良性前列腺增生

第一节　良性前列腺增生

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）。

【病史】

BPH在临床上主要表现有膀胱刺激症状、梗阻症状及相关合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。问诊要点包括：①下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状；②手术史、外伤史。尤其是盆腔手术或外伤史；③既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病；④药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物；⑤患者的一般状况；⑥国际前列腺症状评分（I－PSS，见表17－1）；⑦生活质量评分（QOL），见表17－2。

【临床表现】

BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病，其临床症状随着患者年龄的增加而进行性加重，可分为尿路刺激症状、梗阻症状及并发症。刺激性症状表现为尿频（排尿间隔小于2h）、尿急、夜尿次数增加等；梗阻症状包括排尿费力、尿线细慢、尿流中断、尿不尽感等；并发症包括充盈性尿失禁、急性尿潴留、血尿、膀胱结石、泌尿系统感染、上尿路积水、肾功能损害等。

【体格检查】

前列腺增生的体格检查要注意两方面，一是与前列腺癌的鉴别，二是除前列腺外有无全身其他系统的合并症状，如膀胱充盈情况，有无慢性尿潴留，有无肾功能不全的体征等。

直肠指诊（digital rectal examination，DRE）：下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。DRE可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。

【辅助检查】

前列腺增生的诊断通过各项辅助检查可很快明确，但关键在于对患者膀胱功能情况的了解，因为下一步治疗的疗效与此密切相关，在一些前列腺增生合并有神经源性膀胱的病人和长期出口梗阻引起膀胱逼尿肌功能丧失的病人，术前明确膀胱逼尿肌功能情况尤其必要，对于术后能否达到预期疗效具有一定的作用。

1．首选辅助检查

（1）尿常规：尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。

（2）血清PSA：血清PSA可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA≥4ng/ml作为分界点。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展。前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。

（3）超声检查：超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度以及残余尿量。经直肠超声（transrectal ultrasonography，TRUS）还可以精确测定前列腺体积（计算公式为0．52×前后径×左右径×上下径）。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张，结石或占位性病变。

（4）尿流率检查：尿流率有2项主要指标（参数），最大尿流率（Qmax）和平均尿流率（Qave），其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查，必要时行尿动力学检查。

（5）血肌酐：由于BPH导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损害，如已发生肾积水、输尿管扩张反流等病变，怀疑肾功能不全时建议选择此检查。

2．可选择辅助检查

（1）静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）：如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系统感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张反流、泌尿系统结石应行静脉肾盂造影检查。当患者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。必要时利用同位素肾图代替静脉尿路造影检查肾功能以及上尿路的引流情况。

（2）尿动力学检查（urodynamics）：此项检查是通过压力－流率函数曲线图和AG图来分析逼尿肌功能以及判断是否存在膀胱出口梗阻。对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行此项检查，结合其他相关检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。

（3）尿道膀胱镜（urethrocystoscopy）检查：怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。通过尿道膀胱镜检查可了解：①前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点；②膀胱颈后唇抬高所致的梗阻；③膀胱小梁及憩室的形成；④膀胱结石；⑤残余尿量测定；⑥膀胱肿瘤；⑦尿道狭窄的部位和程度。

【诊断】

BPH在临床上主要表现有膀胱刺激症状、梗阻症状及相关合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。其诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内镜检查等综合判断。

1．LUTS症状加重　主要通过I－PSS评分的方法来评价，BPH患者的I－PSS评分逐年增加，年平均增幅为0．29～2分不等。

2．最大尿流率进行性下降　尿流率是评判BPH临床进展性的客观指标之一，但其对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。患者的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2%。

3．BPH相关并发症的发生　急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。在BPH导致的严重并发症中，急性尿潴留发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的主要表现。

