘、胎盘早剥、臀位产、巨大儿、低体重儿、产伤等。
出生后因素：占10%～20%。出生体重＜2500g需要特殊护理者，新生儿呈抑制状态是脑瘫的重要因素。新生儿期呼吸窘迫综合征和吸入性肺炎、败血症、脑膜炎、血清胆红素＞273.6μmol/L均与脑瘫明显相关，尤其是新生儿期经过全身应用抗生素者，患脑瘫的风险相当高。另外，随着现代医学的发展，新生儿重症监护（NICU）得以推广，低出生体重儿成活率上升，低出生体重儿脑瘫的患病率也相应增加。
脑瘫患儿可由一种高危因素，也可由两种以上的高危因素引起，还有不少的患儿找不到高危因素。高危因素有数十种之多，究竟哪一种因素与脑瘫的关系密切，一般认为引起脑瘫的原因依次为窒息、早产、重症黄疸，这是引起脑瘫的三大高危因素。此外，在临床上也常见到因其他原因如新生儿惊厥、低体重、妊娠早期用药等，也是不可忽视的重要高危因素。
1997年5月至1998年12月在中国江苏等6个省（自治区）对1—6岁小儿脑性瘫痪进行了以人群为基础的1∶2病例对照研究。对1968例脑瘫及其对照者的危险因素研究结果表明，脑瘫的危险因素主要包括28个，其中分娩前期15个，分娩过程5个，新生儿期8个；新生儿期危险因素包括缺氧缺血性脑病（OR＝26.4，95%CI＝4.6，152.2）、高胆红素脑病（OR＝14.2，95%CI＝5.3，38.2）、新生儿脑膜炎（OR＝267.6，95%CI＝21.2，3372）和颅内出血（OR＝133.1，95%CI＝25.4，697.7）等与脑瘫关联最强，分娩过程因素其次，分娩前因素最弱。分娩前因素包括父母是近亲（OR＝3.1，95%CI＝1.4，6.8）、亲属中有智力低下者（OR＝5.4，95%CI＝3.1，9.4）、胎儿宫内发育迟缓（OR＝6.6，95%CI＝2.5，16.7）、出生体重轻（OR＝5.3，95%CI＝3.2，8.9）、出生孕周小（OR＝7.6，95%CI＝4.2，13.7）、母孕期服用药品（OR＝7.9，95%CI＝2.6，23.2）等，虽然与脑瘫关联程度有限，但数目多，而且可能与新生儿期危险因素有因果关系。调查结论：新生儿期危险因素与脑瘫的关联程度较强，但分娩前及分娩中有关危险因素与新生儿期某些不利表现之间的关系值得进一步研究。
（一）新生儿窒息
不论哪种原因，只要是影响母体与胎儿之间血液循环和气体交换的原因，都可使胎儿或新生儿乏氧，发生在产前称宫内乏氧，多数发生于产程开始后。造成新生儿窒息，如脐带脱垂打结、脐带绕颈、胎盘早剥等。产后因呼吸中枢发育不成熟、吸入羊水阻塞呼吸道、感染影响呼吸等。
脑缺氧最易侵犯的部位是大脑皮质、脑干及大脑基底神经节。如大脑皮质受侵犯，则出现智力低下与痉挛；如基底神经节及脑干受损，表现出不同程度的肌张力增高与不随意动作，如痉挛型或手足徐动型脑瘫。
（二）早产儿
早产儿的脏器特别是中枢神经系统尚未发育完善，生发基质处小血管上皮层脆性大，血管周围又缺少支撑物，纤维蛋白溶解活力高，再加上凝血因子缺少，稍有压力改变或损伤就容易发生生发基质——脑室内出血，继而导致脑室周围出血性梗死。而脑室周围血管的发育程度与胎龄有关，胎龄越小脑室深部的血管分支发育越差。早产儿的脑血管缺少动脉吻合支，且脑中的大小动脉管壁又缺少肌层，对压力变化的适应能力较差，一旦发生血压下降就可使大脑血流减少，脑室周围动脉边缘区域和脑白质终末区域发生缺血，继而发生脑室周围白质软化。据报道，当出现低氧、高碳酸血症或绒毛膜羊膜炎、羊膜早破等情况时，均会促使脑室周围白质软化（perivetricular leukomalacia，PVL）的发生，增加早产儿脑部损伤的危险性。
