肾 结 核
肾结核常继发于身体其他部位的结核病灶，肺结核是其最主要的原发病灶。肾结核感染途经有：①血行播散，来自其他部位的结核杆菌可经血流播散到肾脏，是主要途径。②淋巴道播散，结核杆菌经肾脏附近的脏器或淋巴结经淋巴管播散到肾脏。
【病史】
详细完整的病史是明确诊断的重要依据，在询问病史时应考虑注意以下几个方面。
1．多见于20～40岁中青年男性；慢性膀胱炎反复发作且积极治疗效果欠佳为泌尿系统结核非常重要的提示。
2．临床表现有其特异性，主要表现膀胱刺激症状进行性加重，反复发作，常伴有终末血尿；可有脓尿，尿液浑浊如米汤样，并可有干酪样物质排出。偶有10%的患者可出现腰痛症状。同时应注意低热，盗汗、消瘦、衰弱等全身症状。
【体格检查及辅助检查】
1．病人全身状况 全身状况包括生命体征（午后低热，合并混合感染时可有高热）、营养状况（消瘦、恶病质）、高血压等。
2．泌尿系统专科检查 并无特殊，可有肾区压痛或叩击痛。
3．血液检查 血沉增快具有重要的代表意义，同时对治疗也有重要的提示作用。
4．尿常规 持续性脓尿，普通细菌培养无菌生长或涂片亚甲蓝染色未见细菌，首先考虑结核病。涂片抗酸杆菌阳性率为70%～80%，连续3次检查均为阳性，诊断较有意义。但有时可能多次培养也为阴性，不代表可排除该种疾病。
5．影像学检查 传统IVU为泌尿系统结核首选检查方法，但当肾功能受损时往往不显影；这时常常选用逆行插管造影，但当伴有输尿管结核，瘢痕化等原因可致插管不成功。目前，现代非增强SCT、SCTU和MRU是安全可靠、非侵袭性的检查方法，能较好的显示泌尿系统的解剖结构，对结核性“无功能肾”更具诊断价值。从而在泌尿系结核性病变诊断方面已取代传统IVU和逆行插管造影。其中，IVU典型改变如下：①“虫蛀样”改变表明肾盏溃疡的存在；②1个或2个肾盏消失；③输尿管纤维化引起输尿管狭窄，进而引起肾盏扩张；④脓腔与肾盏相通；⑤输尿管一处或多处狭窄，继发性扩张，变短引起输尿管僵直；⑥完全性输尿管闭塞引起肾功能丧失和肾毁坏（肾自截）。CT典型表现为扩大的肾盂肾盏，空洞钙化和增厚的肾盂及输尿管，晚期可出现桑椹形改变；同时往往可见一侧肾结核，可引起对侧肾脏积水。
【鉴别诊断】(https://www.daowen.com)
1．慢性肾盂肾炎 症状多间歇性发作，一般无进行性加重表现；常伴有进行性肾功能不全及高血压表现；尿普通培养可发现致病菌；血沉一般正常，尿涂片无抗酸杆菌。
2．急性膀胱炎 膀胱刺激症状明显，多见于女性，一般无全身症状，经休息和治疗，疗程短，1～2周内即可治愈。
3．肾脏肿瘤 腰痛，血尿等症状与结核早期表现类似。但结核性病变影像学改变主要为破坏性改变。
【治疗】
肾结核的治疗方案取决于病情的严重程度。
1．内科治疗
（1）保守治疗指征：临床前期肾结核；单侧或双侧肾结核属小病灶者；身体其他部位有活动性结核暂不宜手术者；双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；患者同时患有其他严重疾病暂不宜手术者；配合手术治疗，在手术前后应用。
（2）联合用药：①异烟肼200～300mg，1/d；②利福平600mg，1/d；③乙胺丁醇25mg/kg，1/d，共2个月，然后改为15mg/kg，1/d；④链霉素1g，1/d，肌内注射；⑤吡嗪酰胺1．5～2g，1/d。当一线药物出现耐药性或出现药物的毒副作用时，及时调整抗结核药物，同时注意药物的肝损害。疗程为半年。
2．结合影像学改变和肾图检测，如受累肾脏功能严重受损，可外科手术切除病肾。在内科抗结核治疗15～30d以上，方可手术治疗。
（1）肾切除术的指征：①一侧肾功能由于结核病变而严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能负担患肾功能者；②肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者；③肾结核合并大出血；④肾结核合并难于控制的高血压；⑤钙化后无功能肾结核；⑥结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。
（2）肾部分切除术的指征：①早期渗出型肾结核，局限在肾的一部分，虽经长期治疗无进展者；②肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难于控制者；③肾脏任何部位的区域性病变，都可做肾部分切除，但要求所余部分的肾脏，要超过一肾之1/3～1/2以上。
（3）肾病灶清除术的指征：适合于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。