第五节 马术治疗
一、概述
马术治疗，又称治疗性骑马。美国马术治疗协会（American Hippotherapy Association，AHA）将马术治疗定义为：以马作为一种治疗工具使用，在物理、作业和言语治疗师（PT、OT、SLP）的指导下，利用马的规律性运动模式及人马互动的所有活动，针对各种功能障碍和神经肌肉疾病患者的躯体、心理、认知、社会化及行为障碍进行治疗的一种康复治疗手段，它是为了实现最终的功能性康复目标所实施的全面整体康复训练项目中很重要的一部分。2003年，AHA对马术治疗的定义更加简单，就是运用马的运动开展物理、作业或者言语治疗的康复治疗手段。
与其他治疗项目比，马术治疗有其独特的魅力和疗效。它既是运动疗法，也是娱乐疗法，对脑瘫患儿身心都具有良好的影响。但马术治疗需要有一定的条件，同时必须注意安全。骑马患者随着马体的上起下落获得平衡感觉，消除紧张，并能体验积极的前进运动。通过骑马可获得新的自尊、自信、自律、自强。
二、马术治疗的小组组成与流程
1.马匹的选择 在马术治疗中，马是治疗成败的关键。因此对马匹的选择与调教是不可或缺的工作。马匹的选择要考虑种类、特色、气质、外形以及适合性。马的气质选择最重要，应该选择易与人亲近、有耐心、可靠且镇静的，但也不能选择过于迟钝、敏感、胆小或急躁的。在外形方面适合选择身高145～157cm、身长143～153cm、年龄为8—16岁的长直型马匹，以增加患者的舒适度，且利于在马背上做出各种动作；在比例上，头不能太大，以保持重量的平均；眼不能太靠近或盲点太大，愈分开愈好，这样才有宽阔的视野；耳朵要灵敏，注意力才能集中；头与脊柱间活动度要够大，以平衡自身与患者的体重；颈部至背部的曲线要平顺，颈部及背部肌肉要厚实，两肩隆起的部分要有明显的界线；肩部不能过于陡峭，否则不利于增加步长和动作的协调性；躯干不能太胖，以方便患者跨骑；臀部要柔软有弹性，且协调性住，以提高其平衡能力；腿要直，走路节律规整，才具有优雅的步态。综上评估马的整体素质才能达到要求，对患者产生良好康复效果。
2.马术治疗分类 主要分成3类。
（1）被动性马术治疗：患者骑在马背上，通过专门训练的治疗师，利用马背行走时的三维运动作为器具来调整患者的身体，达到某种治疗的目的。
（2）主动性马术治疗：患者骑马时向马发出各种指令，让马做各种动作，如行走、停止、跳跃、慢走、快走、前进、后退、左转、右转等，而马的各种动作通过身体反馈给患者，达到人和马的互动与交流。这样可以对患者的认知、思维和观念产生良好的矫正和治疗作用。
（3）实用性马术治疗：患者在经过严格训练后，达到独立骑马的目标，并且获得一定的实用性功能。
3.马术治疗小组的成员与职责 马术治疗强调团队合作精神，治疗团队成员在现场主要包括治疗师、教练员、领马人/调教员、伴行者等，其他还可以有康复医师、语言治疗师、心理治疗师、作业治疗师、社会工作者、马房管理员、马术教练、兽医等专业人士的协助。其中教练员负责马匹与团队成员的教导，要向其他成员和骑马者详细说明马术治疗的内容、骑马者注意事项，以及领马人与协助者应如何配合，并负责治疗过程的安全进行。治疗师负责评定骑马者的能力，对患儿执行马术训练计划。领马人/调教员要确保马的行为能适应训练活动。伴行者由志愿者或患儿父母担任，跟在马的旁边预防患儿落马并维持治疗中的正确姿势。治疗师必须对马术治疗的原则有全面的理解，制订适当的长期与近期康复目标，应用马的运动达到患儿功能的改善。
