第三节 水疗法
一、概念及机制
水疗法是利用水的物理特性使其以各种方式作用于患者，促进康复的方法。水疗法既是一种运动疗法，也是一种物理因子疗法。通过水的温度刺激、机械刺激和化学刺激来缓解肌痉挛，改善循环，调节呼吸频率，增加关节活动度，增强肌力，改善协调性，提高平衡能力，纠正步态等。尤其对小儿还可增加训练的兴趣，使其树立自信心、改善情绪、积极参与娱乐活动，对其智力、语言、个性的发展都有极大的好处。
1.对皮肤的作用 除刺激局部皮肤外，还反射性地引起肢体的远端发生各种不同反应，游泳时全身运动，自然能增强身体的持久力，如学会游泳技能，可提高患儿的兴趣和信心，利用水的物理特性给患者一种愉快而新鲜的体验，同时对身体的感受和活动的认知大有好处。
2.对肌肉的作用 水疗会降低肌张力，使平滑肌舒展，减轻疼痛和痉挛，游泳中一定要学会如何控制四肢、躯干肌肉和保持平衡。尤其是对肌张力高的患儿，仰泳姿势可以体验肌肉松弛的感觉。
3.对循环系统的作用 水疗时，对循环系统的作用与水温、治疗时间、部位及刺激强度有密切关系。水疗能使心搏加速，增加心肌张力及心排血量，促进血液循环。在热作用下，汗腺分泌增加，汗液大量排出，使血液浓缩，许多有害代谢物质及毒素随汗液排出。同时，肾脏血管随皮肤血管扩张，发生主动性充血，有利尿作用。
4.对呼吸系统的作用 为了抗水压要增强呼吸功能，需要增大胸廓运动力度，强化呼吸器官功能。并且水能刺激皮肤、改善循环、增强机体抵抗力。在水中换气需要训练口呼吸和鼻呼吸分开，这也是语言发音的基本训练方法之一。
5.对神经系统的作用 由于热刺激可以在大脑引起抑制过程，水疗后，使神经系统的兴奋性降低，具有较好的镇痛作用。
二、水中运动
1.设备 水池的大小视治疗患者的人数而定，以水泥镶嵌瓷砖建成，池边设有扶手和扶梯，池中可设有治疗椅、治疗床、步行训练用双杠及漂浮文体用品等。
2.方法 池中放3/4水量，水温34～38℃，患者先双足下水，然后全身缓慢下水，在工作人员指导下在水中进行平衡训练、步行训练、协调性训练和Bad Ragaz训练（亦称救生圈训练）。水中运动的强度和时间视患者病情及体质而异。行动不便的患者可用升降装置辅助入池、出池，在治疗过程中有工作人员陪同下水、严密监护。
三、常用方法
1.涡流浴 专用涡流浴装置，水温39℃左右，时间5～20min，可改善局部血液循环。
2.气泡浴 配有气泡发生装置的浴盆，气泡可对人体产生微小的按摩作用，改善血管的舒缩功能，缓解肌肉痉挛。小儿仰卧在水中，水面不超过剑突部，治疗时间10～20min为宜，每日或隔日1次。
3.伯特槽浴 是一种特制的“8”字形浴槽，可加入涡流浴、气泡浴、局部喷射浴等治疗方式，时间10～30min。
4.步行浴 在浴槽内可进行仰卧位训练、坐位训练、站立训练、坐位平衡及步行训练等。
5.水中运动 利用水的浮力，让患儿克服重力在水中运动，在水池中放入一些床、椅、双杠、漂浮物等。可在水中结合训练进行一定的运动，如步行、平衡、协调性训练等。也可结合文体活动开展一些竞赛、游戏等，以提高患儿的兴趣。对于脑瘫患儿在进行水疗时，水的温度不宜太低或过高，一般调节为34～36℃，以免引起痉挛。训练时间因人而异，一般为20～30min，每日1次。
四、水疗的实施方法
1.设备 采用涡流气泡浴槽水疗设备。其设备采用全不锈钢制作，浴槽上装有可上下调节的喷嘴设备，通过旋转角度，能方便地实现涡流和冲击两种功能。通过加压喷嘴高度及角度的调节，能使患儿得到最有效部位的按摩，达到更好的治疗效果。独特的喷嘴设计能提供方便的水疗方式的转换。浴槽内设置的气泡发生装置，能提供均匀的气泡。同时，它能提供加压水流，自动循环加热控温，气泡和循环水过滤消毒，可使水疗用水清洁，并降低使用成本。
2.器具与水温 槽中放3/4水量，水温34～38℃。有可辅助行动不便的患者入浴、出浴的升降装置。
3.水中运动
（1）适应性训练：让障碍儿体验以水为素材活动身体的快乐，要让患儿习惯在水中和普通状态一样，对水淹过了头，身体下沉不感到恐惧和不安。开始先让他练习呼出和吸入动作，一直达到可以自动地呼吸的状态。游泳为全身运动，增强体力，而且对认知有好处。(https://www.daowen.com)
