糖尿病眼部并发症

第一节　糖尿病眼部并发症

一、糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病常见的严重并发症，是糖尿病患者致盲的重要原因之一。由于糖尿病发病率正随着人们生活方式的改变而上升，加之人类寿命的延长，视网膜病变正成为新世纪所面临的严峻挑战。糖尿病视网膜病变的发病率视不同国家、地区及年龄组而有较显著不同，多发生于40岁以上的患者，随着生活及饮食结构的改善，总的发病趋势在逐渐上升，我国的糖尿病视网膜病变发生率也不例外。近年来随着糖尿病发病率的上升，DR的发病率和致盲率也在逐年增加，严重影响了患者的生存质量。

糖尿病视网膜病变在不同年龄组发病率各不相同，＜40岁者其发病率仅占1%或更低，＞50岁者约为10%，非增殖性糖尿病视网膜病变者常发生于成年人，而增殖性糖尿病视网膜病变者最常见于青年人。糖尿病视网膜病变发生率与糖尿病的病程有重要关系，病程超过10年者其发生率为15%～20%，病程20～25年者其发生率为80%～90%。Campbell（1980年）称，一般患者患糖尿病10年后，有50%的患者发生糖尿病视网膜病变，25年后则有95%的患者发生。近年来的国内报道称病程在5年以下者糖尿病视网膜病变发生率为38%～39%，病程5年以上者发生率为50%～56%，10年以上者为69%～90%。糖尿病病程的长短以及糖尿病控制的好坏明显制约着糖尿病视网膜病变的发生率。

（一）发病机制

糖尿病视网膜病变是糖尿病患者常见的并发症，是一种严重的致盲性眼病，是导致不可逆性视力丧失的首要原因及糖尿病的特征性眼部并发症，其发病机制比较复杂，病变过程从非增殖型向增殖型发展，所有的眼底变化皆系糖尿病性视网膜微血管病变的结果。糖尿病视网膜病变的病理改变包括：①周细胞选择性的丢失；②基底膜增厚；③微血管瘤的形成；④新生血管形成；⑤视网膜血管通透性增加、视网膜缺血、视网膜前或玻璃体内纤维血管性及胶质组织增生等。特征表现为早期的血管阻塞，后期的纤维血管增殖及瘢痕形成。以眼底镜观察可见视网膜微动脉瘤、黄斑水肿、硬性及软性渗出（棉絮样）、出血斑、视网膜小动脉呈白细线状、静脉串珠、视盘及网膜新生血管、增殖机化膜形成及由此而引起的视网膜脱离等，眼底荧光血管造影则可检查到眼镜底下不能见之的微动脉瘤、毛细血管扩张渗漏、血管壁周围染色、黄斑拱环断裂、视网膜无灌注区、中心无血管区扩大、黄斑区的花瓣状蜂房状荧光渗漏等。研究表明，糖尿病视网膜病变的发生、发展受多种因素的协同作用。它与多元醇代谢异常、蛋白质非酶糖化、脂质氧化及自由基作用、细胞凋亡、三酰甘油蛋白激酶C（DG－PKC）系统的激活及细胞因子、血管舒张性前列腺素产物、血流动力学的改变、血液黏稠度的改变、生长激素分泌异常、视网膜内生长因子、超氧化物歧化酶（SOD）活性下降，以及微量元素和血栓素水平的改变等多种因素有关。

