肾脏非特异性感染
根据不同的致病菌、感染途径和病变部位，肾脏非特异性感染分为：①急性肾盂肾炎；②慢性肾盂肾炎；③肾脓肿；④黄色肉芽肿性肾盂肾炎。
（一）急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎是由细菌（极少为真菌、病毒、衣原体及原虫等）直接侵袭而引起的肾盂、肾盏和肾实质的感染性炎症。
【病史】
详细完整的病史是明确诊断的重要依据，在询问病史时应考虑注意以下几个方面：
1．性别、年龄结合一些易感因素对于该种疾病的诊断具有重要的提示作用：多好发于婚育龄和老年女性，常常合并有尿路畸形或尿路梗阻、大多数情况下同时伴有不同原因的机体免疫功能降低：糖尿病、贫血、营养不良、长期应用免疫抑制剂等。
2．临床上除全身重度感染症状外，主要有腰痛或肾区不适，伴明显尿路刺激症状。
【体格检查】
体检无明显特异性，主要包括病人全身状况，如：体温、热型、营养状况（消瘦、恶病质）和贫血等；泌尿专科可有肾区有压痛或叩击痛等。
【辅助检查】
1．尿常规 ①取中段尿，外观多无异常，脓尿可呈米汤样混浊。②尿沉渣镜检：白细胞或脓细胞增多，＞5个/HP，常布满视野；若见白细胞管型，则不仅有诊断意义，尚可定位价值，提示病变在上尿路。③镜下血尿和尿蛋白增多，一般为小分子蛋白，＜2．0g/d。
2．尿细胞培养及定量 ①尿培养大多为：大肠杆菌（占80%），也可见克雷伯杆菌、变形杆菌、肠球菌，葡萄球菌等。②定量：普通细菌评定标准：尿含菌＞105/ml为阳性，＜104/ml为污染，105～104/ml属可疑；若为球菌（粪链球菌）尿菌数103～104/ml即有诊断意义。
3．血常规 白细胞计数和中性粒细胞增高，可有核左移。
4．X线检查 腹部平片和静脉肾盂造影无特异性改变，但后者可显示尿路梗阻、肾输尿管畸形，结石、异物、肿瘤等。
5．B超 显示肾皮质髓质分界不清，并有比正常回声偏低的区域，有助于确定是否有梗阻、结石等，但不能有效地检测肾脏的炎症和感染。
6．CT检查 CT强化扫描可精确的显示病变，确定急性肾盂肾炎的诊断。CT表现为密度减低区，肾脏体积增大，肾实质密度降低和集合系统受压等特点。
【鉴别诊断】
1．急性膀胱炎 可与急性肾盂肾炎同时存在，互为因果。其尿路刺激症状较后者明显，往往有终末血尿，但全身症状不如后者明显，无腰痛症状及肾区叩击痛。抗生素治疗3d能治愈者常为膀胱炎，若复发则为急性肾盂肾炎。
2．肾皮质脓肿和肾周围炎 有全身感染症状及肾区疼痛或肿胀，但无尿路刺激症状，尿液检查无脓细胞，往往出现患侧髋关节屈曲。
3．急性胰腺炎 可引起肾区疼痛易混淆，血尿淀粉酶的改变及CT检查可明确诊断，但应提高对该种疾病的鉴别诊断的意识。
4．败血症 感染全身表现较重，容易忽视急性肾盂肾炎的存在，在不明确感染因素时，全面检查，特别时尿常规，中段尿培养具有鉴别意义。
【治疗】
急性肾盂肾炎的治疗方案取决于病情的严重程度，合并败血症而存在中毒症状的患者严密监测病情。经验性静脉应用氨苄西林和氨基糖苷类抗生素可治疗绝大多数的尿道病原菌，包括肠球菌和铜绿假单胞菌。也可选用阿莫西林与克拉维酸或第三代头孢抗生素。如有菌血症，静脉给药应再延长7～10d。成人患者可选用喹诺酮类抗生素或TMP－SMX治疗。