对重症痉挛型和不随意运动型患儿，要注意预防因病态的运动模式而导致的应激反应。让患儿学习在水中如何完成在地面上的立位、步行、跳跃、坐位、侧卧位、起立、回旋动作等。在水中最稳定的姿势是使各关节轻度屈曲，姿势对称。
（2）促进患儿在水中独立活动：当患儿能够完成上述稳定姿势时，指导者可再教患儿如何与自己拉开距离，当离开协助者时，知道立即伸出手臂自己来游。从被他人紧紧地抱扶慢慢地转入自动训练，最后达到只轻轻用指尖支持即可游泳。
（3）垂直回转：垂直回转指身体在矢状面上回旋和从垂直方向朝水平方向的体位转换。患儿仰卧在水面，再以此姿势学习转向坐位、立位姿势，这种运动从头部启动，必须事先使患儿学习如何控制头部。
（4）侧方回旋：指以身体的纵轴为中心的模式的回旋，如从仰卧位经过侧卧位向俯卧位回旋。因为水中浮力对重力的对抗，要考虑身体和支持面的关系。
（5）复合回转：是通过将侧方回转和垂直回转结合在一起，引起对线平面回转，需要反复的练习，也是一种保持最自然的运动状态，对中枢性运动障碍患儿来讲，复合回转练习更为必要。但受浮力、相对密度、压力和推力力量及游泳姿势等因素影响，要针对患儿情况给予指导。
（6）浮力：使患儿意识到自己在水面上漂浮，再学习平静的呼吸。
（7）平衡-静止：欲学习向前游泳，必须学会轻轻地横卧在水面。否则患儿会因不安全感而扭动或屈曲身体，患儿会失去平衡而造成身体下沉，因此，要有保持平衡-静止的能力。
（8）水上的滑动：当患儿学习向前游动时，轻轻支持患儿肩胛骨下侧，一边减弱支持力，一边推着仰卧的患儿向前滑动，教他体验水中的滑动感。
（9）最初的泳法：最简单的是仰泳。两臂中等程度屈曲、外展再拉回。尽管有些患者两臂活动度小，但只要活动即可前进。以后可再学习以足拍打。
（10）缓解肌张力增高：单侧肢体肌张力高患儿可根据具体情况进行训练。单侧肌张力高患儿的训练方法是将患儿肌张力增高侧肢体接触水面，多次反复刺激。
五、水中训练要达到的效果
1.头部的控制 游泳时头必须稳定地控制在中间位。头如果过度前倾和后倾，则不可能在水中横卧和前进，在水中一切运动和姿势变换都是从头部开始，各种回转和应付扰乱运动都是以头部来调整启动。
2.缓解肌痉挛 学习控制全身肌肉和身体的平衡使肌痉挛的患儿记住松弛的舒畅。随着对水的安全感、信赖感的增强可看到脑瘫患儿肌痉挛缓解。肌紧张调节效果如何与水温有关，最适合的水温是夏季36℃，冬季38℃。
3.呼吸的控制 当口中有水时，即要用鼻子呼吸，这种运动能改善头的控制，仰卧位较稳定地游泳时，呼吸节律正常，可促通肌肉松弛。力图改善呼吸功能，加强发声、咀嚼、咽下动作。
4.增强平衡能力 水中抱球运动，强调完成水中平衡和保持静止状态。泳者一方面不断地用手划动水，以此顺应水的运动，按压和搅动水也必须保持平衡，学会如何使自己自身适应平衡的泳法，同时也增强了患儿在空气中的身体感觉、方向的感觉，这在患儿取平衡的仰卧位姿势时更为明显。
5.最基本的游泳运动 双下肢交互运动。在这个阶段，可教患儿学习仰泳动作，通过学会游泳的方法获得自信。手和足自动地滑动，在水中游动。
6.水中功能训练 一般重度脑瘫患儿俯卧位则肌肉松弛，下肢的踢蹬运动也活跃。不随意运动型患儿姿势稳定性差，手足用力过度。可能出现预期以外的紧张，常常出现四肢急促地活动、掷打协助者的情况。此时要用温和的声调稳定他的情绪，应使其避免急剧地变换体位，并充分获得仰卧位的松弛感觉。而痉挛型脑瘫患儿运动缓慢，身体活动需要必要的努力，故患儿的自发动作减少，不喜欢活动，并且也不知道怎么活动四肢和躯干，可在水中体验到关节活动容易和舒展，协助诱导以大关节为中心的活动，患儿就会主动配合。另外，还存在水中难以同时控制所有关节活动的问题，应根据情况以上肢为中心，或以下肢为重点进行训练。
六、注意事项
水疗首要是安全问题，患者自我保护能力差，脑性瘫痪患者多合并有智力障碍，所以训练时一定注意保护，并辅以救生圈或其他漂浮物，一对一地进行训练，防止患者溺水危及生命。有条件者应备好急救箱。
室温、水温要保持恒定，出水后要及时擦干身体、注意保暖、休息15min左右，注意预防感冒。训练前1h内不应进食，防止呕吐引起窒息，要排净大小便。掌握好训练时间和运动量，发现患者疲劳时，不要勉强教条地遵守时间。水疗最好安排在PT、OT、ST训练前进行，这样既有利于提高PT、OT等训练的效果，也防止患者过度疲劳，如有感冒、腹泻等情况可暂时停止。