第6章 小儿脑瘫的治疗概述
【脑瘫的治疗应该是综合治疗，不是某一种方法就可以解决脑瘫患者的所有问题】
目前治疗脑瘫的方法有如下几种。
一、小儿脑瘫的手术疗法
脑瘫一旦出现异常姿势与活动，特别是不能站立与行走的时候，需要手术治疗。对于痉挛性脑瘫患儿来说，手术治疗有可能改善肢体功能。手术治疗的原则，是减少痉挛，恢复和改善肌力平衡，矫正肌肉、关节或骨骼的挛缩畸形，为功能恢复创造条件。
二、小儿脑瘫的药物疗法
现代医学认为治疗脑瘫，原则上一般不使用药物治疗，对脑瘫的伴随症状、合并障碍可用药物对症处理。
三、小儿脑瘫的康复疗法
（一）物理疗法
1.机制 物理疗法在康复医疗中的应用是指应用物理因子、物理方法、物理能进行治疗，使患者的身体功能得到一定的康复。而其作用原理属于刺激疗法，物理因子的刺激通过能量的被吸收、转换引起机体许多生物物理和生物化学的反应，通过神经体液机制产生局部生理效应和全身生理反应，其中包括了功能系统自动控制和调节反应，而起到一定的治疗作用。
2.理疗的种类 物理疗法包括电疗法（神经肌肉电刺激、功能性电刺激）、超声波疗法、红外线疗法、水疗、激光疗法、高压氧疗法及饮食疗法等。
3.物理疗法的作用
（1）物理疗法能提高机体的各种功能。天然的和人工的各种物理因子，可充分动员机体各种储备功能，增强新陈代谢，提高机体对外界环境的适应能力，在调节、促进、恢复伤残所损害的功能方面有良好作用。
（2）物理疗法能增加关节活动度，降低肌紧张。骨关节及周围软组织、肌肉萎缩、痉挛，关节固定等常引起纤维性挛缩或关节挛缩，限制了关节运动。而物理热疗可作用于皮肤，使局部皮肤的血管扩张、充血，血液循环加速，局部的软组织营养、软骨营养得以改善，松弛肌肉，降低肌张力，提高胶原酶活性，增加关节滑液分泌，促进代谢产物的排泄，使纤维组织伸展性增加。
（3）物理疗法特别是电疗法在刺激运动神经肌肉的同时，也使刺激传入神经，经脊髓投射到高级中枢，促进功能重建。
对有神经支配的肌肉可使肌肉的痉挛松弛及预防肌肉在不能自主收缩时发生失用性肌萎缩。对失去神经支配的肌肉，一定形式的参数、一定频率的电流可引起肌肉节律性收缩和舒张，改善局部血液和淋巴循环，减少肌束间的挛缩、粘连，并延缓肌肉的萎缩。功能性电刺激疗法以恰当形式及适量的电刺激，可产生相应的肌肉收缩，以补偿肢体不能产生正常的随意肌的收缩运动。
（4）物理疗法可减轻疼痛。疼痛可由多种因素引起，包括外界的物理因素、化学因素、生物因素和身体内部血液循环失调、代谢障碍以及精神因素。而多种物理疗法可降低感觉神经兴奋性，调节自主神经功能，干扰痛觉的传入；缓解肌肉痉挛，减轻痉挛性疼痛；改善血液循环，组织氧供应好转后，可减轻缺血性疼痛；促进血液循环，加强静脉和淋巴回流，促使渗出液吸收，使组织张力降低，减轻因肿胀引起的张力性疼痛；促进血液循环，改善组织代谢，利于代谢产物、病理过程产物、致病物质的排除。
（二）家庭功能训练
对于一些年龄稍大、病型较明显的脑瘫患儿，利用早期康复治疗的方法进行康复训练，效果会不太明显，这时就要根据患儿的病型分类，选择适当的康复训练方法。在这里所介绍的是根据著名的脑瘫治疗专家，英国的Bobath夫妇的治疗理论，针对不同的病型设计的一些简单的康复方法和步骤。这些方法简单易行，便于在家庭中由家长对患儿进行长期治疗，并能收到较好的效果。必须强调的是，在家长对患儿进行家庭康复训练之前，应该让患儿去医院进行彻底的检查，充分掌握患儿病情的基本情况，如果发现患儿的某个关节出现脱臼现象或其他不适于康复治疗的病变，不要贸然施行这些康复训练动作，以免对患儿造成损伤。
四、小儿脑瘫的物理治疗
物理治疗是指应用力、电、光、声、磁和热动力学等物理学因素来治疗患者的方法，可以分为两大类：一类是以功能训练和手法治疗为主要手段，称为运动疗法或运动治疗；另一类是以各种物理因子（如电、光、声、磁、冷、热、水等）为主要手段，称为物理因子疗法，传统上又称为理疗。
