第一节 游戏
一、游戏的作用
游戏是一种比较松散的活动，没有压力和负担，使儿童感到满足、自信和成功的喜悦。它在小儿的生长发育过程中起着相当重要的作用。游戏能激发儿童兴趣，有利于发展儿童的感觉、知觉、观察力、注意力、记忆力及创造思维能力。在游戏中，儿童乐于遵守规则。通过游戏促进其运动能力、平衡能力、协调能力的发育，并可从中学习到许多知识。对小儿来说，游戏是自发的、愉快的一种工作，游戏样式与方式的选择取决于小儿的意愿。游戏对培养儿童良好的性格和情绪、情感十分有利。
游戏不仅仅能满足儿童自身活动的需要，还可以促进幼儿身心健康发展。在游戏中，儿童身体的各种器官都得到活动，情绪轻松愉快，尤其在户外开展的体育游戏，视野空间大，接触新鲜空气和阳光，更能增进儿童的身心健康。小儿通过游戏不断提高适应日常生活的各种能力，至学龄期后，游戏会逐渐减少。
二、正常儿童游戏能力的发育
1—1.5岁是孩子吸收性思维和各种感知觉发展的敏感期，是器官协调、肌肉发展和对物品发生兴趣的敏感期，这时期被称为“学步期”或“运动时代”，这时他们无论是简单的大动作还是精细的小动作，两方面的能力发展得都较快，手眼配合能力、手的操作能力明显提高。家中的任何物品都是玩具，也都是教材，而且精力无穷，游戏更加显得重要。游戏可以促进小儿的身体发育，开发小儿的智力。
成人以游戏的形式，有目的地和宝宝一起念儿歌、古诗，讲故事，在玩的过程中促进宝宝语言发展。通过游戏的方式锻炼宝宝走、跑、跳、爬等基本动作，增强体质。1—2岁正是宝宝基本动作迅速发展的时期，爸爸妈妈要根据这个阶段宝宝的特点，以游戏形式锻炼宝宝的动作。引导宝宝做一些力所能及的自我服务劳动和家务劳动。
0—1岁儿童游戏。①新生儿期：可在房内安装各种光线柔和的彩灯，一时开灯，一时关灯，以锻炼瞳孔的扩张与收缩。成人还可用手指触动宝宝手心，来刺激宝宝握紧。②2～3个月：将宝宝立起来让其看立体世界，开阔眼界，增强其感觉信息。成人可不断配合实物对宝宝说“这是汽车，笛笛笛。”“这是花，真香啊！”等。还可做宝宝被动操，如：俯卧、翻身等以促进宝宝全身动作的发展。③4～5个月：经常逗孩子玩、说话，引导其学语，并在不同的地方躲着叫宝宝的名字来锻炼宝宝转头、转身，用眼寻找。再突然出现，与其握手，来训练视听协调能力。指导宝宝自己扶奶瓶吃奶、玩颜色鲜艳并带声响的玩具，让宝宝不断接触新事物。④6个月：成人与宝宝脸对脸有表情地用普通话训练宝宝发音。⑤7～8个月：成人将家里的常用物品名称告诉宝宝，然后请他指出这些物品在哪里。让宝宝玩爬行游戏，在宝宝前面用小物件逗引，成人在后面用手帮助撑住宝宝的足向前爬行抓物。⑥9～10个月：选择一些敲敲打打的游戏。⑦11～12个月：多让宝宝参加生活实践的游戏。如宝宝帮助布娃娃洗澡、穿衣、喂食、擦鼻涕等，使宝宝从照顾布娃娃的游戏中学会料理自己。
三、脑瘫患儿游戏能力障碍的原因
1.异常姿势与运动 由于脑瘫患儿的平衡能力欠佳，肌肉痉挛、不随意运动等原因，患儿动作受限。由于身体难以维持对抗重力的、稳定的姿势，所以得到的感觉信息也是不稳定的、无秩序的，因此难以按自己意愿去游戏。患儿身体前倾，骨盆后倾，圆背，膝关节屈曲，为了使头部稳定，肩上抬，下倾向前方突出，张口，颈部呈过伸状态。如不予以纠正，不仅会影响其发展更高级的动作，同时也会加重关节和肌肉的挛缩。痉挛型偏瘫的非对称性姿势，非瘫痪侧可充分游戏，但经验少，呈过度运动倾向。另外，脑瘫患儿因其中枢神经系统的协调、组织功能障碍，不能抑制不必要的感觉传入，也不能组织必要的感觉信息。原始反射残存也是导致患儿游戏障碍的原因。
2.感觉与认知障碍 随着患儿的生长发育，由于本身的运动障碍会导致感觉、认知、情绪、社会性等方面产生诸多问题，使游戏能力的发育迟滞。在日常生活中早期表现如下。
