九、小　　结

一般认为尿液经腹腔外引流可避免尿液进入腹腔内所引起的不良反应及并发症，比经腹腔手术略有优势，所以上述腹腔镜手术中有几项可采用经腹膜后间隙。腹膜后间隙其实是一个潜在的空间，建立“腹膜后空间”的操作有小切口和气腹针穿刺两种方法。在实际操作过程中用气腹针很难准确插入腹膜后间隙，过深怕损伤肠管或肾脏，过浅在腰肌间充气会使广泛组织间隙气肿。用小切口（3cm左右）方法能直视下保证进入腹膜后间隙，操作较方便快捷。但切口较大会有漏气现象，用粗丝线全层缝合1、2针收紧切口一般不影响手术操作。

腹膜后手术操作中应注意对于肾蒂血管的定位，输尿管定位和大血管定位是十分重要的：一般肾周筋膜与各融合筋膜之间常存在无血管平面，在这些平面游离可以减少出血和副损伤。腹腔镜进入后腹膜间隙后，其镜下的解剖学标志基本可分为前腹壁肌肉腹膜区，肾周纤维脂肪囊和腰大肌，在腰大肌前方通过看动脉搏动，看纤维走向，细致分离，适当提拉等方法可以定位肾动脉干的位置。肾脂肪囊剪开显露肾脏，再分离肾周围脂肪组织，找出肾囊肿，肾囊肿根据术前检查的定位一般都能找到。输尿管常需要与生殖血管相辨认，有时较为困难，可显露肾门，游离肾脏，将肾下极向前推或抬高，这样容易寻找到输尿管上段，或者通过术前的置支架管（可发光）寻找。发现后根据蠕动情况和表面的血管分支可以判定。

对于一些输尿管结石病例同样可采用腹腔镜技术，当分离出上段输尿管后用阑尾钳将输尿管夹持固定，结石位置有膨胀感，用钳轻轻钳夹有硬物感。取石后的输尿管切口缝合是很困难的，只要将导管插入输尿管探查通畅，特别是置入内支架后，切口也可不缝合。(https://www.daowen.com)

寻找肾上腺或肾上腺肿瘤时，应沿肾表面向肾上极内上方的脂肪内分离，由于肾上腺质脆易出血，分离时应尽可能地减少钳夹肾上腺组织，可用抓钳提起肾上腺周围结缔组织做牵引，用超声刀锐性分离，可避免腺体撕裂、出血。分离时应注意识别处理肾上腺周围的血管网以减少出血；由于嗜铬细胞瘤的血管供应较丰富，术中操作对患者血压、心率影响较大，嗜铬细胞瘤是否选择腹腔镜特别是腹膜后入路则存在争议。

总之，腹腔镜经腹膜后间隙入路手术治疗泌尿系统疾病对人体干扰小、患者痛苦较轻、恢复快，易被患者接受，较传统开放手术较大的优势相信随着技术的熟练手术适应范围会进一步扩大。

（祖　强　符伟军）