运动疗法指以生物力学和神经发育学为基础，采用主动和被动运动，通过改善、代偿和替代的途径，旨在改善运动组织（肌肉、骨骼、关节、韧带等）的血液循环和代谢，促通神经肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，减轻异常压力或施加必要的治疗压力，纠正躯体畸形和功能障碍。随着医学模式的转变和障碍学的发展，运动疗法已经形成了针对某些疾病进行康复治疗的独立体系。
五、小儿脑瘫的作业治疗
应用有目的的、经过选择的作业活动，对身体、精神、发育有功能障碍或残疾以致不同程度丧失生活自理能力和职业劳动能力的患者进行训练，使其生活、学习、劳动能力得以恢复、改善和增强，帮助其重返社会的一种治疗方法称为作业治疗（occupational therapy，OT）。
脑瘫的作业治疗是在一定的环境下，以感觉、运动、认知和心理技巧为基础，针对患儿在自理、游戏、上学3个方面的功能表现进行训练，以解决生活、学习及社交中所遇到的困难，取得一定程度的独立性和适应性。因此，脑瘫的作业治疗领域相当广泛，包括姿势控制的发育、手功能的发育、移动、感觉统合、感知与认知、心理和情感、进食和口运动功能、自理和独立性、游戏、书写技巧、家长指导等方面。
约80%的脑瘫患儿存在不同程度的语言障碍。患儿除有肢体方面的障碍外，大部分患儿存在构音器官和摄食系统的中枢性神经运动异常，造成患儿发声困难、摄食困难，严重影响了患儿的语言、摄食、认知、社会交往及交流能力的发育。
六、小儿脑瘫的言语-语言治疗
脑瘫患儿的语言发育迟缓，理解能力和表达能力均低下，听语理解、语言表达、构音运动等方面都比正常儿童迟缓一些。通过训练和指导、手法介入、家庭训练以及代偿性交流手段对患儿进行语言治疗的方法叫做言语-语言治疗。
七、小儿脑瘫的中医治疗(https://www.daowen.com)
小儿脑瘫的中医治疗原则是指治疗疾病的法则，对临床治疗立法、处方、用药具有普遍指导意义。关于脑性瘫痪的治则，归纳起来大致分为以下几点。
1.调整阴阳 疾病的发生从根本上讲是阴阳的相对平衡遭到破坏，出现偏盛偏衰的结果。《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”补偏救弊，恢复阴阳相对平衡，促使阴平阳秘，实乃治愈疾病的关键。脑性瘫痪多属中医的“痿证”或“五迟”“五软”，治疗上常采用滋养肝肾的方法。《素问·阴阳应象大论》所言“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，对本病阴阳偏衰的治疗具有重要的指导意义。
2.扶正祛邪 《素问·通评虚实论》载“邪气盛则实，精气亏则虚”，其治疗方法，则应“实则泻之，虚则补之”，所以补虚泻实是扶正祛邪法则的具体运用和体现。一般而言，扶正适用于正虚邪不盛者。祛邪适用于邪实而正虚不显的病证。扶正与祛邪同时并举，则适用于正虚邪实的病证。但在具体运用时尚应进一步分清，是以正虚为主，还是以邪实为主。脑性瘫痪以虚证、虚实夹杂为多，所以扶正培元固本是其重要的治则。
3.治标与治本 在复杂多变的病证中，常有主次、标本的不同，因而在治疗上就有先后缓急之别。一般原则是“治病必求于本”，但在某些标病甚急的情况下，如不及时解决则可危及生命，应采取“急则治其标，缓则治其本”的法则，先治标，后治本。脑性瘫痪患儿先天禀赋不足，精气不充是其病本；气血运行不畅，四肢不能协调运动是其病标。临床用药时应视病情变化，采取不同的治法，或先治本，或先治标，或标本兼治，但最终目的是要抓住疾病的主要矛盾，做到治病求本。
4.针药并施、多法并治 经络是气血运行的通道，具有联络脏腑肢节、沟通上下内外的作用。脑瘫患儿躯体瘫痪发生的关键是经络是否通畅、筋肉是否得到濡养。并且病变的轻重多以在经在络为轻，在脏在腑为重，经络病理与本病有着极为密切的关系。应用药物、针灸等多种方法综合治疗，更有利于提高疗效。
八、小儿脑瘫的针灸治疗
针灸是针法和灸法的合称，在康复医学中常用的针法包括毫针、三棱针、皮肤针、皮内针、电针、穴位埋线、水针（穴位注射）、耳针等，灸法包括直接灸、艾条灸、温针灸等。
对脑瘫患儿实施针灸疗法主要以头针、体针为主。