1．糖代谢紊乱　糖尿病患者的糖代谢紊乱是产生糖尿病视网膜病变的根本原因。糖代谢紊乱与糖酵解过程的紊乱有关。糖酵解过程紊乱与3个关键限速酶——己糖激酶（HK）、磷酸果糖激酶（PFK）和丙酮酸激酶（PK）活性有关。血糖正常时醛糖还原酶主要以无活性的形式存在于各种组织中，血糖浓度升高，过量的葡萄糖即经过醛糖还原酶催化转变为山梨醇。醛糖还原酶可促使高浓度葡萄糖转化为山梨醇，然后被山梨醇脱氢酶再转为果糖，并使半乳糖转化为卫茅醇。由于山梨醇和卫茅醇在细胞内很少进一步发生代谢，山梨醇等不能通过细胞膜而堆积于细胞内，致使细胞破裂，组织水肿，在视网膜内引起毛细血管细胞受损、基底膜增厚、毛细血管闭锁，这些改变长期以来被认为是糖尿病视网膜病变最关键的早期损害。血糖控制不佳，发生糖尿病视网膜病变的危险度会迅速增加，血糖水平在一定程度上反映了糖尿病视网膜病变的发生、发展情况。在一组日本T2DM患者的10年观察中，血糖长期控制不良者发生糖尿病视网膜病变明显增多，而已有糖尿病视网膜病变者，其病变加重亦与未合理控制血糖有直接关系。因此，为了预防和延缓糖尿病视网膜病变的发生，严格控制血糖水平是非常重要的。未合并视网膜病变的糖尿病患者，如果长期稳定控制血糖能减缓糖尿病视网膜病变的发生和发展。但视网膜病变如果发生，即使血糖得到控制也不能停止病变的发展。同时值得注意的是，短时间快速降低血糖可使糖尿病视网膜病变加重。这是因为血糖水平下降后，视网膜血流量减少，而视网膜血流自主调节能力改善较慢，从而导致视网膜缺血加重，使糖尿病视网膜病变加重。空腹血糖＞11．1mmol／L的患者应高度警惕糖尿病视网膜病变的发生，尤其对于病程10年以上的患者，定期监测空腹血糖水平有重要的临床价值。目前有报道用山梨醇醛糖还原酶抑制药治疗糖尿病视网膜病变，但是还没有试验表明能够阻止视网膜微血管病变的发生，这方面的研究仍在进行之中。

2．非酶促性糖基化作用　糖代谢机制紊乱是糖尿病视网膜病变发生的重要原因。因为长期的高血糖导致蛋白质非酶性糖基化，造成微血管壁的损害、基底膜的增厚、通透性增加，甚至引起血管堵塞，红细胞变形能力低下，糖化血红蛋白出现，这些都能引起视网膜的低氧状态。均可导致糖尿病视网膜病变的发生，而HbA1c能较好地反映近期内的血糖水平。HbA1c可反映检测前2～3个月的血糖情况而不受短期血糖波动的影响。有研究表明HbA1c＞9%组视网膜病变的发展比＜7．5%组提前了近2年。增殖型患者HbA1c水平（10．9%）比没有增殖型的患者HbA1c（8．6%）高（P＜0．01）。相关统计学分析表明，HbA1c水平是预示糖尿病视网膜病变发生、进展或发生增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）的重要指标，HbA1c长期偏高，表明今后发生糖尿病视网膜病变、糖尿病视网膜病变进展或发生增殖性视网膜病变的概率越大，HbA1c含量与红细胞聚集速度呈正相关。HbA1c含量越高，红细胞聚集速度越快，大量红细胞迅速聚集，易使微小动脉形成血栓；同时，红细胞内血红蛋白的糖化，使其对氧的亲和力增大，血栓形成以及氧解离速率降低，组织缺氧，诱发一系列血管生长因子的增生，打破血管生成因子，抑制因子间的动态平衡，这是糖尿病视网膜病变发生、进展的基础。临床研究证实，糖尿病视网膜病变患者有视网膜组织缺氧，而HbA1c对氧的亲和力高于正常的血红蛋白，使氧不能在组织中扩散，因而糖尿病患者HbA1c升高时组织缺氧加重，视网膜组织容易发生病变。

3．血流动力学的改变　萧敏、麦爱玲等应用彩色多普勒血流成像（CDFI）技术检测糖尿病球后动脉血流动力学的改变，结果表明糖尿病患者眼动脉、视网膜中央动脉的血流动力学特点：①眼动脉的改变比视网膜中央动脉明显。②呈低流速、低流量、高阻力型改变。③眼动脉呈缺血样改变，提示眼动脉缺血性改变比视网膜中央动脉明显。而视网膜中央动脉是眼动脉分支，因而眼动脉呈缺血样状态势必影响视网膜中央动脉血流状况。因此，血流减慢和组织供氧减少，是导致视网膜缺血性病变的重要血流动力学因素。糖尿病患者血小板的黏附和聚集异常，以及血液成分改变和黏度增高等，都可能与视网膜的循环障碍和缺血有关。