【鉴别诊断】

1．神经源性膀胱功能障碍　患者一般有较长的神经系统病变的病史，排尿功能障碍的根本原因为膀胱逼尿肌与尿道括约肌的病变引起，通过尿流动力学可以与BPH鉴别。

2．糖尿病周围神经病变　患者具有明确的糖尿病病史，在其排尿功能障碍的同时合并有排便功能障碍的表现，尿流动力学检查可明确诊断。

3．膀胱颈纤维性挛缩　该类患者的临床表现可有下尿路梗阻症状，明确诊断需行尿道膀胱镜检查以明确。

4．前列腺癌　患者的临床表现多不典型，在有前列腺结节，PSA值升高的病人，主要依靠前列腺穿刺活检以明确诊断。

5．前列腺炎　患者多为青年病人，主要以下尿路刺激症状为主，日间尿频明显，前列腺体积正常，保守药物治疗可取得明显疗效。

6．包茎、尿道狭窄　该类病人通过查体或膀胱尿道镜检查可与BPH鉴别。

【治疗】

下尿路症状是BPH患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。(https://www.daowen.com)

1．观察等待（watchful waiting）　观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功不全、膀胱结石等并发症。因此，对于大多数BPH患者来说。观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。所以，轻度下尿路症状（I－PSS评分≤7）的患者，以及中度以上症状（I－PSS评分≥8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。

2．药物治疗　BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防并发症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。

（1）α受体阻滞药：α受体阻滞药是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α受体阻滞药分为非选择性α受体阻滞药（酚苄明，Phenoxybenzamine）、选择性α1受体阻滞药（多沙唑嗪Doxazosin、阿夫唑嗪、特拉唑嗪Terazosin）和高选择性α1受体阻滞药（坦索罗辛Tamsulosin，萘哌地尔Naftopidil）。

α－受体阻滞药适用于有下尿路症状的BPH患者。坦索罗辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪和特拉唑嗪可用于BPH的药物治疗。α受体阻滞药治疗后48h即可出现症状改善，但采用I－PSS评估症状改善应在用药4～6周后进行。连续使用α－受体阻滞药1个月无明显症状改善则不应继续使用。

副作用：包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。

（2）5α还原酶抑制药：5α还原酶抑制药通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变。进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前应用的5α还原酶抑制药包括非那雄胺（Finasteride）和依立雄胺（Epristeride）。

非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。非那雄胺的应用可缩小前列腺体积达20%～30%，改善患者的症状评分约15%，提高尿流率1．3～1．6ml/s。非那雄胺对前列腺体积较大和（或）血清PSA水平较高的患者治疗效果更好，还能减少BPH患者血尿的发生率。

非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等，非那雄胺还能降低血清PSA的水平。

（3）联合治疗：联合治疗是指联合应用α受体阻滞药和5α还原酶抑制药治疗BPH。联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。

多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低BPH临床进展的危险；而多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗进一步降低了BPH临床进展的危险。当前列腺体积≥25ml时，联合治疗减少BPH临床进展危险性的效果显著优于多沙唑嗪或非那雄胺单药治疗。

（4）中药和植物制剂：目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多，植物制剂，如普适泰等在缓解BPH相关下尿路症状方面获得了一定的临床疗效，在国内外取得了较广泛的临床应用。

3．BPH的外科治疗　BPH是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。

（1）外科治疗的适应证：重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑外科治疗。当BPH导致以下并发症时，可选择外科治疗：①反复尿潴留（至少在1次拔管后不能排尿或2次尿潴留）；②反复血尿，5α还原酶抑制药治疗无效；③反复泌尿系统感染；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）；⑥BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。

（2）BPH的外科治疗：包括常规手术治疗，激光治疗以及微创治疗。BPH治疗效果主要反映在患者主观症状（如IPSS评分）和客观指标（如最大尿流率）的改变。

①常规手术：经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术（transurethral re－section of the prostate，TURP）、经尿道前列腺切开术（transurethral incision of the prostate，TUIP）以及开放性前列腺摘除术。TURP仍是BPH治疗的“金标准”。