（1）吞咽或咀嚼困难：易哭闹不安，难安慰，这往往是最早的异常生理症状。
（2）对周围环境反应差：表现出漠不关心，包括对人、玩具等“关注”的积极趋向性差。
（3）没有目的的刻板动作：无目的无组织性的多动，是一种不可抑制的兴奋，受到阻拦也不知“改进”。
（4）视、听缺陷：因视听是人与外界交往的重要渠道，如发育早期这些渠道不畅，得到的信息也相应减少、不全，因而影响智力发育。
（5）注意力不集中：注意力是对于某个人或某事的指向性，表现在看和听上。一般较小婴儿注意力不太集中，但1岁左右注意力可达3～5min，2岁左右达5～10min，3岁达10～15min。
（6）异常面容、体态：如脑积水患儿头围特别大，头小畸形者头颅又特别小，先天愚型儿眼距宽、双眼斜吊、塌鼻梁、舌头常伸在外面等。
（7）运动发育落后：可达4～5个月，甚至1年以上。
（8）语言发育落后：可达4～5个月，甚至1年以上。(https://www.daowen.com)
（9）情绪、情感产生较晚：如4～5个月患儿面部表情淡漠或缺如，7～8个月患儿仍不能辨别生、熟人，不认识母亲或带养人，如与人的主动交流或与人对视交流时间短暂。六七岁患儿仍无同情心、自尊心等。加之，正中位指向的发育障碍，不能在自己的脑中确立自己的身体像，且由视觉、听觉、触觉所组成的空间的方向性不明确，所以妨碍对玩具操作能力的发育。
3.视知觉发育障碍 视知觉功能障碍是脑瘫患儿的常见临床表现之一，是由于其中枢性视觉通路损伤所引起。各种各样的视觉功能异常阻碍了患儿姿势控制、认知及精细技能的发展，对其日常生活与学习带来了巨大的影响。由于脑瘫患儿缺乏操作眼前玩具的能力，所以也缺乏进行视觉探索的眼球活动，因而也阻碍了他注视他人的眼球活动能力，导致视知觉发育的障碍，进而使患儿模仿他人的活动也发生困难。同时，由于视知觉的问题，患儿对自己的身体像认识不甚清晰，加重了模仿他人动作的困难性，影响了游戏向各阶段发育的进程，对患儿的整体发育有很大的影响。
4.听力及语言障碍 脑瘫患儿听力障碍常常导致语言障碍，如专门治疗无法改善听力问题，要尽可能利用触摸和手势等与其沟通。正确呼吸和饮食是良好的发音技巧基础。患儿喃喃自语和大声号哭是表示喜怒的感情方式，常会通过发出声音表示生气或高兴。进食时一定要让患儿快乐。患儿和母亲间有相当微妙的情感联系，在喂过饭后妈妈抱着时，患儿开始用唇和舌头弄出声音，这可为说话做准备。如母子关系被破坏了，就有可能会哭而不会做这种说话的准备。父母应与患儿一起活动，当洗澡、穿衣、散步时可向他提出问题，让他回答，或看他能否辨认物品的名称。不能让他天天待在家里或每天走同样的路线。鼓励他说话和了解周围环境。每天要用一定的时间和患儿在一起游戏，边教边鼓励。总之，父母和家人对脑瘫患儿正常心理发育和纠正不良行为将起到重要的作用。
四、痉挛型双瘫脑瘫患儿游戏方式
痉挛型双瘫脑瘫患儿因下半身障碍重于上半身，下半身的运动障碍会影响上半身的活动，这类患儿下肢与骨盆缺乏可动性，患儿常用上肢与头部来代偿，这就影响了手的应用。患儿往往缺乏上肢与下肢配合的、协调的活动经验。由于上半身与下半身对感觉刺激冲动的反应有明显差异，且随年龄增长而差异逐渐增大，会导致患儿对自己的身体像认识不全。这类型患儿常取“W”坐位，一只手支于床上用另一只手游戏，两手同时游戏的机会逐渐减少。即使用两手游戏，也只能在身体的中心部位进行，其游戏的空间与范围也受限。由于缺乏充分的平衡活动，使视觉与运动不能持续地协调起来，影响患儿对连续的游戏的理解能力，以及解决游戏中发生问题的能力，导致患儿对新的游戏缺乏兴趣，进而讨厌游戏，长此下去会导致在将来的学习中产生各种问题，也影响患儿的感觉统合能力的发育。
五、痉挛型偏瘫脑瘫患儿游戏方式
