肾 结 石
肾结石男性比女性多见，多发生在中壮年。左右侧发病相似，双侧结石占10%。肾结石可能长期存在而无症状，特别是较大的鹿角状结石。较小的结石活动范围大，小结石进入肾盂输尿管连接部或输尿管时，则引起输尿管剧烈的蠕动，以促使结石排出，于是出现绞痛和血尿。
【病史】
虽然近年常规体检，经尿常规及B超发现无症状肾结石者明显增多，但典型的临床表现常常是肾结石诊断的重要依据，一般询问病史应注意以下几个方面。
1．结石易感因素的问诊 患者可能有各种代谢性疾病的病史，例如痛风、胱氨酸尿、甲状旁腺功能亢进和肾小管酸中毒等。
2．疼痛的特点 肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。40%～50%的病人都有间歇发作的疼痛史。疼痛常位于脊肋角和腰部，也有少数病人表现为腹痛，多数呈阵发性发作，亦可为持续性疼痛。疼痛时，可能仅表现为腰部酸胀或不适，活动或劳动可促使疼痛发作或加重。而如果出现突然发生的严重刀割样痛往往提示并发输尿管结石，疼痛可向下腹部、阴囊或阴唇放射，有时仅表现为睾丸疼痛，但此时阴囊检查无异常。患者常呈急性病容，蜷曲在床，双手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。发作常持续数小时，但亦可数分钟即行缓解。严重时可出现面色苍白、全身出冷汗，甚至血压下降。因疼痛引起的内脏神经反射，同时多伴恶心呕吐，腹胀便秘等症状。追问病史，多数患者既往常有同样发作史。
3．有无血尿等伴随症状 血尿是肾结石另一主要伴随症状，疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多。体力活动后血尿可加重。肾结石病人偶可因无痛血尿而就医，当然，此时首先要警惕泌尿系统肿瘤的可能。不同于肿瘤引起的血尿，肾结石引起血尿的出血量一般不大，尿中较少有血块的出现。
尿中排出细小的砂石，特别在疼痛和血尿发作时，也是肾结石常见伴随症状。结石通过尿道时，可发生阻塞或刺痛。
4．注意有无结石引起的并发症 肾结石的常见并发症是梗阻和感染，不少病例因尿路感染症状就医。梗阻则可引起肾积水，出现上腹部或腰部肿块。长期积水可导致感染，严重可致脓肾的发生，也有少数病例因肾积脓引起的感染性休克而就诊，来势凶险，往往需提高警惕。孤立肾或双肾结石因梗阻而引起无尿，导致急性肾功能衰竭，而出现相应临床表现。
【体格检查】
多数没有梗阻的肾结石病例，可无明显体征。一般状况良好，脉搏血压正常或稍高，无尿路感染者一般无发热。肾绞痛发作静止期，仅有患侧脊肋角叩击痛。绞痛发作时，患者身体屈曲，脊肋角可有压痛及局部肌紧张，有明显的叩击痛。并发肾积水者于腹肌放松时可触及肿大而有压痛的肾脏。虽然肾绞痛发作时疼痛严重，但腹部触诊一般较软，无明显腹肌紧张表现，是区别各种其他原因引起的腹膜炎导致腹痛的重要鉴别点。
【辅助检查】
肾结石的诊断一般不难，通过病史、体格检查、必要的辅助检查一般可得出正确的诊断。但不能仅仅满足于诊断肾结石，同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况、结石成分及潜在病因，以预防结石的复发。
1．血和尿常规及生化检查 单纯的肾结石一般血常规无明显异常，肾绞痛发作或合并感染时可出现白细胞升高。尿常规检查是怀疑肾结石时的必做检查，一般会出现程度不等的镜下血尿，无症状患者尿常规也可正常。如结石合并感染，尿中会出现多量白细胞。有时尿中可见到肾结石的特殊结晶和结晶团块。而对双肾多发结石，复发结石以及尿酸、胱氨酸和感染时常需要做深入检查。如钙、磷、尿酸、血浆蛋白、血二氧化碳结合力、钾、钠、氯、尿素氮、肌酐等。
2．影像学检查 对所有具有泌尿系统结石临床症状的患者都应该做必要的影像学检查，其结果对于结石的进一步检查和治疗具有重要的价值。
（1）B超：超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石，是泌尿系统结石的首选筛查手段，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。此外，超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。B超检查有助于对囊性、占位性、积水、结石等病变的诊断，特别是对无症状而较大的鹿角状结石及X线不显影的尿酸结石意义更大。
（2）尿路平片（KUB）：可以发现90%左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地提示结石的化学性质。显影的深浅和结石的化学成分、大小和厚度有关。因此，可以作为结石检查的常规方法。但单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线（阴性结石）。结石在平片上显影程度受到很多因素的影响，如结石小、肠气多、肥胖患者，显影常不满意，当然与投照技术也有关系。在判断结石时应注意与腹腔内其他钙化灶相鉴别。
（3）静脉尿路造影（IVU）：静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。此外，还可以了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的。肾绞痛发作时，由典型的临床表现和血尿常规的化验，必要时辅助B超检查一般可明确诊断，可不考虑行IVU检查，因为急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，会对结石的诊断带来困难。
（4）CT扫描：肾结石的诊断通常不需要做CT检查。但是，由于CT扫描不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，因此，能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石。CT诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断，可以作为X线检查的重要补充。另外，参考结石位置、肾盂肾盏的情况等可作为进一步治疗如PCNL的重要参考资料。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。
（5）磁共振水成像（MRU）：磁共振对尿路结石的诊断效果极差，因而一般不用于结石的检查。但是，磁共振水成像（MRU）能够了解上尿路梗阻的情况，而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改变的影响。因此，对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。
（6）放射性核素：放射性核素检查虽然不能直接显示泌尿系统结石，但是，它可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，肾动态显影还可以用于分侧肾功能的情况，即肾小球滤过率，对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有重要价值。一般认为分肾功能结果，如一侧肾功能只有10%而对侧正常时可考虑患肾切除，但如患者仍保持20%功能时应行手术取石并保留该肾脏。