4.马术治疗流程 马术治疗需要依从传统康复训练流程进行。首次训练前要进行初期康复评定，在整个疗程结束时进行末期康复评定，中间评定可间隔3～6个月或者更短的时间。根据评定结果制订短期和长期康复目标，康复目标要与患儿的家庭、学校或工作环境密切相关。一般一节训练课程持续时间为50～60min，在马鞍上的时间不能超过20～30min，每周训练1～2次，10～12周为1个疗程。为满足每一个骑马者的特殊需要，他们的训练项目内容都是个性化设计的。为了增加骑马的乐趣，提高患儿之间的互动，可以进行团体游戏，让许多患儿在一起治疗。物理治疗师、教导员、伴行者和骑马者都可以参与设计训练项目。训练项目包括刷马、配鞍上马、热身准备活动、骑马训练、卸鞍刷马、牵行、喂马等。在患儿最终达到康复目标时，需要对此过程、功能恢复情况进行详尽总结，如有可能的话，患儿可以进入难度较高的马术治疗运动专业训练，继续享受马背上的快乐和治疗作用。
5.马术治疗的适应证 马术治疗具有很广泛的适应证，它可用于各种病因所致的神经系统障碍。通常包括各种类型的脑性瘫痪、脑血管病、脑外伤、多发性硬化、小儿麻痹症、脊髓损伤、脊柱裂、视觉缺损、听觉缺损、骨科疾病、截肢、肢体畸形、肌肉萎缩、学习障碍、儿童孤独症、多动症和各种行为问题。另外还包括其他非特异性诊断疾病，如进行性运动功能障碍、感觉统合障碍、粗大运动功能障碍、平衡功能障碍、运动计划障碍、空间位置关系障碍、本体感觉缺乏和姿势异常等。
6.马术治疗的禁忌证 马术治疗有严格的禁忌，包括选择性脊神经后根切断术后不足12个月者；脊椎侧弯超过30°～45°者；髋关节或下肢关节活动度不足，以致无法舒适地坐在马背上者；髋关节脱臼者；正在进行抗凝血治疗或容易有血栓者；无法控制的行为问题，可能伤害马或其他人者；对马或马场环境引起过敏或哮喘者；过于惧马者；有出血现象者；马术治疗后情况恶化者；脊椎或椎间盘发炎，骑马后会恶化者；严重感觉缺损者；严重耐力不足者；女性置导尿管者；极不稳定的内科疾病者；其他疾病未经医师许可者等。
三、马术对脑瘫患儿的治疗作用(https://www.daowen.com)
马术治疗不仅仅单纯地提高运动功能，而且还会影响心理、社会、行为和交流功能。
1.对躯体运动功能的作用 马的步态依其速度可分为慢步、快步及跑步，分别为四拍、二拍及三拍。在马术治疗中，尤其对中、重度障碍的脑瘫患儿，大部分治疗时间会选择慢步，其速度为每分钟100～120步。研究表明，这恰恰相当于正常成年人的步速（每分钟110～120步），从三维立体空间运动重塑的实验结果可以看出，马在慢速步行时其髋部及骨盆的运动模式，与正常成年人行走时骨盆的左右摆动和前后倾斜极为相似。
大量的研究说明马术治疗可以改善脑瘫患儿的粗大运动功能，减轻运动障碍。因此，马术治疗可以改善脑瘫患儿的运动模式，发展更多的获得性运动技巧；模拟人类行走时骨盆运动；促进腰椎、骨盆和髋关节的活动；促使肌肉的张力正常化；促进头、躯干姿势控制的发育；改善身体的耐力和对称性；强化心肺功能等。
2.对姿势的控制作用 姿势的控制和协调是一个动态过程，它提供了功能实施的基础。马术治疗是在专业治疗师的指导下对有姿势控制和协调障碍的患儿进行马背上的治疗。治疗目的之一就是改善姿势的控制和协调性。
（1）正确的坐骑姿势：在治疗时，患儿绝大多数时间要适应骑坐在马背上，所以保持一个正确的坐骑姿势是非常重要的。从机械角度上讲，只有保持身体良好的对线性和对称性，才能施力小而供能大，对各种情况做出及时正确的反应。保持正确坐骑姿势可以降低肌张力和缓解痉挛。患儿骑跨在宽阔的马背上，小腿及膝部贴附于马背的两侧，这样髋关节屈曲、外展、外旋，膝关节、距小腿关节屈曲，大腿肌肉得以充分牵拉，从而减少痉挛，提高关节灵活性和关节活动度，预防关节挛缩，尤其是对多数大腿内收肌群痉挛的患儿有明显的疗效。
患儿在马背上能够保持一定姿势后，根据患儿的功能状态，可以在马背上做各种动作或游戏，例如：患儿可双手同时上举、前举、侧举体操棒或其他训练用具，利用健肢带动患肢，增加患肢的肌力和运动的协调性，防止患肩下沉；进行套圈游戏，增加上肢关节活动度和灵活性；向对侧抛接球游戏，以增加躯干的回旋能力和腰腹肌力量等。与患儿在马术治疗中进行游戏，不但会增加治疗效果，更会大大提高患儿主动运动的兴趣，于患儿来说会形成良性循环，加快治疗目标的实现。在马背上做各种运动时，千万要注意安全，一旦出现意外，除对患儿造成躯体伤害外，还会使患儿产生极度恐惧等严重的心理阴影，甚至产生从此再不能进行马术治疗的严重后果。