TURP：主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症（经尿道电切综合征，TUR－Syndrome，TURS）发生率约2%，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。TURP手术时间越长，经尿道电切综合征的发生风险越高。

TUIP：适用于前列腺体积小于30ml，且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似。与TURP相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高。

开放前列腺摘除术：主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石或合并膀胱憩室需一并手术者。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。

②激光治疗：前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等。

经尿道钬激光前列腺剜除术（transurethral holmium laser resection/enucleation，HoLRP）：Ho：YAG激光所产生的峰值能量可导致组织的汽化和前列腺组织的精确和有效的切除。HoLRP术后留置导尿时间短。术后排尿困难是最常见的并发症，发生率约为10%。75%～80%的患者出现逆行射精。

经尿道激光汽化术（transurethral laser vaporization）：与前列腺电汽化术相似，用激光能量汽化前列腺组织，以达到外科治疗的目的。短期IPSS评分、尿流率、QOL指数的改善与TURP相当。术后尿潴留而需要导尿的发生率高于TURP，术后无病理组织。

经尿道激光凝固术（transurethral laser coagulation）：是治疗BPH的有效手术方法。光纤尖端与前列腺组织之间保持约2mm的距离，能量密度足够凝固组织，但不会汽化组织。被凝固的组织最终会坏死，脱落，从而减轻梗阻。优点在于其操作简单、出血风险以及水吸收率低。术后需要导尿的尿潴留发生率和尿路刺激症状发生率分别为是21%和66%，明显高于TURP。

4．BPH的微创治疗

（1）经尿道微波热疗（transurethral microwave therapy，TUMT）：可部分改善BPH患者的尿流率和LUTS症状。适用于药物治疗无效（或不愿意长期服药）而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。

（2）经尿道针刺消融术（transurethral needle ablation，TUNA）：是一种简单安全的治疗方法。适用于不能接受外科手术的高危患者，对一般患者不推荐作为一线治疗方法。

（3）前列腺支架（stents）：是通过内镜放置在前列腺部尿道的金属（或聚亚氨脂）装置。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者。常见并发症有支架移位、钙化、支架闭塞、感染、慢性疼痛等。

针对BPH的各种治疗都应该进行随访。随访的目的是评估疗效、尽早发现与治疗相关的副作用或并发症并提出解决方案。

1．观察等待　观察等待不是被动的单纯等待。应该告知患者需要定期的随访。在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划可以是第1次在开始治疗后6个月，之后每年1次。如果发生上述症状加重或出现手术指征，就需及时改变治疗方案。随访内容：国际前列腺症状评分（I－PSS）、尿流率检查和残余尿测定、直肠指诊（每年1次）：血清PSA测定（每年1次）。

2．药物治疗　在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划可以是服药后6个月进行第1次随访，之后每年1次。随访内容：国际前列腺症状评分（I－PSS）、尿流率检查和残余尿测定、直肠指诊（每年1次）、血清PSA测定（每年1次）

（1）α受体阻滞药：对这类患者开始服药后1个月内应该关注药物副作用。如果患者有症状改善同时能够耐受药物副作用，就可以继续该药物治疗。

（2）5α还原酶抑制药：对这类患者的随访应该特别关注血清PSA的变化并了解药物对性功能的影响。

3．外科与激光治疗　在接受各类外科治疗后，应该安排患者在手术后1个月时进行第1次随访。第1次随访的内容主要是了解患者术后总体恢复状况，术后早期可能出现的相关症状并告知患者病理检查结果。术后3个月时就基本可以评价治疗效果。随访内容如下：国际前列腺症状评分（I－PSS）、尿流率检查和残余尿测定、尿液细菌培养、必要时重复上述检查。术后随访期限建议为1年。

4．微创治疗　这类患者由于治疗方式的不同，其疗效和并发症可能不同，建议长期随访。随访计划为接受治疗后第6周和第3个月，然后每6个月1次。随访内容如下：国际前列腺症状评分（I－PSS）、尿流率检查和残余尿测定、尿液细菌培养。