同时注意各种诱因的治疗，解除尿路梗阻，积极治疗糖尿病，加强营养支持，提高机体抵抗力等综合治疗在急性肾盂肾炎的治疗中至关重要。
（二）慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎多发生于尿路解剖上或功能上有异常情况者，肾脏反复感染可导致肾脏瘢痕形成和萎缩，进而出现肾功能不全。慢性肾盂肾炎并非是急性肾盂肾炎反复发作演变而来，纵使有，也极为罕见。
慢性肾盂肾炎分以下3种情况：①梗阻性慢性肾盂肾炎，伴有尿路梗阻的感染；②非梗阻性萎缩性慢性肾盂肾炎，伴膀胱、输尿管反流（功能性梗阻的感染）；③特发性慢性肾盂肾炎，发病机制不明。
【病史】
在询问病史时应考虑注意以下几个方面。
1．女性患者，多次反复发作对疾病的诊断具有重要提示作用。
2．临床表现多不典型，较复杂，且易复发。大致分为3类：①复发型，常多次急性发作，全身感染症状、尿路刺激症状及尿液改变，类似急性肾盂肾炎，尿菌为阳性。②低热型，长期低热为主要表现，可伴有乏力、腰酸、食欲缺乏等，无尿路刺激症状，但有菌尿。③血尿型，以阵发性血尿为主要表现为急性发病，常伴有寒战、高热（可达39℃以上），热型不定，伴有全身乏力、酸痛、头痛、腹胀，食欲缺乏等；泌尿系统表现多有腰痛或肾区不适，伴有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，尿液外观常浑浊或有血尿。
【体格检查】
体检缺乏特异性，但特别注意观察全身营养状态、精神状态的改变。
【辅助检查】
1．尿常规 ①取中段尿，外观多无异常，脓尿可呈米汤样混浊。②尿沉渣镜检：白细胞或脓细胞增多，＞5个/HP，常布满视野；若见白细胞管型，则不仅有诊断意义，尚可定位价值，提示病变在上尿路。③镜下血尿和尿蛋白增多，一般为小分子蛋白，＜2．0g/d。
2．尿细胞培养及定量 ①尿培养大多为：大肠杆菌（占80%），也可见克雷伯杆菌、变形杆菌、肠球菌，葡萄球菌等。②定量：普通细菌评定标准为尿含菌＞105/ml为阳性，＜104/ml为污染，105～104/ml属可疑；若为球菌（粪链球菌）尿菌数103～104/ml即有诊断意义。
3．血常规 白细胞计数和中性粒细胞增高，可有核左移。
4．X线检查 腹部平片和静脉肾盂造影无特异性改变，但后者可显示尿路梗阻、肾输尿管畸形，结石、异物、肿瘤等。
5．B超 显示肾皮质髓质分界不清，并有比正常回声偏低的区域，有助于确定是否有梗阻、结石等，但不能有效地检测肾脏的炎症和感染。
6．CT检查 CT强化扫描可精确的显示病变，确定急性肾盂肾炎的诊断。CT表现为密度减低区，肾脏体积增大，肾实质密度降低和集合系统受压等特点。
【鉴别诊断】
1．急性膀胱炎 可与急性肾盂肾炎同时存在，互为因果。其尿路刺激症状较后者明显，往往有终末血尿，但全身症状不如后者明显，无腰痛症状及肾区叩击痛。抗生素治疗3d能治愈者常为膀胱炎，若复发则为急性肾盂肾炎。