4．血液流变学的改变　糖尿病视网膜改变与血液黏稠度增高有密切关系。由于糖尿病微血管内皮损害，血管通透性增高，造成血浆外渗，血液浓缩，使血液流速缓慢；持续高血糖，造成糖化血红蛋白产生增高，红细胞聚集性增高和变形能力下降，微循环障碍，红细胞氧解离度下降，产生低氧血症。加上血清脂蛋白、纤维蛋白原和α2－球蛋白等含量升高，使血液黏稠度进一步加大，导致血管内皮损害，管腔堵塞，易致微血栓生成。因此降低血液黏度对防治糖尿病视网膜病变具有一定的临床意义。血小板凝集增加也是促使毛细血管阻塞的原因，毛细血管基膜增厚、管腔缩小也使红细胞通过困难，这些改变均可使视网膜缺氧。缺氧的毛细血管通透性增加，产生血浆渗出及出血。神经纤维层的局限性缺氧性坏死形成眼底镜下可见的软性渗出斑（棉絮状渗出斑或称棉毛斑）。尚存活的视网膜受到缺氧刺激后，在毛细血管闭锁区的边界处形成新生血管及微动脉瘤增殖。有的毛细血管内皮增生形成了小动、静脉之间的短路交通支。

5．视网膜内生长因子　许多文献均报道了大量不同种类的生长因子可以促成或抑制视网膜血管增殖，这些因子包括成纤维细胞生长因子（FGF）、上皮细胞生长因子（EGF）、肿瘤坏死因子（TNF）、血小板衍生生长因子（PDGF）。缺血导致生长因子的释放是目前较流行的糖尿病视网膜病变产生机制的一种假说。胰岛素样生长因子（IGF）升高影响糖尿病视网膜病变发生、发展，且糖尿病视网膜病变进展上述因子更趋升高。这些因子在视网膜新生血管形成过程中起重要作用，它们是强有力的促血管生长因子，可刺激血管内皮细胞、成纤维细胞及视网膜色素上皮细胞发生增殖和移行，从而导致新生血管形成。可以说，FGF、EGF和TNF水平升高，是糖尿病视网膜病变恶化的征兆。这些学术观点都为我们临床的诊断治疗工作提供了一定的帮助。视网膜微血管功能和结构紊乱、血液成分和随之而来的血液流变学变化，已被公认为视网膜病变的基本机制。

6．超氧化物歧化酶（SOD）活性下降　国内有学者认为体内自由基增多、脂质过氧化增强在糖尿病视网膜病变中起重要作用。糖尿病视网膜病变患者自由基反应增强与红细胞免疫功能下降之间尚有内在联系，两者都是促使糖尿病视网膜病变发生、发展的重要环节。因此针对性抗氧化治疗改善红细胞免疫功能可能对防治糖尿病视网膜病变有一定作用。崔巍、高伟等对糖尿病视网膜病变患者血清超氧化物歧化酶检测与分析，提示糖尿病视网膜病变的发生、发展与血清SOD下降有关。因为脂质过氧化是氧自由基、超氧化和多不饱和脂肪酸相互作用的结果。氧自由基可以攻击其他不饱和脂肪酸，使视网膜视盘膜、线粒体膜和内层网膜内的脂类受到了可逆的破坏。膜中磷脂发生过氧化，导致其中蛋白质、酶和磷脂交链失活，使膜的流动性、通透性改变，多种功能受损。严重者导致这些生物膜溶解和细胞死亡，使视网膜病变进一步发展。

另外，目前公认随病程增加尤其是5年以上者糖尿病视网膜病变发生增加。糖尿病视网膜病变发病率随病程的增加而增加，病程7年者，50%的T1DM型糖尿病患者有糖尿病视网膜病变，病程20年以上者几乎所有的T1DM型糖尿病和60%的T2DM患者均有不同程度的视网膜病变。我国的糖尿病以T2DM为主，往往隐匿性起病，不易发现确切的发病时间。国外资料表明，25%的患者在诊断糖尿病的同时，眼底已出现早期的糖尿病视网膜病变表现，甚至有些患者因视力障碍来眼科就诊时才发现患有糖尿病。因此，糖尿病患者每年至少应散瞳查眼底1次，一旦发现视网膜病变应做眼底荧光造影（FFA）检查，以明确眼底病变程度。对早期患者应密切观察，散瞳查眼底时间缩短为每3～6个月1次，以便病变加重能及时发现，早期治疗。