此型患儿有明显的姿势与运动的不对称性，可见患侧上肢、下肢，尤其是下肢短于健侧，腿的周径、足跟、臀部均小于健侧。由于患侧上肢的活动困难，患儿逐渐地将兴趣完全集中于健侧手的活动之上，头部的回旋方向也固定于健侧，渐渐地患儿已经意识不到自己的患侧身体的存在，产生了无视患侧身体的状态。
痉挛型偏瘫脑瘫患儿在智能方面的重度并发症较少，与其他类型比较，游戏的机会与经验要多一些。但是无论是轻症的偏瘫脑瘫患儿还是瘫痪尚未固定化的偏瘫脑瘫患儿，在观察他们游戏的过程中可以发现，他们只用健侧去进行游戏，而且患侧常被拉向后方，使身体呈现不对称姿势。健侧越努力地活动，不对称姿势越明显。偏瘫脑瘫患儿难以像同年龄健康儿那样进行精细地控制手指和两手协调的游戏，所以难以得到用两手成功游戏的感觉，该类型患儿只希望做粗大运动的游戏和单手进行的游戏。
六、不随意运动型脑瘫患儿游戏方式
此型患儿多表现肌张力低下，竖颈的发育明显延迟，躯干的稳定性差。患儿在安静、睡眠时肌张力表现正常，在紧张、兴奋、哭闹、欲做主动活动时肌张力增强，表现出明显的动摇性。阻碍不随意运动型患儿游戏的主要原因，是患儿不能进行在左右对称基础上的两侧性活动，不能保持稳定的姿势，不能保证近端关节的稳定而导致远端关节的活动和难以进行精细运动。另外，患儿在操作玩具时头部常常左右扭转，不能注视在正中位上的玩具，于是视觉难以与操作的手的运动达到协调。另外不随意运动型患儿对刺激会产生过敏现象，因而刺激物要柔软、温度适宜。此类型患儿大多数智能较好，其智力水平与功能水平之间有很大差距，常会因游戏中遇到的挫折而引起情感的爆发。
随着患儿的生长发育，逐渐出现不随意运动，多表现在颜面、手、手指、足趾等末梢部位。由于不随意运动等原因，患儿发生手-口-眼协调障碍，难以将食物准确地放入口中，欲抓取物品时常出现头、眼向物品的对侧转动的现象。同时，两手的协调运动功能不佳，所以此型患儿操作能力差，出现写字、就餐等动作能力障碍。
七、脑瘫患儿游戏指导
1.拍手游戏 小手小手拍、拍、拍，请把小手举起来（先拍手，然后双上肢举起。双肩关节屈曲180°，肘关节、腕关节伸直，手张开）。小手小手拍、拍、拍，请把小手藏起来（先拍手，然后双手放到背后。双肩关节后伸，双手尽量在躯干后触到一起）。小手小手拍、拍、拍，请把小手抱起来，再拍拍肩（先拍手，然后双上肢交叉抱起，然后以手拍肩。肩关节内收、肘关节屈曲，手张开，出现屈、伸动作）。小手小手拍、拍、拍，请把小手伸起来，再手心、手背（先拍手，然后手心向上伸出，再手背向上。肩关节屈曲90°，肘关节伸直，前臂旋前、旋后）。小手小手拍、拍、拍，请把小手握起来，再谢谢，真棒（先拍手，然后十指交叉屈曲，腕关节屈伸，拇指外展）。目的：通过双上肢及手的运动，达到肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节的关节活动训练，可提高协调运动能力及灵活性，改善各关节的功能动作训练。
2.推球游戏 让患儿面对面坐两排，互相将球推向对方，看谁推得又准又快，父亲或母亲可坐在患儿身后扶持患儿。目的：可提高肩肘关节的屈伸运动及双手协调运动能力，改善患儿之间的沟通能力。
3.爬行训练（追球游戏） 患儿俯卧位排成一排向前追球。可腹爬、四爬、高爬。目的：提高四爬、腹爬、高爬、三点支撑能力，可提高患儿树立信心、意志控制及解决问题的能力。
4.踢沙包比赛 坐位用单足踢出，远者为胜。目的：提高足、腿的抬起能力。增加股四头肌肌力。
5.手摸五官游戏 提示患儿以示指触摸自己的鼻子、耳朵、口、眼等部位，可左右分别进行。目的：提高上肢的关节活动范围，改善患儿对自身的认识及反应能力。
6.橡皮泥游戏 让患儿两手握同一木棒，类似擀面一样去压橡皮泥或黏土，母亲或作业治疗师要给予协助，保持患儿姿势对称，防止患侧肩胛带的后退。此游戏可促进患侧的分离运动，通过反复的类似运动，可防止肌紧张的增强，同时用健侧手带动患侧手的运动。