二、女性尿道癌
原发女性尿道癌（female urethral carcinoma）为女性罕见肿瘤，其中恶性肿瘤发病率约占女性癌症的0．02%，其75%～80%为鳞癌，5年生存率不足40%，但其发病率比男性高4～5倍，发病年龄为50～70岁。1972年国外Taggart统计文献报道不超过1 000例。本病病因尚不十分明确。一般认为与性交、妊娠及反复尿路感染对尿道刺激有关。尿道黏膜白斑是尿道癌的癌前病变。原发性尿道癌以鳞状上皮细胞癌最多见，其次是腺癌及移行细胞癌等。转移途径包括血行、淋巴和局部浸润，其中以淋巴转移和局部浸润为主。远段尿道癌可转移至腹股沟浅淋巴结，而近段尿道癌可转移到盆腔淋巴结及髂内、髂外及闭孔淋巴结。尿道癌分远段癌和近段癌，前者癌灶位于尿道口至尿道前1/3段，也可逐渐扩展至阴道，或累及外阴；后者癌灶位于尿道其余2/3，较容易侵犯全尿道。
【病史】
仔细询问病人有无尿道出血、尿线变细、尿流方向改变等病史。
【临床表现】
起病较为隐匿，早期常无任何症状。半数病人有尿道血性分泌物。有的病人有尿痛、尿急、尿频。
【体格检查】
阴道指诊：可直接了解尿道肿瘤的部位、大小、有无浸润。腹股沟可扪及肿大淋巴结。
【辅助检查】
尿脱落细胞及尿道拭子细胞学检查可以发现肿瘤细胞。尿道镜直视检查并进行活检，是尿道深部肿瘤必不可少的确诊方法。CT及MRI了解盆腔淋巴结有无转移。
【鉴别诊断】
1．尿道肉阜 是发生于女性尿道外口部位的良性息肉样组织。鲜红色、质软、易出血，表面无溃疡及分泌物，活检可证实。
2．尿道尖锐湿疣 是由性接触传播的人乳头状瘤病毒引起的增生性病变。可有尿道刺激症状和血尿。多发生于尿道口附近3cm以内。尿道镜检见乳头状、淡红色肿物。病理检查可证实。
临床分期，常用Grabstald分期（表10－2）。
表10－2 Grabstald分期
【治疗】(https://www.daowen.com)
女性尿道肿瘤的治疗依赖于肿瘤的大小、部位、局部浸润程度及患者的一般情况。其中对预后影响最大的是肿瘤的解剖定位及其浸润范围，如早期诊断的尿道口肿瘤有极好的5年生存率。而肿瘤较大、邻近器官或局部软组织受累、转移灶的全身治疗不当明显影响预后。手术治疗仍然是尿道癌治疗的首选，而放疗和化疗可作为尿道癌治疗的辅助治疗措施。
1．手术治疗 远段尿道癌，如较早期（0和A期）可行局部广泛切除，包括尿道周围组织和阴道、前庭、阴唇、阴蒂等组织。若癌肿累及或位于近段尿道，则必须行全尿道全膀胱切除，并须做尿流改道。年轻患者切除尿道2/3尚不至于尿失禁。此外，应根据病变区域淋巴结的情况决定是否清扫相应淋巴组织。
2．放射治疗 尿道癌单纯放射治疗者，疗效不佳，目前放射治疗主要用于手术治疗的补充及有手术禁忌或拒绝手术治疗的患者。方法有：间质放射、腔内放射、外放射。放射治疗的并发症包括肠梗阻、瘘管形成、放射性膀胱炎、尿道狭窄、尿失禁等。
3．化学药物治疗 甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂、羟喜树碱等常用于移行上皮细胞癌术后的局部治疗，如膀胱灌注。化疗有一定疗效，但效果不满意，常作为辅助治疗。
【预后】
远端尿道鳞状上皮细胞癌疗效较满意，预后较好。近端2/3尿道肿瘤、全尿道癌、腺癌及移行上皮细胞癌，伴有盆腔淋巴结转移者，虽经根治性尿道切除手术和其他辅助治疗，其预后仍然较差。
三、尿道良性肿瘤
（一）尿道息肉
尿道息肉（polyp of the urethra）是发生于尿道的一种良性肿瘤。可为纤维性息肉，亦可为腺瘤性息肉。尿道口息肉病因目前还不明确，可能由于外阴以及尿道炎症、黏膜下静脉曲张、尿道黏膜脱垂或者外翻等引起尿道口周围上皮细胞增生、炎性细胞浸润以及小静脉曲张等变化之结果。尿道口息肉一般较小，多位于尿道口6点处，少数可累及尿道口周围，有的带蒂，多数基底较宽，突起于尿道口黏膜表面，触之易出血并有疼痛，一般较小。可在婴幼儿发现，亦可见于青、中年。有蒂息肉可阻塞尿道腔，而有尿液排出障碍，出现排尿梗阻症状。尿道息肉可以出血而致血尿、血精。一般行经尿道镜电切或电灼手术，治疗效果满意。血尿，可为无痛性肉眼血尿。血精，成年病人可于排精后或饮酒后出现。下尿路梗阻症状有排尿困难、尿流细、尿流中断，甚至尿潴留、上尿路积水。继发感染时，出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。排尿期膀胱尿道造影可显示前列腺部尿道部位的充盈缺损。尿道镜检查可见有蒂或丛生之息肉。活组织检查取活组织行病理检查，呈息肉样改变。尿道息肉出血致无痛性肉眼血尿，或阻塞尿道致尿液引流受阻时，可与尿道癌相混淆。但尿道癌多发生于中年以上；常有尿道慢性炎症、狭窄病史；多有尿道疼痛与尿道口血性分泌物；沿尿道触诊或经直肠指诊检查时，可扪及局部肿块与压痛；尿道分泌物细胞学检查，可发现瘤细胞；尿道造影可见充盈缺损；尿道镜检查时，多于尿道球部，或于阴茎海绵体部、前列腺部直接观察到肿瘤；若取活组织检查，即可明确区别之。病人确诊后一般行经尿道手术，方法有经尿道电切、微波或射频消融治疗，治疗效果满意。