近年来，Engeman（1989年）及Yoshida等（1993年）认为视网膜微循环内微血管病变伴血栓形成在糖尿病视网膜病变的发生发展中有一定作用。国内杜振亚等采用比色底物法检测发现糖尿病视网膜病变患者组织型纤溶酶原激活剂（tPA）活性显著降低，纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）活性显著增高，且增殖型者最为显著（均P＜0．01），表明糖尿病视网膜病变患者有血浆纤溶功能损害。说明tPA、PAI活性变化及两者间的失衡在糖尿病视网膜病变的发生发展中起一定作用。tPA和PAI是纤溶系统一对关键物质，它们均主要来自于血管内皮细胞，血管内皮细胞的损伤导致tPA合成释放减少，活性降低。周细胞的丢失和内皮细胞的损害可促使血管平滑肌细胞合成释放PAI增加。广泛的微、小血管内皮细胞损伤后，刺激血小板凝集并释放出细胞因子，细胞因子可促使内皮细胞合成释放PAI。在糖尿病视网膜病变发生机制研究中，研究者也注意到了血栓素A2（TXA2）和前列环素（PGI2）在微血栓形成中的作用，糖尿病视网膜病变者TXA2和PGI2在血浆中的稳定代谢产物TXB2显著升高，合并高血压者升高更明显。当然，内分泌代谢异常以及病毒或细菌感染对病变发生的关系尚需进一步证实。再者，为什么此种病变独见于视网膜而不见于脑组织，发生在视网膜血管而不发生在脉络膜血管以及形成新生血管的具体的机制等还有待进一步探讨。

必须指出的是，自20世纪70年代以来，眼底视觉电生理检测已证明在糖尿病视网膜病变出现症状、体征之前已有异常波形变化，表明视网膜神经组织结构的病变极可能先于眼底血管改变，也表明糖尿病视网膜病变影响的范围很可能并非单纯或主要限于血管病变。

糖尿病视网膜病变与遗传有一定的关系。有人认为HLA类型与视网膜病变间的关系表明，遗传因素可能对糖尿病并发症的发生与否起支配作用。Ramsea认为糖尿病患者中发生微动脉瘤及增殖性眼底改变者，HLA－B8、HLA－B12、HLA－B15呈阳性，特别是后者，因此推测HLA－B15可能是产生增殖性糖尿病视网膜病变的一个易感性因素，同样，有人认为糖尿病的微血管基膜易于增厚亦与遗传有关。

近年来，关于糖尿病相关的易患因素的分子遗传学的研究表明了糖尿病的多基因遗传性质。其中糖尿病在内的各种眼部并发症与可能的有关基因表型的关系等较深层次的研究虽刚在起步阶段，但其对糖尿病及其眼部病变的病因与发病机制研究呈现了可观的应用前景。

（二）临床分期及糖尿病视网膜病变表现

1．临床分期　根据中华医学会第三届全国眼科学术会讨论通过的标准及荧光血管造影分期（表8－1）。

Ⅰ期：微血管瘤合并小出血点，后极部或视盘周围毛细血管扩张，点状荧光遮蔽。

Ⅱ期：黄白色硬性渗出合并出血斑，后极部荧光点集聚成堆，轻度毛细血管外渗漏。

Ⅲ期：灰白色软性渗出（棉絮样白斑）合并Ⅰ期、Ⅱ期病变，静脉充盈扩张、纡曲，视网膜内微血管异常，有毛细血管无灌注及渗漏，黄斑区可见强荧光，外围渗漏呈以中心窝为中心的花瓣状外观的黄斑囊样水肿。

Ⅳ期：新生血管合并玻璃体积血，视网膜渗漏严重。

Ⅴ期：新生血管和纤维增殖。

Ⅵ期：新生血管和纤维增殖，引起视网膜脱离。

2．糖尿病视网膜病变在眼底镜下及荧光素血管造影表现　糖尿病视网膜病变的诊断与评估，临床上多依靠眼底镜观察或进行眼底照片拍摄分析。但1960年以后，真正在临床上广泛使用的眼底荧光血管造影，使人们对视网膜病变的研究有了突破性进展。以荧光素钠从肘前静脉注入的同时对眼底进行观察或照片拍摄，可显示视网膜循环的动态情景，如可计算出臂－视网膜循环时间，视网膜动、静脉毛细血管的充盈阻塞与否，有无荧光素从血管渗漏，组织有无荧光着色，有无毛细血管扩张，侧支管道形成等。