（7）膀胱镜检查和逆行肾盂造影：膀胱镜检查有一定痛苦，并有引起感染的可能，所以不作为常规检查。它适用于静脉尿路造影后仍诊断不明的病例。对碘伏变态反应的患者可改用优微显50ml。
【治疗】
肾结石治疗目的不仅是解除病痛，保护肾脏功能，应该找到并解除病因，防止结石复发。根据每个病人全身状况，结石大小，结石成分，有无梗阻，感染，积水，肾实质损害程度以及结石复发趋势等，制定防治方案。
1．肾绞痛的治疗
（1）药物治疗：肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物较多，各地可以根据自身条件和经验灵活地应用药物。
一般的肾区钝痛可用非甾体类镇痛抗炎药物，常用药物有双氯芬酸钠和吲哚美辛（消炎痛）等，它们能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有中等程度的镇痛作用。但肾功能不全和胃溃疡病史者尽量避免使用此类药物。在严重肾绞痛发作时，可采用肌内注射哌替啶（杜冷丁）50mg，或并用异丙嗪25mg，症状无好转时，每4h可重复注射一次吗啡10mg并用阿托品0．5mg，也可解痉止痛；此外，硝苯地平（心痛定）10mg，4/d口服和心痛定10mg舌下含化，对解除肾绞痛效果明显，黄体酮（Stilbestrol）可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效。
对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始用起，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。
（2）外科治疗：当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括：①体外冲击波碎石治疗（extracorporeal shock－wave lithotripsy，ESWL），将ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。②输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。③经输尿管镜碎石取石术。④经皮肾造口引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。
治疗过程中注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻。
2．排石治疗 临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。
（1）排石治疗的适应证：①结石直径小于0．6cm；②结石表面光滑；③结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；④结石以下尿路无梗阻；⑤特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；⑥经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。
（2）排石方法：包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。
①每日饮水2 000～3 000ml，昼夜均匀。(https://www.daowen.com)
②双氯芬酸钠栓剂肛塞：双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出，推荐应用于输尿管结石。
③口服α－受体阻滞药（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗药：坦索罗辛是一种高选择性α1肾上腺素能受体阻滞药，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。
④中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。常用的成药有尿石通等；常用的方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等。
⑤溶石疗法：应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别嘌醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH 在6．5～6．8。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH在7．0以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。
⑥适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。
3．肾结石的治疗
（1）治疗选择：目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PNL）、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。上述的这些治疗方法都可供临床选择使用，但是，对于具体的患者来说，应该根据结石在肾脏内的具体位置，选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。
20多年来，随着腔内泌尿外科手术成功治疗肾结石经验的积累增多，现在开放性手术仅适用于一些特殊病例。其中，主要是那些需要同时进行解剖重建的结石患者。另一方面，尽管腹腔镜取石手术在减轻手术损伤程度方面具有一定的优势，但是目前尚不能成为治疗肾结石的标准手段。
由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前治疗直径≤20mm或表面积≤300mm2的肾结石的标准方法。对于体积较大的结石，ESWL虽然也能够成功碎石，但是，采用PNL能够更快更有效地碎石，但需要术者具有相当的专业技术和经验。
采用ESWL治疗巨大肾结石的缺点是需要反复多次的治疗，并且治疗后容易发生结石碎片的残留。因此一定要慎重地选用。推荐使用PNL治疗该类患者。
残留结石可以发展为新的结石，但是有报道认为这种危险性其实是相当低的。对于治疗后仍有结石碎片残留的患者，应该进行跟踪随访。
经皮穿刺行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片，降低结石复发的危险性。这种治疗方法也可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。
对于尿酸结石，口服溶石药物是首选的治疗措施。另外，碎石后再行溶石治疗可提高溶石的速度，因而适用于较大的尿酸结石患者。
（2）体外冲击波碎石术（extracorporeal shock－wave lithotripsy，ESWL）：ESWL已应用于临床20余年，随着临床经验的积累和碎石机技术的发展，对ESWL的适应证、治疗原则及并发症的认识有了新的改变。第三代碎石机实现了多功能化，除了ESWL外，还可用来进行泌尿系统影像学诊断和辅助治疗。目前，ESWL治疗的禁忌证包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等。