2．肾皮质脓肿和肾周围炎 有全身感染症状及肾区疼痛或肿胀，但无尿路刺激症状，尿液检查无脓细胞，往往出现患侧髋关节屈曲。
3．慢性胰腺炎 可引起肾区疼痛易混淆，血尿淀粉酶的改变及CT检查可明确诊断，但应提高对该种疾病的鉴别诊断的意识。(https://www.daowen.com)
4．败血症 感染全身表现较重，容易忽视慢性肾盂肾炎的存在，在不明确感染因素时，全面检查，特别时尿常规，中段尿培养具有鉴别意义。
【治疗】
对于慢性肾盂肾炎的患者应将治疗方案的重点放在各种诱因的治疗，积极解除尿路梗阻，治疗各种可降低机体抵抗力的原发疾病：如糖尿病患者加强营养支持控制血糖，应用白介素、干扰素等提高机体抵抗力等。
这些患者往往有应用大量抗生素的病史，应结合尿培养的结果依据情况有选择性应用抗生素，切忌大剂量广谱抗生素的不合理应用。
（三）肾脓肿
肾脓肿源于严重感染引起的肾脏液化，液化区域局限后形成脓肿。破入肾脏周围间隙，形成肾脏周围脓肿。当突破Gerota筋膜以外时，形成肾旁脓肿。位于肾皮质部分的肾脓肿可能来源于血行播散，多为葡萄球菌；位于皮质和髓质交界处的脓肿，多合并某些远端尿路疾患如结石或梗阻，多为革兰阴性细菌。
【病史】
皮肤的感染性疾病、糖尿病、血液透析或静脉吸毒者等肾脓肿的高危人群具有长期肾感染病史或曾有肾、输尿管结石手术史，出现全身急性中毒症状：寒战、高热、全身乏力、呕吐等；或可出现慢性中毒症状：低热、盗汗、贫血，消瘦等，可同时伴有明显的腰痛和腰肌紧张，首先应考虑该种疾病。
【体格检查】
1．全身中毒症状明显，可伴有明显营养状况改变（消瘦、恶病质、贫血等）。
2．突出的泌尿系统改变为肾区明显叩击痛，腰部可扣及肿大的肾脏。
【辅助检查】
1．尿常规 如无梗阻可有脓尿，尿培养为阳性；如存在梗阻，尿检可为阴性。
2．血常规 白细胞计数和中性粒细胞增高。
3．X线检查 腹部平片和静脉肾盂造影无特异性改变，但后者可显示尿路梗阻、肾输尿管畸形、结石、异物、肿瘤等。
4．B超 显示肾影不清，有时可见结石。IVU显示肾显影差或不显影。
5．CT检查 CT强化扫描可精确的显示病变，显示肾脏内有脓性积液。
【鉴别诊断】
1．急性肾盂肾炎 脓肾患者局部症状和肾区叩压痛更为明显，腹部可扪及肿大的肾脏。急性肾盂肾炎病人多有尿路刺激症状，肾区叩击痛相对较轻，B超和CT示提示肾脏内有脓液积聚。
2．肾结核 肾结核多有其他器官的结核病灶，除有脓尿外，多有血尿，或伴有尿路刺激症状，肾结核后期，如发现结核性肾积脓时，尿液中出现干酪样物质，尿呈米汤样浑浊，尿涂片可见抗酸杆菌；早期X线造影检查，早期肾结核表现为肾盏边缘不整齐，如虫蚀状；进一步破坏时可出现空洞的部分不充盈，呈缺少一个或几个肾盏的征象。CT检查更有利于鉴别。
3．肾肿瘤 可有长期发热、腰痛及腰部肿块与脓肾的慢性病程表现相似。但肾肿瘤多为无痛性肿物，可有间歇性全程肉眼血尿。B超肾脏位置不随体位而改变；CT有肾实性占位表现。
【治疗】
首选广谱抗生素进行经验性治疗，然后根据药敏调整药物。4h治疗无效，应在CT或B超引导下经皮穿刺引流进行培养并找致病菌。如脓肿仍未消失需行手术切开引流或肾切除。同时注意各种诱因的治疗，解除尿路梗阻，积极治疗糖尿病，加强营养支持，提高机体抵抗力等综合治疗。