（1）微动脉瘤：微动脉瘤是眼底镜下出现最早及最多见的一种表现，呈一种大小不等、边界清楚的红或暗红斑点，散布于黄斑及其周围，多少不一，眼底镜下见到的数量，远远少于眼底荧光造影（FFA）检查所见。有时眼底镜下仅寥寥数个，而造影片上则已多至不可计数。但也有从眼底镜或眼底彩色片上确认为微血管瘤，造影片上却不见荧光充盈，可能因微血管瘤内血流停滞或瘤体壁玻璃样变性所致，也可能是小出血点的误诊。微血管瘤为毛细血管壁内周细胞部分丢失后该处管壁薄弱形成的梭样或囊样膨隆，有时位于毛细血管的一侧，如憩室状。微血管瘤的半衰期自数月至数年不等。一般长期不消退，也可逐渐变成粉色或边缘发白，最后形成小圆白点。微动脉瘤形成自网膜毛细血管，通常见于闭塞的毛细血管附近。它存在于网膜浅层或深层毛细血管网，甚至可来自脉络膜循环。其直径大小可为12～100μm，但仅＞30μm者方能在眼底镜下见之，因而眼底荧光血管造影可发现早期更小、更多的微动脉瘤改变。如果一个红点其直径＞125μm应视为出血斑，除非其呈明显的圆形，边界光滑，中心有亮光反射。一般在荧光血管造影的静脉，早期充盈并维持其大小形态及荧光素（染料）存留或是逐渐有渗漏，它们可围绕着棉毛斑或是为硬性渗出环所包绕，表明其存在系网膜血管病变所致。

（2）黄斑血管拱环及黄斑无血管区改变：人眼视网膜黄斑部有一发育良好的黄斑血管拱环和黄斑无血管区。糖尿病性视网膜病变的最早病理改变为毛细血管闭塞。正常黄斑血管拱环和黄斑无血管区可于眼底荧光血管造影清晰显示。糖尿病视网膜病变也同样最易使其发生改变，黄斑拱环近中心区只有一层血管，糖尿病视网膜病变时黄斑拱环毛细血管闭塞、毛细血管间隙变大，环缘断裂，毛细血管芽进入无血管区及无血管区周围毛细血管床间隙加宽，使黄斑无血管区边界不清与扩大。有人认为黄斑无血管区直径＞1　000μm时视力下降，但正常上限也可达1　000μm。糖尿病视网膜病变的毛细血管闭塞在眼底荧光血管造影片上为小的无灌注区，其周围有毛细血管扩张和微动脉瘤形成，散在分布于视网膜后极部的毛细血管无灌注区。新生血管的产生与视网膜毛细血管无灌注区有密切关系。张惠蓉等利用微机图像定量分析糖尿病视网膜病变66只眼的荧光造影组合片，测量无灌注区和视盘面积比值。当无灌注区达8个视盘（视乳头）面积时，则有产生新生血管的可能性。随着无灌注区面积增大，产生新生血管的可能性增高，无灌注区愈靠近视盘和面积愈大则易产生视盘新生血管。该作者等认为无灌注区超过8个视盘直径时应及早行激光治疗，以预防新生血管形成，从而减少并发症以挽救视力。

（3）视网膜内出血：视网膜内出血乃继发于微动脉瘤、毛细血管或小静脉破裂，出血形状取决于出血的位置深浅，一般多为圆点样出血，位于深层（外丛状层），边界清，污渍点样出血亦位于深层（外丛状层），边界稍糊。乃因深层细胞排列较疏松，出血易存留于细胞外间隙中，此出血与微动脉瘤在眼底荧光血管造影下极易区分，出血遮蔽荧光及弱荧光点，微动脉瘤则为强荧光点。视网膜浅层出血则呈条状或火焰状，乃浅层细胞排列紧密，出血只能沿神经纤维或轴索构成之故，有些出血中央可有白心，可能是来源于微动脉瘤的血管已闭塞。出血斑可吸收，通常为6周至4个月，但附近又可有新出血斑。出血不在黄斑中心凹与视力下降影响不大。出血一般均多散布于眼后极部，若仅有周边网膜出血、血管阻塞，应眼科会诊注意有否其他眼病。