此外，早产儿由于机体抵抗力差，各种脏器发育不完善，功能尚不健全，因此很容易出现感染、硬肿症、呼吸窘迫、呼吸暂停等并发症，而这些并发症形成的碳酸血症以及治疗并发症时可能出现的补液过快、呼吸机应用不当、高浓度氧吸入等均可引起脑血流的波动，导致或加剧脑室内出血或脑室周围白质软化，如此又增加了造成脑损伤的危险性。我国6省市1—6岁脑瘫患病率调查发现，早产儿脑瘫的患病率为足月儿的22.26倍。
（三）孕妇年龄过大或过小
调查表明，25—34岁的产妇小儿脑瘫患病率最低，为0.92‰；母亲年龄在40岁以上的小儿的脑瘫患病率最高3.3‰，是25—34岁组的3倍多；母亲年龄不足20岁的小儿的脑瘫患病率1.7‰，是25—34岁组的2倍。
（四）多胎妊娠比单胎妊娠发生脑瘫的危险性更大
是由于多胎妊娠时胎盘功能相对不足，特别是某些多胎胎盘所特有的病理情况，如胎儿间的输血综合征，会出现供血胎儿贫血、低体质量，受血胎儿血容量过高、水肿、心力衰竭等。此外，双胎和多胎妊娠比单胎妊娠更可能缩短妊娠期，也易使胎儿宫内发育迟缓。三胎儿脑瘫患病率为28‰；是单胎儿（1.6‰）的18倍；双胎儿脑瘫患病率为7.3‰；是单胎儿的5倍。异性双胎儿与同性双胎儿的脑瘫患病率相似，没有显著差异。在多胎脑瘫患儿中，双胎儿占86%；在全部脑瘫患儿中，多胎儿占7.4%。
（五）孕妇宫内感染
因孕妇宫内感染而致脑瘫的情况约占脑瘫的1/3，1987年Nahnrias首先把先天性宫内感染引起围生儿畸形的病原体概括为TORCH（T：弓形虫，R：风疹病毒，C：巨细胞病毒，H：单纯疱疹病毒，O：其他病原体如EB病毒、梅毒螺旋体等），即火炬综合征。Lipitz等研究了50例感染巨细胞病毒的胎儿，超声检查异常者11例，其中9例终止妊娠，2例继续妊娠者1例发生脑瘫。Gibson等报道，嗜神经病毒（巨细胞病毒、单纯疱疹病毒2型、单纯疱疹病毒8型、EB病毒和水痘-带状疱疹病毒）感染与脑瘫发生相关Goldenberg等分析研究认为，与脑瘫发生有关的非细菌性感染病原体包括：水痘-带状疱疹病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒和巨细胞病毒等。多数有症状的巨细胞病毒感染存在中枢神经系统后遗症，包括耳聋、弱智、脑瘫、癫
和视觉障碍等。弓形虫感染导致的脑瘫，患儿在出生后早期常无症状，在感染后数月甚至数年才出现发育异常。孕妇一旦感染，可通过胎盘、产道传染给胎儿，直接损伤胚胎组织细胞，特别损害发育过程的中枢神经系统，出生后表现为脑瘫。Grether等发现，临床羊膜绒毛膜炎或组织学羊膜绒毛膜炎孕妇所分娩的婴儿脑瘫发生率为对照者的9倍。Wu进行荟萃分析，发现临床羊膜绒毛膜炎与脑瘫和囊性脑白质软化（PVL）的发生相关，组织学羊膜绒毛膜炎和囊性脑白质软化发生相关。(https://www.daowen.com)
（六）胆红素脑病