（四）黄色肉芽肿性肾盂肾炎
黄色肉芽肿性肾盂肾炎是细菌性肾盂肾炎的特殊类型，是严重的慢性肾实质感染性疾病。受累肾脏几乎都存在肾盂积水和梗阻，正常肾实质被严重的炎症和坏疽所替代，特征性的出现包含泡沫的脂质装载组织细胞（黄瘤细胞），几乎都发生于单侧，极易误诊为肾透明细胞癌，病史对于其鉴别诊断具有重要的价值。
【病史】
在询问病史时应考虑注意以下几个方面。
1．最常见为50～70岁女性。长期尿路反复感染，伴有尿路梗阻和（或）糖尿病病史，38%曾有尿路器械检查史，是对本病的重要提示，以区别于肾脏肿瘤。
2．临床缺乏特异性，可表现为肾区疼痛，反复泌尿系统感染，发热，乏力，营养不良，体重下降和便秘。40%有高血压。无膀胱刺激征，无典型尿结石主要症状，无明显恶病质。
【体格检查】
1．病人全身状况 营养状况、贫血等。
2．泌尿系统专科检查 肾区叩击痛，60%可触及肾肿块，伴有压痛。腰部可扣及肿大的肾脏。
【辅助检查】
1．尿常规 有较多脓细胞，尿中可找到泡沫细胞。尿培养为阳性，多为变形杆菌，大肠杆菌，偶可见耐青霉素的金黄色葡萄球菌。
2．血常规 白细胞计数增高，贫血，血沉增快。
3．X线检查 本病的X线改变不一。各种各样的局灶或弥漫性损伤均可见。X线的改变包括单侧肾肿大，IVU可发现带有结石的肾功能丧失或严重损害，肾盏变形也常见。肾血管造影：可见病变区域的血管减少或缺如，血管变细，拉长并向周围推挤。对侧肾脏多无异常改变。
4．B超 显示肾脏体积增大，可有液性暗区。
5．CT检查 是最可靠的影像学检查方法，通常表现为一个大而不均质的肾形包块。肾实质内常有多处水样密度病变，为扩张的肾盂或脓肿。在强化扫描图像中，这些病变的边缘明显强化，中央部分由于充满脓液和碎片，不被强化。也可表现为缩小的肾盂围绕一个中间钙化的区域；CT值为负值，增强后仍不明显；可发现肾结石。但有时亦与肾癌相混淆。
【鉴别诊断】
1．肾肿瘤 肾肿瘤可有无痛性肉眼血尿，而黄色肉芽肿性肾盂肾炎罕有血尿；肾肿瘤CT值在30～50HU，而后者为负值，增强后仍不明显；肾肿瘤血管造影检查提示血管增粗紊乱，有动静脉短路；而后者血管向周围推移，拉长，变细，肿瘤区血管稀疏，无动静脉短路。
2．肾结核 肾结核有进行性加剧的膀胱刺激症状，而黄色肉芽肿性肾盂肾炎没有膀胱刺激症状；肾结核多有恶病质，而黄色肉芽肿性肾盂肾炎虽长期病程但无恶病质；肾结核尿涂片有抗酸杆菌；膀胱镜检有膀胱结核改变。
3．慢性肾盂肾炎 病史及体征较为相似，但慢性肾盂肾炎CT强化扫描可精确的显示病变，表现为密度减低区，肾脏体积增大，肾实质密度降低和集合系统受压等特点，与黄色肉芽肿性肾盂肾炎有明显区别。
【治疗】
黄色肉芽肿性肾盂肾炎的治疗依靠正确的诊断，有时易误诊为肾肿瘤而行肾切除术，最后通过病理确诊。诊断明确后，行保留肾单位的手术如肾部分切除术，但如果感染病变广泛，应行包括切除所有受累组织的肾切除术。单纯应用抗生素或联合应用经皮穿刺引流治疗，可导致肾脏皮肤瘘的形成。