（4）“硬性”渗出斑：硬性渗出斑可为条斑样数点，丛集成堆或绕成簇的微动脉瘤呈大的硬性渗出环，颜色为黄白色。硬性渗出斑位于外丛状层，其成分为血清脂蛋白，系来自异常通透性的血管，特别是微动脉瘤，硬性渗出斑散在于后极部网膜，但好发于黄斑区，致网膜增厚。硬性渗出斑也可存积于视网膜下引起感光细胞退行性变，在黄斑区者对视力损害尤为显著。以无赤光线眼底镜查更易看出硬性渗出斑。硬性渗出斑可自发或光凝后被巨噬细胞吞噬吸收。然而长时存在的硬性渗出斑可机化成斑块最终形成圆盘状瘢痕。在荧光造影中，除非硬性渗出斑极厚，一般不遮蔽荧光，硬性渗出斑本身不为荧光显影。有时在硬性渗出斑中央可见渗漏的微动脉瘤及扩张的毛细血管。大片渗出可呈现假荧光：蜡样渗出斑可能是毛细血管基底膜病变的结果。毛细血管基底膜的一个重要作用为分子滤过，病变情况下，血浆自病变处漏出，当漏出液被吸收而其中的脂类残留时，成蜡样渗出斑。但也有人认为，此种脂类残留为视网膜水肿后神经组织的分解产物。

（5）黄斑水肿：黄斑水肿是非增殖性糖尿病视网膜病变视力下降最常见的原因，通透异常的微动脉瘤、毛细血管以及视网膜内血管异常，引起血浆脂蛋白及其他血浆成分蓄积于细胞外间隙。临床上只有当视网膜增厚了方被眼底镜发现，而荧光造影常可清楚显示。黄斑水肿可仅为局部视网膜内微循环不正常，包括局部有渗漏的微动脉瘤及扩张的毛细血管，这些病变的外围常伴以硬性渗出所形成的环。黄斑水肿亦可为弥漫性扩张毛细血管渗漏所致，外层视网膜带有囊样改变。最严重的弥漫性黄斑水肿见于青年起病的糖尿病患者，常迅速发展至严重的增殖型视网膜病变。黄斑水肿可分成两个明确的类型，一为局灶性，二为弥漫性。局灶性黄斑水肿源自个别的或小丛集状的微动脉瘤渗漏，组织病理学上其渗漏程度极为有限，这些微动脉瘤通常伴有硬性渗出斑纹斑点或明确界限的硬性渗出环；弥漫性黄斑水肿则源自广泛损害的毛细血管微动脉瘤，普遍扩张的毛细血管床小动脉。这些扩张的血管有通透性特别强的管壁而渗出大量液体，囊样黄斑水肿常伴有弥漫性黄斑水肿，此因视网膜外丛状层及内核层蓄有过量细胞外液。

（6）棉絮状斑（软性渗出）：广泛的小动脉闭塞预示着较重的非增殖型糖尿病视网膜病变或者说它临近增殖期，临床上表现为大量棉絮状斑点状出血及静脉串珠。棉絮状斑为神经纤维层小梗死灶，乃由小动脉暂时性血流减少或阻塞所致，颜色灰白；斑点样出血则为小动脉阻塞。棉絮斑一般约为1／4。1／3视盘直径大，其边缘上可见出血斑、微动脉瘤，偶见纡曲扩张的毛细血管，个别绕有硬性渗出环。荧光造影下显示早期的棉絮状斑及出血斑点的遮蔽荧光，其周围为毛细血管无灌注的弱荧光区。棉絮状斑能自行消退，消退后，眼底镜就无从见到，但FFA上仍为无灌注区。

（7）静脉串珠：糖尿病对视网膜血管的危害以静脉为主，不同于高血压病或症状性高血压以动脉为主。糖尿病早期，眼底已见视网膜静脉扩张充盈，随着病程和病情发展，静脉管径变得粗细不匀，严重者呈串珠状，行径纡曲，甚至成襻形，管壁出现白鞘。由于糖尿病血液呈高凝状态，因之发生视网膜中央静脉干或分支阻塞者，亦时有所见。上述棉絮状斑常见于小动脉和毛细血管无灌注区以及静脉串珠邻近处。静脉串珠表明局部静脉扩张，静脉壁变薄，有时静脉异常可表现为静脉襻样呈“Ω”形及静脉节段重叠以及静脉鞘样和局灶狭窄改变，这些改变伴有毛细血管无灌注区视网膜缺血，示临近增殖期。组织病理上，呈静脉串珠壁增厚及透明样变。