发生胆红素脑病最常见的原因是ABO及Rh型溶血。含有从父亲遗传而来，恰为母亲缺少的血型抗原之胎儿红细胞，在妊娠期进入母体，刺激母体产生IgG抗体，此抗体进入胎儿体内引起特异性抗原-抗体反应，破坏小儿的红细胞而发生溶血反应。因红细胞被破坏，产生大量的胆红素，由于出生后1周左右，脑组织防御功能差，而未结合的胆红素则容易进入脑内，主要损害基底神经节及小脑，以及听觉有关神经核。患儿黄疸加深，肌张力降低，很快发展为肌张力增高，尖叫、听力障碍，眼呈“落日征”，手足徐动，治疗效果差。但是大脑皮质损害轻，故这一类患儿智力较好，所以要做好围生期保健，防止胆红素脑病发生，若一旦发生要立刻治疗，如用药物、蓝光灯照射、换血疗法。
（七）低体重儿
Stanley F.J.认为，出生体重＜1500g的新生儿脑瘫发生率是正常出生体重儿的25～31倍。Veelken等人对371例出生体重＜1500g婴儿进行了回顾性调查，发现脑瘫55例（14.8%）；轻度智力低下41例（11%）；中度智力低下30例（8%）；重度智力低下19例（5%）；失明者4例（1.5%）。我国6省市脑瘫调查资料显示，低出生体重儿童脑瘫发生率的相对危险性为正常出生体重儿的19.63倍。
（八）遗传因素
近年来的研究认为，遗传因素在脑瘫中的影响越来越重要。生过脑瘫患儿的妇女，随后所生的子女脑瘫再发风险增加，提示有与之相联系的遗传学基础。Monreal在一项对比研究中发现，近亲有癫
、脑瘫及智能低下中的2种因素者占脑瘫的65%。日本报道，出生体重＞2500g，无产时及分娩后异常的脑瘫患儿中，父母属近亲结婚者占17.6%。瑞典的一项研究发现，遗传因素可占到脑瘫病因的40%。Mchale等报道50%的共济失调型脑瘫与常染色体隐性遗传有关。Israela等对一个四代家系中的9例伴有智力低下四肢瘫的脑瘫患者研究发现，在染色体9p24·3处基因的缺失可导致母源遗传性家族脑瘫。美国西北大学的Kuroda等发现携带有ApoE（载脂蛋白E）中的ε4（epsilon4）基因或其等位基因ε2（epsilon2）的小儿更易发生脑瘫，同时在围生期遭受同等程度的损伤后发生脑瘫的概率显著增加。单卵双生子脑瘫高于双卵双生子的现象也提示脑瘫有遗传学基础。
（九）环境因素
据报道，孕妇暴露于原子弹爆炸后的放射线环境下可以导致胎儿脑瘫、小脑畸形和智力障碍，在日本由于工业废物污染，鱼肉食品中含有甲基汞，在孕期食用这种食品可以引起痉挛性四肢瘫。
此外，孕妇患妊娠高血压综合征、心力衰竭、大出血、贫血、休克或吸毒、药物过量等均可导致胎儿脑缺血、缺氧而致脑瘫。
二、中医学对小儿脑瘫病因认识
（一）先天因素
1.人禀父精母血而成，父母体质偏弱，所生之子体质亦弱。《幼幼新书》中云：“胎怯者……非育于父母之暮年，即生于产多之妇。”《幼科发挥·胎疾》曰：“胎弱者，禀受于气之不足也……如肺受之气为皮毛，肺气不足，则皮脆薄怯寒，毛发不生；受心之气为中脉，心气不足，则血不华色，面无光彩；受脾之气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削；受肝之气为筋，肝气不足，则筋不束骨，机关不利；受肾之气为骨，肾气不足，则骨软。”
2.孕妇怀孕期间如果患病，必然会影响胎儿，导致胎儿发育不良。
3.小儿在母腹之中，动静莫不随母，若母惊于外，则胎儿必感于内，其惊之时，胎气凝聚，气血运行不畅，而生瘀血痰浊，势必影响胎儿发育。
（二）生产因素
生产时由于各种原因引起的难产，可致小儿脑部损伤、血络受损，瘀血痰浊阻滞小儿脑窍，“精明之府”被侵，神明失司而五脏六腑、四肢百骸不用。
（三）后天失养
小儿出生后，由于调养、护理不当，外感六淫之邪内侵而致病。或有看护不当，而致小儿跌仆损伤成病者。
（施荣富 王 静 王春香）