二、后尿道损伤
后尿道损伤最长发生于交通事故，其次为房屋倒塌、矿井塌方等。90%以上病人合并骨盆骨折。骨盆骨折引起后尿道损伤的机制为：骨盆骨折导致骨盆环变形、盆地的前列腺附着处和耻骨前列腺韧带受到急剧牵拉而被撕裂，使前列腺突然向上方移位，前列腺尿道与膜部尿道撕裂或断裂；挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生强烈剪切力，使穿过其中的尿道断裂或撕裂。后尿道断裂后，尿外渗积聚于耻骨后间隙和膀胱周围。
【病史】
对于急诊病人应仔细询问其受伤时的状况及现在的症状体征，对已治疗过的病人，则重点询问以前的治疗方案，以指导今后的治疗。
【临床表现】
如能排尿表现为肉眼血尿。多数病人可见尿道口流血。下腹部疼痛及压痛，局部肌紧张。尿道断裂或撕裂后，尿道连续性中断或血块阻塞，常引起排尿困难和尿潴留。后尿道断裂，尿外渗至膀胱、前列腺周围，可出现直肠刺激症状，如尿生殖膈断裂，尿外渗至会阴部。骨盆骨折或合并其他内脏损伤的后尿道损伤常发生休克。出血性休克为早期死亡的主要原因之一。
【体格检查】
可见伤处血肿及瘀斑，并检查有无骨盆骨折的征象。
【辅助检查】
直肠指检，如发现前列腺浮动或不能扪及，提示后尿道完全断裂。如前列腺固定，多表示后尿道未完全断裂。指套染血时，提示为直肠损伤。骨盆平片可见骨盆骨折。逆行尿道造影或膀胱尿道造影可显示尿道之破损处造影剂外溢，尿道连续性破坏，为此可区分损伤部位、程度。但应防止逆行感染。必要时，可应用排泄性尿路造影代替逆行尿道造影。可显示膀胱位置抬高，呈泪滴状表现，提示后尿道断裂。
【鉴别诊断】
1．腹膜外膀胱破裂 可合并于骨盆骨折，或与后尿道断裂同时发生。可发生耻骨后间隙、膀胱周围组织尿外渗、排尿障碍、无尿等症状。但腹膜外膀胱破裂往往无膀胱充盈，而呈空虚状态；导尿管插入顺利，而无尿液或仅有少许血尿引出，行注入试验，回流出液量少或无流出；直肠指诊检查前列腺无移位，前壁有压痛肿胀；膀胱尿道造影显示膀胱破口处有造影剂外溢。
2．肾脏损伤 肾脏损伤后可发生全程血尿，且可伴长条状血块，但无尿道口滴血；疼痛与肿胀、淤血斑位于腰部，而非会阴部；不出现排尿障碍。必要时可行排泄性尿路造影检查。(https://www.daowen.com)
3．脊髓损伤 外伤后可出现排尿困难，发生急性尿潴留。但往往伴有神经系统症状与体征，如会阴部感觉减退、肛门括约肌松弛等表现。
【治疗】
1．全身治疗 预防和治疗休克，应立即输血、输液、抗感染及对合并损伤的处理，待病情稳定后再处置尿道损伤。
2．后尿道损伤的处理
（1）后尿道破裂的治疗：如能插入导尿管，则留置气囊导尿管3周，稍加牵引，以利尿道对合。对不能插入导尿管，且直肠指检前列腺浮动者应急诊行耻骨上膀胱穿刺造瘘术加尿道会师牵引术，一般牵引5～7d。导尿管留置3～4周。拔管时行膀胱尿道造影，根据有无狭窄及程度进行必要的尿道扩张治疗。
（2）后尿道断裂的治疗：这类损伤多系严重骨盆骨折所致，一般伤情均较严重，不但休克的发生率高，而且因尿道完全离断，两断端回缩，有明显移位，使早期处理较其他类型尿道损伤困难得多。尿道断裂如未及时处理或处理不当，均将导致创伤性尿道狭窄，甚至尿道闭塞。正确的早期处理，能预防创伤性尿道狭窄的发生。预防狭窄最为有效的方法是，使已断离的两尿道断端恢复其解剖对位，使其全层密切对合。
对于这类尿道损伤的早期处理，大致有以下几种方案：①急诊后尿道端端吻合术：一些学者主张，对条件允许者，可急诊做两断端吻合；②施行耻骨上造瘘术加尿道会师牵引术；③膀胱造瘘二期尿道修复：后尿道断裂病人先做膀胱造瘘而后做尿道重建。随着泌尿腔镜技术的发展，后尿道断裂也引入了微创治疗手段，并取得了良好效果。
3．主要合并症的处理
（1）骨盆骨折的处理：无移位或移位不明显者，可不必做特殊处理，卧床3～6周；若骨折移位明显，骨盆不稳定或合并多处骨折者，应请骨科医师协助处理。
（2）后尿道损伤并发直肠损伤的患者，早期可立即修补，并做暂时性乙状结肠造瘘，减少大便污染的机会，有利于直肠损伤的愈合。待炎症控制3个月后再行尿道修补术。并发尿道直肠瘘时，应于3～6个月后再行修补术。
【预后】
如果避免或控制并发症，后尿道损伤的预后很好。但仍有许多病人预后较差，出现尿路感染、尿道狭窄和阳萎等后遗症。尿路感染可通过适当的处理很好的治疗。晚期发生尿道狭窄，可根据尿道狭窄的程度及部位不同选择相应的治疗。文献资料表明骨盆骨折后尿道损伤病人约50%会发生不同程度的阳萎，30%为完全性。急诊尿道吻合术发生率较高（44%），尿道会师术其次（32%），单纯膀胱造瘘最低（14%）。骨盆骨折时，尿道断裂移位加上血肿推移压迫，未受损伤的勃起神经处于过伸和容易撕裂的状态，而且不恰当的手术操作亦会损伤神经。手术应注意预防该症。