（8）视网膜内微血管异常：视网膜内微血管异常泛指有毛细血管床病理性改变，特别是有病变小动脉、小静脉间的扭曲扩张的毛细血管通道形成。这些扩张的毛细血管通道存在于小动脉和毛细血管无灌注区，看上去似充满血液的血管。视网膜内微血管异常为视网膜内新生血管异常，有时难以与早期表面新生血管区别开来，两者均有荧光渗漏，但新生血管渗漏强得多。有人称视网膜内微血管异常为视网膜内新生血管。一般认为视网膜内微血管异常乃无灌注网膜内的新侧支血管，源自视网膜小静脉，可形成新的毛细血管襻，其也回流到网膜小静脉。与静脉串珠一样，它的存在预示着有发生增殖型视网膜病变的危险。事实上，仅有硬性和软性渗出而不存在视网膜内微血管异常及静脉串珠或网膜内出血，并不能预示糖尿病视网膜病变进展。

（9）中周部视网膜出血：Shimizu等证实中周部视网膜比网膜后极更多地经受无灌注影响。中纬部的无灌注与视盘新生血管形成密切相关。当然，后极部特别是黄斑部的小动脉、毛细血管无灌注可产生严重的视功能障碍。显著缺血的视网膜外观上比正常网膜苍白及暗淡。较大一点的动、静脉可有白鞘，无灌注。显著的视网膜缺血则少有出血、微动脉瘤及硬性渗出。其他改变有小动脉局灶性狭窄、白鞘及终末阻塞，呈现一幅修剪的动脉树枝状，这在荧光素血管造影下清楚可见。

（10）新生血管：有了明显的毛细血管和小动脉无灌注，一般都将进展为增殖型视网膜病变。新生血管常因中纬部毛细血管无灌注所致，多于视盘在内的后极部45°范围内，特别是视盘本身的新生血管（NVD）。NVD呈现束状、条纹状血管。血管襻有时跨越视盘其他新生血管。早期NVD以检眼镜检查或以无赤光眼底镜下观察较为清楚，荧光素血管造影可见荧光渗漏。一般以在视盘或—个视盘直径范围内的新生血管称之为NVD，视网膜其他部位的新生血管则称为视网膜新生血管（NVE）。NVE为轮状微细血管网，通常源自视网膜静脉、小静脉或毛细血管。因有的NVE极稀薄不易见之，故用直接眼底镜及双目间接眼底镜综合观察评估较好。

（11）出血：新生血管丛常黏着于后玻璃体，当玻璃体后脱离便有出血发生，如已有玻璃体完全后脱离或是做过玻璃体切除去掉后部玻璃体，NVD很少有出血发生。玻璃体对这些纤维新生血管的牵引导致出血，出血在视网膜前、玻璃体后这一间隙中，典型者可成舟形或半圆形外观。出血常在后极部，遮蔽该处视网膜结构，可为一片或几片，大小不一，可小于视盘直径或几个视盘直径大。颜色多暗红，由于红细胞下沉，上部颜色淡下部深。小的出血几周可吸收，大的出血则需数月。当出血进入玻璃体内或玻璃体内增殖的新生血管破裂时，就发生玻璃体积血，使眼底完全不能窥清，仅有红色矇眬反光。出血严重者眼底红色反光也不能见到。以后血液凝固分解与吸收，形成大小不等的凝块浮游于玻璃体内。当出血不能吸收时，形成白色或灰白色条带，其上可含新生血管。当增殖的结缔组织被牵引，可产生牵引性视网膜脱离。

（12）牵引性视网膜脱离：NVD及NVE的进展，纤维增殖出现并缠于新生血管间，其也黏着于玻璃体后表面。随着增殖的进展，纤维血管复合物从视盘沿上、下血管弓特别是颞侧血管弓延伸，常形成一与视盘和上、下血管弓连接的环，这时血管组织产生一与视网膜平行的正切面牵引。如果这纤维血管组织收缩且在视盘有紧密的玻璃体视网膜粘连，则黄斑本身可受到拖曳（通常向视盘方向）。后玻璃体脱离在此可产生一个桌面样形状的视网膜脱离，黄斑区脱离而沿血管弓环有残余粘连附着处。

当纤维血管增殖与收缩，玻璃体凝胶随不断进展的玻璃体后脱离而收缩，则可能导致视网膜脱离。视网膜脱离主要在黄斑区外，但进行性黄斑脱离1年后可达14%，3年后可高达23%。也有一种罕见的情况，玻璃体完全后脱离放松了视网膜牵引，而脱离的视网膜自行复位自然进程下，增殖的新生血管最终会消退而纤维化。起初新生血管呈鞘样，最后完全阻塞，代之以无血管胶样瘢痕组织，这就是终末期视网膜病变，即血管变细、视盘苍白。如果新生血管及他们的纤维增殖物未经受玻璃体和纤维血管收缩，也可经纤维血管期过渡到终末期，而没有牵引性视网膜脱离和玻璃体积血。

