肾 损 伤
肾脏损伤是泌尿外科常见损伤之一。肾脏解剖位置隐蔽，肾的后面有膈肌弓、腰方肌、腰肌、腹横肌、第12肋及第1、2腰椎的横突。肾的外侧面，右外侧为肝，左肾外侧为脾。肾的前面为腹腔内的器官，左侧为胃底、降结肠、胰腺及脾；右侧为肝、十二指肠、横结肠及升结肠。由于四周有这些组织和器官的保护，且肾脏具有一定程度的活动度，一般情况下不易受伤。然而肾脏为一实质性器官，结构比较脆弱，如有来自腹部或腰部的重度暴力，也可使肾受伤，80%的肾损伤由此引起。如果肾脏形态异常或有病理改变，则受伤率远较正常情况高，有时轻微受伤即可引起肾脏破裂。
【病因】
肾脏损伤按其病因和程度的不同有几种分类方式。
1．按受伤机制分类
（1）开放性肾损伤：由弹伤、爆炸、刀刺伤，常合并腹胸部脏器损伤。
（2）闭合性肾损伤：常由直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩等原因引起。
（3）医源性肾损伤：输尿管导管插入过深，逆行肾盂造影造影剂压力过大等而发生肾损伤。
（4）肾自发破裂：肾脏原有肾积水、肿瘤等病变，受到震动等自发破裂。
2．按肾损伤所致的病理改变分类
（1）肾挫伤：最轻微、最常见的一种肾损伤。肾实质微裂伤，但肾被膜和肾盂肾盏完整，小的包膜下血肿，无尿外渗。
（2）肾部分裂伤：肾实质部分破裂，肾被膜破裂，血液外渗至肾周组织，形成肾周血肿。
（3）肾全层裂伤：肾实质完全破裂，延及收集系统，血尿外渗至肾周围组织并流入肾盂。
（4）肾粉碎伤：肾实质多处裂伤，使肾实质破碎成多块，伴有严重的出血和尿外渗，病人常处于出血性休克状态。
（5）肾蒂伤：为肾动、静脉损伤。若不及时确诊并施行手术，肾脏将失去功能。肾蒂撕裂或断裂，出血迅猛常因来不及抢救而死亡。
【诊断】
一般比较容易，但确定被损伤的程度及治疗方法，必须经过严密的观察。
1．病史 外伤史对诊断十分重要，对全面估计伤情，进一步检查处理意义重大。
2．临床表现
（1）全身情况：休克是肾损伤后的重要表现，可为创伤性休克和（或）失血性休克。在开放性肾损伤中，约有80%并有休克，闭合性损伤约有40%合并有休克。其发生的程度取决于受伤的程度、出血量及是否合并其他部位的损伤。
（2）血尿：是肾损伤常见的症状，多为肉眼血尿，但血尿程度与损伤不成正比。有时损伤轻微，但可出现肉眼血尿；而损伤严重，如肾蒂损伤、肾盂严重损伤、输尿管被血块阻塞、输尿管离断、休克等情况时，无血尿。
（3）疼痛：伤侧肾区或上腹部疼痛，一般为钝痛，为肾包膜张力增加或软组织损伤所致。如凝血块通过输尿管时可发生肾绞痛。尿液、血液渗入腹腔可出现腹膜刺激征。
【辅助检查】
1．体格检查 几乎所有的病例腰部都有触痛、叩击痛，损伤严重时由于血液和外渗尿存于肾周围，腰部可触及不规则的弥漫性肿块，边界不清。应仔细检查腹部及肋脊角有无肿块；每0．5～1h测定血压1次。
2．影像学检查
（1）B超：具有快捷、无创性的优点，可初步了解肾损伤及腹膜后血肿的情况，并可作为大批量外伤患者的筛选诊断。(https://www.daowen.com)
（2）X线片：对初步诊断为肾损伤的病人在情况允许下，拍摄包括肾、输尿管、膀胱的X线片。在肾挫伤和表浅的肾裂伤，X线片常无重要的发现；但在严重的肾裂伤、肾粉碎伤和肾盂破裂时，则可见肾影增大、边缘模糊不清、同侧膈肌升高、肠管阴影向对侧移位、腰大肌阴影消失以及可能合并的肋骨及腰椎横突骨折的征象。如腹部空腔脏器有破裂，还可见膈下游离气体。在重型复合伤时X线片检查对诊断及治疗是非常重要的。