ESWL的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。
①结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20mm的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜。肾镜取石术（PNL）或联合应用ESWL。若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。
②结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，ESWL后结石的清除不利。
③结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。
④解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。
⑤ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3～5次（具体情况依据所使用的碎石机而定），否则，应该选择经皮肾镜取石术。治疗的间隔以10～14d为宜。
（3）经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PNL） 最早在欧美一些国家开展，20世纪80年代中期以来，随着光学、电子工程技术的进展，超声、放射介入、CT和MRI等技术的广泛应用，经皮肾镜技术在临床上的应用有了飞跃性发展，1997年国外学界提出使用微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPNL），以减少手术并发症与肾实质的损伤，但多用于治疗≤2cm的结石、小儿肾结石或需建立第二通道的病例，使用指征局限。而国内从1992年开始采用“经皮肾微造瘘、二期输尿管镜碎石取石术”，随着手术技巧日趋熟练与腔镜设备的改进，1998年提出有中国特点的微创经皮肾镜取石术，并逐步在全国推广应用，使经皮肾镜取石技术的适应范围不断扩大，并应用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石。近年来大宗回顾性临床报告表明此方法较标准PNL更易掌握和开展，成功率高，并发症较国外技术低。
现今，经皮肾镜取石技术（无论PNL或MPNL）在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重要的作用。
①适应证：所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径＞1．5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管纡曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。
②禁忌证：未纠正的全身出血性疾病；严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者；未控制的糖尿病和高血压者；盆腔游走肾或重度肾下垂者；脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术；服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。
（4）输尿管镜取石术：逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主，其损伤介于ESWL和PNL两者之间。随着输尿管镜和激光技术的发展，逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石（＜2cm）和肾盏憩室结石取得了良好的效果。
①适应证：ESWL定位困难的、X线阴性肾结石（＜2cm）；ESWL术后残留的肾下盏结石；嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好；极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难；结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗；伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。
②禁忌证：不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决；严重髋关节畸形，截石位困难。
（5）开放性手术：近年来，随着体外冲击波碎石和腔内泌尿外科技术的发展，特别是经皮肾镜和输尿管镜碎石取石术的应用，使肾结石的治疗取得了突破性的进展，开放性手术在肾结石治疗中的运用已经显著减少。在一些结石治疗中心，肾结石病例中开放手术仅占1%～5．4%。但是，开放性手术取石在某些情况下仍具有极其重要的临床应用价值。
①适应证：ESWL、URS和（或）PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证；ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理；存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。
②可供选择的手术方式。单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术：肾外型肾盂较肾内型肾盂更适于行此手术，对单个结石可保证一次取净，疗效最佳；肾盂肾实质联合切开取石术：多用于不能通过肾窦切开取出的多发性或鹿角状肾结石，国内外采用阻断肾血液循环，静脉注入肌核苷，在室温下，于90min内取净肾结石，对肾功能无不良影响，如局部降温至15～20℃，再阻断肾蒂则可保证2～3h的手术，术后肾功能无改变；无萎缩性肾实质切开取石术；放射状肾实质切开取石术；肾脏部分切除术和全切除术：对限于一极的，尤其是肾下盏多发结石或有肾盏颈部狭窄的多发结石与肾盏黏膜粘连严重的结石，可采用肾部分切除术，肾切除术现已很少使用，只有一侧肾结石合并肾积脓或肾功能丧失而对侧肾正常时，可考虑行此手术；肾造瘘术适用于双肾结石并发急性梗阻引起无尿、少尿，应尽早解除肾功能较好一侧的梗阻，患者一般状况较差，或结石位置不明，可先行经皮插管引流或行肾造瘘术，术后2周左右，再做取石手术。
（6）溶石治疗：溶石治疗是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，以达到完全清除结石的目的，是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜碎石及开放手术取石后的辅助治疗。特别是对某些部分或完全性鹿角型结石的病例，化学溶石与取石手术联合治疗是一种可行的治疗选择。此外，口服药物治疗尿酸结石也是一项很有效的方法。
经皮化学溶石时至少应该有两个肾造瘘管，目的是在对肾脏集合系统进行灌注时，避免和减少溶石液体流入膀胱和肾脏内压力升高所产生的危害。对于结石比较大的病例，在溶石治疗时应留置输尿管双J管。