疑难点评：小儿脑瘫的病因、发病机制等基础研究问题及临床建议
一、脑瘫在病因学方面存在的问题及建议
（一）疑难问题
我国目前脑瘫的病因学存在的问题是脑瘫的病因尚未十分明确，虽然我国已经进行了较大规模的脑瘫病因调查，但调查中发现数十种原因会引起脑瘫，因为病因太多，所以就不能确定脑瘫究竟是哪些原因造成的，还有20%左右脑瘫患儿，目前什么高危原因也找不到。
（二）专家建议
造成脑瘫的病因很多，在我国主要是新生儿窒息、重症黄疸（包括黄疸持续时间长或黄疸虽然持续时间短，但比较重，发生了胆红素脑病）、早产、出生低体重（＜2500g，尤其＜2000g）等较为常见。
脑瘫的病因按时间分类可分为出生前、围生期和出生后。
出生前的病因包括：16岁以下和40岁以上的分娩，36岁以上初产，多胎，怀孕早期母亲有病毒感染（感冒、腹泻等）史，妊娠反应重，妊娠高血压综合征，阴道出血，母亲有多次流产史或死产史，母亲怀孕时从事有害工业或放射性工作（如农药厂、印染业、美容美发、装修等，或经常从事与辐射有一定关系的工作，如电脑工作），母亲有特殊药物、毒品服用史，有吸烟习惯，长期服药，大手术，贫血等；父亲从事有害工业、放射性工作，父亲有吸烟、酗酒等嗜好。
围生期因素，包括产程长（初产24h以上，经产12h以上），第二产程2h以上，急产（产程时间短），前置胎盘，胎盘早剥，胎盘功能不良，早期破水，羊水异常，脐带绕颈，脐带脱垂，宫内乏氧，臀位产，高位和中位产钳，产伤，重症窒息，剖宫产等。
出生后因素，包括出生体重2.5kg以下及4.1kg以上，特别是2kg以下的未熟儿，34周以内的早产及43周以上的过期产，窒息（1min后如Apgar评分4分以下），痉挛发作，黄疸迁延2周以上或胆红素脑病，交换输血，呼吸障碍和发绀发作，颅内出血，新生儿贫血，新生儿感染，呕吐，低血糖，酸中毒，无欲状，易激惹等。
脑瘫的直接因素是脑损伤和脑发育缺陷，很多原因都可以构成高危因素，简单的可将其分为先天因素和妊娠期、分娩期、新生儿期的伤害因素。发生脑瘫总体上讲，出生前原因约占20%，围生期与分娩原因占70%～80%，出生后的原因为15%～20%。一般认为，窒息、未成熟儿、重症黄疸为脑瘫的三大主要因素。
国内外最新的研究均认为，脑瘫的出生后病因是次要的。像胆红素脑病、颅内感染、颅内出血等一些过去脑瘫的常见原因，随着新生儿治疗水平的提高，发病率已越来越低，而出生前的原因上升是主要的地位，而且愈来愈倾向于胚胎的早期，尤其是胚胎早期感染是脑瘫的重要原因，孕期病毒感染尤其是嗜神经的疱疹病毒感染愈来愈受重视。遗传因素也被认为在脑瘫病因中所占的比重愈来愈大。已有研究证明，一些基因的缺失会造成脑瘫或易患脑瘫。Nelson等在早产儿CP病因研究中发现，eNOS，F7，LTA，PAI-1和ADRB-2基因与早产儿CP的发生密切相关。有关孕早期感染和遗传因素在脑瘫病因重要性的研究还刚刚起步，相信不久的将来会确定脑瘫的主要原因。(https://www.daowen.com)
早在1862年，英国Little首次描述此病时提到“脑瘫是由于异常分娩、难产、产前因素及新生儿窒息而导致儿童出现精神和生理上的缺陷”。总体发病率为1.8‰～5‰。由于其发病过程复杂，是一种多因素作用的结果，而目前尚未有一经典的获得公认的脑瘫动物模型，以供对其确切病理机制进行研究。
在适当的时候进行全国性的脑瘫流行病学调查，以便发现脑瘫更具说服力的病因。对脑瘫病因进行更深入的基础研究，以便发现脑瘫发病的更深层次线索，为预防脑瘫提供科学依据。
在医学进步的21世纪，新生儿病死率逐年下降，脑性瘫痪的患病率却有所升高。目前尚不能控制其发生，不能对其行病因学治疗，传统的康复、药物、矫形手术等治疗均不能有效解除痉挛，且远期疗效差，复发率高。
二、脑瘫在发病机制方面存在的问题及建议
（一）疑难问题
尽管近年来在小儿脑瘫的发病机制研究方面取得了一些进展，但总体而言，小儿脑瘫的发病机制是临床上亟待解决的问题。
例如为什么早产儿和低出生体重儿童中发病率数十倍地高于正常出生体重儿童？出生得越早，脑瘫的发病率越高。虽然早产儿出生以后，身高、体重可以很快赶上正常出生体重儿童，但脑的发育却远远落后于体格的发育。头颅CT和MRI临床上普遍应用后，发现很多早产脑瘫患儿生产史很顺利，出生后也无危险因素发生，但脑的发育明显落后，为什么离开母体后脑的发育不如在母体内的发育，这是医学上需探明的问题。
（二）专家建议
脑瘫病因学的研究应转入胚胎发育生物学领域，重视对孕期孕母相关的环境、遗传因素及相关疾病等多种因素的探讨。
（施荣富）