（二）尿道囊肿
尿道囊肿（urethralcele）是发生于尿道及其附近的囊性肿块。可发生于尿道各部，但以尿道口处多见。发生尿道囊肿病因包括：①胚胎发育期间，尿道黏膜上皮细胞团于异位增殖，其中心形成空泡，而未与尿道相通，可形成尿道囊肿。尿道口后部两侧缘附近黏膜下组织中的尿道旁管发生感染时，其在尿道口边缘处的很小的管口阻塞，而形成尿道口旁囊肿。②尿道周围的腺体，如前列腺、尿道球腺、尿道腺、尿道旁腺等，于胚胎时期腺管发育异常，或感染时腺管阻塞，其分泌液积聚，形成囊肿。尿道囊肿一般囊壁薄而透明、表面光滑，内含淡黄色透明黏液，感染或内出血后呈棕色。直径多＜1．0cm。尿道口旁囊肿于尿道口处，一般不影响排尿，肿块壁薄、内含透明液体的囊性。尿道球腺囊肿可表现为不同程度的排尿困难，于直肠、会阴部双合诊时，扪及圆球状肿块。后尿道囊肿可压迫尿道，出现排尿困难、尿线细等症状。尿道镜检查，可见后尿道腔因囊肿压迫而缩小。尿道造影，可发现充盈缺损。活组织检查，呈囊肿改变。尿道肿瘤向尿道腔内生长或压迫尿道，可有排尿困难等表现，而与尿道囊肿相混淆。尿道肿瘤往往有无痛性血尿症状，尿道口可见血性分泌物，沿尿道或直肠指诊检查可触及尿道局部肿块及肿大、坚硬的腹股沟淋巴结。尿道分泌物细胞学检查可查见癌细胞。尿道镜检查，可直接观察到肿瘤，必要时取活组织检查。尿道肉阜是发生于女性尿道外口部位的良性息肉样组织。鲜红色、质软、易出血，表面无溃疡及分泌物，活组织检查确诊。尿道囊肿行手术切除，疗效好。深部者经尿道镜电灼，效果也好。
（三）尿道肉阜
尿道肉阜（urethral caruncle）是生长在女性尿道口的红色肿瘤样组织，但并非真正的肿瘤，又称为尿道肉芽肿或血管性息肉，是女性常见的尿道疾病之一，多见于20～60岁。病因不明，目前认为尿道肉阜的形成主要与以下因素有关：①雌激素水平严重降低，尿道黏膜不能保持完整，同时阴道萎缩，牵拉尿道口下方，使尿道口暴露并易受刺激。老年患者大多由此原因引起。②炎症、不洁性生活及卫生纸使用不当，形成局部慢性刺激，造成尿道黏膜外翻、尿道口周围上皮细胞增生、炎性细胞浸润及小静脉曲张。年轻患者主要由此原因引起。尿道肉阜一般较小，多位于尿道口6点处，极少数发生于尿道内。有的带蒂，多数基底较宽。显微镜下可见上皮细胞增生、炎性细胞浸润纤维化及静脉曲张。上皮以鳞状上皮或移行上皮构成，并有炎性细胞浸润。根据其炎性细胞浸润、纤维化及静脉曲张的程度不同，可分为以下类型：血管瘤型、炎症型、腺体增生型、乳头状瘤型及混合型。大部分病人表现为尿道口部烧灼样疼痛，但一般疼痛较轻，排尿、行走及衣裤摩擦时加重。小部分病人因触及肿物而就诊。肿物位于尿道口下唇，表面光滑，红色，柔软易出血，多数0．5～1．0cm。触之柔软而疼痛。临床诊断为尿道肉阜的患者，手术切除的标本必须送病理检查。尿道癌一般无痛，尿道被浸润常变粗变硬，阴道内可触及肿块或发现阴道前壁僵硬，此时需做活组织检查。尿道肉阜一般尿道柔软，无尿道壁增粗变硬表现。尿道黏膜脱垂病人，其尿道口肿物呈环形围绕尿道口，其中间有腔隙可插入导尿管。女性尿道口处女膜畸形的病人，处女膜伞覆盖在尿道口上，尿道末端在伞的后方呈隐窝状或口袋状，排尿时尿流被处女膜伞阻挡，发生反流，部分尿液和分泌物长期残存在隐窝内，从而引起逆行感染并发尿道肉阜。尿道处女膜融合：女性尿道与阴道的正常距离为0．5cm左右，由于各种原因导致这种解剖关系的改变，使尿道口与阴道口互相靠近，尿道口与处女膜融合在一起，从而使尿道易受细菌感染，容易并发尿道肉阜。无症状者，不需治疗。有症状者可用雌激素软膏外用，效果良好。有症状者，需手术处理。尿道肉阜治疗方法很多，包括药物、手术、冷冻、激光、射频等。常用的手术方法包括电灼或电切、手术环切、微波治疗和激光治疗。手术切除应包括基底并将切口缝合。小的肉阜可行电凝或冷冻术，但复发率较手术切除者高。尿道肉阜经积极治疗可以治愈，但有复发可能，极少恶变。
（王希友 符伟军）