1.头针 医生将患儿头部大致划分为10个区，即：运动区、感觉区、足运感区、舞蹈震颤控制区、晕听区、语言二区、语言三区、运用区、视区、平衡区，以针平刺头皮已选好的刺激区持续捻转1min，留针15～20min，行针1次后起针。一般每日1次，30次为1个疗程。休息2～3个月后开始第2个疗程。
2.体针 医生在患儿身体上施针，一般每次选穴5～6个，即使偏瘫也要求健、患侧同刺，隔日1次，留针15min，采用平补平泻手法，15次为1个疗程。主穴有：百会、大椎、肾俞、涌泉、心俞、肝俞、脾俞、胃俞、合谷、足三里；配穴有：睛明、太阳、风池、地仓、颊车、天宗、曲池、内关、外关、肩贞、手三里、后溪、足三里、解溪、环跳、委中、昆仑、太溪等。
九、小儿脑瘫的推拿治疗
推拿疗法在脑瘫康复治疗中较为常用，与其他疗法结合起来，加快了患者的康复进程。
1.治疗原则 益气活血，舒经通络。
2.常用穴位 风池、大椎、天宗、肝俞、肾俞、膻中、中脘、气海、关元、极泉、曲池、手三里、合谷、环跳、髀关、风市、委中、承山、阳陵泉、昆仑等穴。
3.常用手法 法、一指禅推法、按、拿揉、关节活动法等。
4.操作方法
（1）基本治法：①患儿俯卧于治疗床上，医者站其身旁，先用中指揉法在双侧脑空、风池、天柱和大椎穴上进行治疗，每穴1min；接着用按揉法在颈椎两侧做缓缓的按揉动作，由上向下，往返3～5次；然后用一手拇指和示指、中指推拿风池，约0.5min；推拿肩井20次；施掌根揉法于患儿腰背部，上下往返，约3min；用一指禅推法推双侧腰背部膀胱经第一侧线上的腧穴，自上向下，往返2遍，重点推心俞、肺俞、膈俞、肾俞；然后直擦督脉及背部两侧膀胱经第一侧线，以温热为度。②患儿仰卧于治疗床上，医者坐其身旁，先用中指指端按揉腹中、中脘，每穴1min；接着用按摩法在患儿脐部进行操作1～2min；然后用一指禅推法于气海、关元穴，每穴2min；随后摩腹5min；最后用拇指指端按揉双侧足三里，每侧1min。
（2）随证加减：①上肢瘫痪者，可加 肩关节及上肢两侧，并配合患肢外展和肘关节曲伸的被动活动3～4min；按揉肩外俞、天宗、肩贞、极泉、曲池、手三里、内关、外兴、合谷穴，每穴0.5～1min；推拿上肢自肩至腕部，往返3～5遍；摇肩、肘、腕关节，5～7次；搓上肢自肩部至腕部，往返2～3次；抖上肢3次。②下肢瘫痪者，可加 臀部及下肢后侧，并配合下肢后伸的被动活动；腹股沟处及下肢前侧，配合髋关节前屈的被动活动；臀及下肢外侧部，按揉环跳、髀关、承扶、殷门、风市、伏兔、委中、承山、阳陵泉、解溪、昆仑穴，每穴0.5～1min；摇髋关节、活动膝关节、摇距小腿关节、曲伸距小腿关节，3～5次；搓下肢从大腿上部至踝部，往返2～3次；抖下肢3次。
十、小儿脑瘫的心理治疗
心理治疗就是通过各种方法，运用语言和非语言的交流方式，影响或改变患者的感受、认识、情感、态度和行为，减轻或消除使患者痛苦的各种情绪、行为以及躯体症状，通过解释、说明、支持、同情、相互之间的理解来改变对方的认知、信念、情感、态度、行为等，以达到排忧解难、降低心理痛苦的目的。心理治疗形式包括个别心理治疗、家庭心理治疗及集体心理治疗3种。
小儿脑瘫心理治疗的常用方法有：行为治疗、集体治疗、认知治疗、家庭治疗、游戏治疗等。
十一、小儿脑瘫的引导式教育
引导式教育是通过集体的组织形式，由在引导式教育中被称为“引导员”的工作人员通过一定手段对功能障碍儿进行引导与诱导，引导其学习各种功能动作场面，使其逐步地学习到各种课题，并达到设定的、预想的目标。这种学习与训练场面和预想目标就是引导式教育的方法和目的。
引导式教育体系适应于0岁开始至成年的各个年龄阶段的脑性运动功能障碍、脊髓性运动功能障碍和末梢性运动功能障碍等疾病的治疗。
十二、小儿脑瘫的感觉统合治疗
感觉统合是儿童发育的最重要基础，对其身心发展起着不可替代的作用。婴幼儿期是感觉统合发展的最重要时期。感觉统合治疗是帮助脑瘫患儿等发育障碍患儿实现最佳功能水平的一种有效治疗方法。
感觉统合治疗能通过提供本体感觉等各种感觉刺激信息，提高患儿中枢神经系统整合功能，提高患儿调节感觉信息能力，克服感觉信息接收和处理问题，同时有助于对感觉刺激做出适应性反应，提高患儿组织能力、学习能力、运动计划能力、集中注意的能力等。
（李文辉 杜雅坤 杜晓华）