（2）温热效应：马的体温比人一般要高1～2℃，在马的节律性运动的同时，局部产生类似按摩温热的作用。Bend等对15例痉挛性脑瘫患儿以表面肌电图观察其马术治疗和骑跨圆桶训练前后，在坐、站、行时的躯干、下肢大腿肌肉的活动变化，结果显示马术治疗后，肌肉群活动时的对称性出现了明显改善，而骑跨圆桶者与治疗前对比无明显变化。对照多数治疗性骑马的PT、OT在治疗技术方面常常结合某些Rood、Bobath等技术手段，提供个体化治疗方案以达到患儿及其家属特定的功能性目标，这些马术治疗的基本坐骑姿势应针对患儿的功能状态，进行针对性训练，并逐步完成目标。
（3）患儿的适应性反应：马术治疗是让患儿适应马的节律性运动并做出相应的反应，这就是马术治疗的精髓。马术治疗不仅仅是为了使患儿在马上更好地活动，而且是为了下马后能够更好地移动。任何在马背上所获得的运动技巧或主动的姿势控制，都潜在地影响着下马后的功能状态。马一旦开始运动，骑在马背上的患儿静态平衡系统全部被打破，来自于运动、感觉、本体感觉，甚至视觉的各方面的刺激，迫使患儿做出适应性反应来恢复并维持原有的姿势和平衡。马术治疗训练的焦点是躯干的稳定、姿势和骨盆移动协调性，从而改善下马后的步态和平衡能力。一般每次治疗在马鞍上时间为20～30min，即在一次治疗中，马行走步数超过2000～3000步，那么患儿就会有上千次练习重心转移及姿势控制的机会，这是任何一种训练活动无法达到的。动作学习的重复、加强、再重复、再强化对于康复来说是至关重要的，患儿在马术治疗学与玩的过程中可以获得学习动作的技巧。
3.感觉统合作用 马术治疗中的感觉统合是指中枢神经将马术治疗过程中来自身体各部位及外部环境对身体刺激的感觉信息加以组织，以提高患儿有效地运用肢体与环境互动的方式。治疗师可以利用感觉统合技术介入治疗，改变或者增加感觉形式和强度的输入，让患儿完成有计划、有组织的适应性行为。但要注意必须在绝对安全的情况下，指导患儿进行马上特殊的训练技巧，以改善各种功能。
四、对认知、心理和社会方面的治疗作用
马术治疗不仅能够改善脑瘫患儿的姿势和运动功能，还会潜移默化地影响患儿的心肺功能、情绪、认知和语言的产生。马术治疗与传统康复医疗体系存在着较大差别，这种治疗方式与枯燥机械的其他康复方法相比有较大的吸引力，脑瘫患儿通常都会积极参与，很少中间退出治疗。马作为人的朋友，是有灵性的动物，它具有良好的接受性和容忍性。残疾人尤其是儿童和动物具有与生俱来的亲和性，他们与马的互动是一种无条件的情感、宽容和信任的关系。在刷马等活动中脑瘫患儿获得自我价值的肯定，增强了责任心和自尊心。患儿骑坐在马背上，达到了前所未有的高度，并且可以不必依赖轮椅或者其他人的辅助，以马代步，满足了其独立性和从未体验过的控制欲、征服感，甚至感觉比正常儿童更强大、更优越，从而建立治疗的信心、勇气和兴趣。由于骑马可以充分调动、激发患儿的毅力和斗志，从而提高依从性和功能的改善。对于有注意力缺陷的患儿，将马作为一个特殊的活动伴侣，可以长时间保持对距离和关注点的注意，从而提高注意力。
患儿在骑马时，马提供了各种感觉刺激的输入，促使患儿大脑分泌脑内啡肽，达到镇定、放松的效果。当感觉刺激传达到大脑中枢，就会改善语言、注意力、情绪及行为。在宽松环境里，马术治疗可以延长患儿注意力持续的时间，加强空间位置感。马还可以促使患儿自愿服从指令，按规定步骤进行和接受治疗师指导。在骑马过程中，患儿要与马、教导员、治疗师及其他同时训练的骑手互动，从而促进其沟通能力和社交技能。所以，在心理与社会功能方面，马术治疗可以增加自信心，增强自我的概念与自尊，改善注意能力，获得空间方向感，促进聆听的技巧，提高学习的意愿，促进口语或其他沟通能力的表达，促进社交技能的发展，激发克服困难的斗志与冒险精神。
（陈 芳 张梅杰 王丽辉）