（3）静脉尿路造影：目前为多数学者所推荐，大多采用大剂量静脉肾盂造影，其对肾损伤的性质和程度的判断及对侧肾功能情况的了解十分重要。
（4）CT：首选检查，是一个简单、安全且比较准确的检查方法，只要有条件应尽可能施行。CT扫描可显示肾实质损伤的部位、范围及肾周积液等较尿路造影优，在显示肾周血肿，尿外渗及肾蒂血管损伤方面尤为敏感。
（5）肾动脉造影：经上述检查尚有少数病例不能确定肾损伤的程度及性质，特别是肾动脉血栓形成，肾动脉静脉破裂或肾血管主要分支损伤时，应施行肾动脉造影以明确诊断。
【鉴别诊断】
1．腹腔脏器损伤 表现为出血、休克等危急症状，有明显的腹膜刺激症状，腹腔穿刺可抽出不凝固的血性液体，不会引起血尿，超声检查肾脏无异常改变，静脉尿路造影无异常。但严重的肾损伤有时合并有腹腔脏器的损伤，诊断要特别小心。
2．肾梗死 主要表现为腰痛、血尿。B超检查可见肾被膜下血肿征象，但往往有肾动脉硬化或心血管疾患的征象，静脉尿路造影肾显影迟缓或不显影。
【治疗】
1．紧急处理 同其他外伤一样，如有休克时应迅速抗休克、复苏，并确定是否有其他脏器的损伤。当休克被纠正后应争取尽快进行必要的检查以确定肾损伤的性质和程度。对严重的肾损伤患者，即使暂未出现休克，亦应积极采取防治休克的措施，同时进行泌尿系统及全身其他有关系统的检查。
2．保守治疗 闭合性肾挫伤及轻度肾裂伤未合并胸、腹脏器损伤的病例，无需手术治疗，均可行非手术治疗。
（1）经2～4周绝对卧床可痊愈。尿常规正常后离床；2～3个月内不参加体力劳动。
（2）密切观察生命体征变化。
（3）补充血容量，维持水电解质平衡。
（4）观察尿颜色：定时测血细胞比容、血红蛋白。
（5）每日检查局部情况：测量肿块大小。
（6）应用抗生素预防感染。
（7）止血、镇静、镇痛药物的应用。
保守治疗期间出现下列情况须手术：①积极抢救休克，但症状未改善；②怀疑有内出血；③血尿逐渐加重，血细胞比容下降、血红蛋白下降；④腰部肿块逐步增大；⑤疑有腹内脏器破裂。
3．手术治疗
（1）手术治疗的时机：如需紧急止血，必须立即进行，不容延缓。如非这样的危急情况，病人情况许可，则手术理想的时间是伤后2～5d，这样可使病人病势稳定，局部出血可能已经停止，所有的诊断措施能够完成，此时手术能够最大限度地保留肾组织，如伤后5～7d之后进行，则纤维化和感染的危险性增加。
（2）手术的指征：对于战伤由于伤情多较复杂，常需立即手术探查，弄清损伤的范围和性质，以免贻误病情，一般的穿刺伤，特别是经腹腔者，易有其他合并伤，必须探查。闭合性创伤，除非有明显的指征，有明显的内出血现象，一般不需要立即手术探查。
（3）有下列情况应及早施行手术治疗：①开放性肾损伤；②难控制出血；③肾粉碎伤；④肾盂破裂；⑤肾蒂伤；⑥合并腹腔脏器伤；⑦严重尿外渗。
（4）出现下列情况可考虑做肾切除术：①无法控制的肾出血者；②肾蒂严重损伤者；③肾盂及输尿管断裂已无法修补或吻合者；④肾损伤合并症如脓肿形成、肾盂输尿管狭窄及肾积水、无法控制的肾盂肾炎、长期不愈的尿瘘、肾性高血压，已无法保留肾脏者。在决定肾切除的确定前一定要了解对侧肾脏及其功能情况。
对孤立肾损伤的处理，要千方百计地设法修复和保留损伤肾，包括离体肾手术及自体肾移植术。