（三）分型及临床表现

临床上通常将糖尿病视网膜病变分为两型，即非增殖型与增殖型，两型的划分以新生血管的出现为界，未见新生血管的视网膜病变都属非增殖型。非增殖型糖尿病视网膜病变的眼底表现主要有微血管瘤，出血，水肿，软、硬性渗出物以及视网膜内微血管异常，视网膜静脉扭曲、扩张或呈串珠状等。这些病变在疾病开始阶段好发于后极部视网膜，以后可向周边发展。根据各种病变的数量是少、中或多，以及它们分布在眼底的一个或多个象限，又可将视网膜病变分为轻、中、重三大类。轻症病变为视网膜上仅有少量出血及微血管瘤，无硬性渗出及软性渗出，可每年复查1次；中度病变，眼底上有较多的斑点状出血与微血管瘤，并出现软性渗出，应半年复查1次；重症病变有分布于4个象限的大量微血管瘤、出血、硬性渗出、软性渗出以及静脉扩张等，应3个月检查眼底1次。除重症病变外并有静脉串珠和视网膜内微血管异常时，表明病变已进入增殖前期。眼底一旦出现新生血管，视网膜病变即进入增殖期。新生血管可发生在视盘表面或视网膜，甚至出现在眼前部的虹膜上。视盘或视网膜上的壁薄而又脆弱的新生血管，易受外部因素如屏气、咳嗽或内在因素如玻璃体牵拉的影响，使血管破裂而出血，出血可突破玻璃体后界膜而进入玻璃体中，这就使原来透明的玻璃体变为浑浊而影响视力。出血发生后，随着时间的推移能逐步自行吸收，视力也逐渐好转。但因新生血管的存在，反复出血颇为常见，导致视力再次下降。视网膜表面及视盘的新生血管开始是裸露的，以后渐有纤维胶质组织伴随而成纤维血管膜，一处纤维血管膜与另一处之间的联系，牵拉视网膜产生牵拉性视网膜脱离，当视网膜脱离累及黄斑区时，就有明显的视力下降。眼前节虹膜表面发生新生血管时称虹膜红变，病理标本见虹膜表面有一薄层纤维血管膜，从虹膜延伸到前房角遮盖房角小梁网，阻碍房水的流出使眼内压力增高；纤维膜的收缩使虹膜与周边部的角膜相互粘连，进一步关闭房角，完全阻断房水外流，使眼内压力上升到难以控制的地步，此时患眼不但丧失视力，还因高眼压导致的极度疼痛，有时不得不考虑摘除眼球来解除症状。

（四）糖尿病视网膜病变的诊断

糖尿病视网膜病变的诊断有赖于根据眼底镜检查及眼底血管荧光造影（FFA）检查所见。按是否发生新生血管这一标志，将糖尿病视网膜病变分为非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）和增殖型糖尿病视网膜病变两类。NPDR表现为静脉扩张、静脉串珠样改变、微血管瘤、视网膜出血、水肿及硬性渗出、视网膜内微血管异常、棉絮斑，病变没有突破内界膜。继续发展即为PDR，以新生血管形成、神经胶质增生及玻璃体积血、视网膜牵拉、视网膜脱离为特点。视网膜水肿发生于黄斑时，后极部增厚或硬性渗出，眼底血管荧光造影显示黄斑部染料积存。

（五）糖尿病视网膜病变的治疗

由于糖尿病和糖尿病视网膜病变的发病机制尚未完全阐明，糖尿病视网膜病变的症候错综复杂，患者的周身情况不同，因此必须根据视网膜病变的具体情况及患者的全身状况合理治疗，才能取得较好的疗效。

1．控制糖尿病的治疗　糖尿病是终生病，迄今为止尚无根治的方法。随着病程持续，视网膜病变在所难免。因此，在内科医师指导下坚持正规药物治疗和严格控制饮食，使血糖得以比较稳定地控制在正常范围，良好的代谢控制。越来越多的研究表明，糖尿病初期及时对血糖进行良好的控制可延缓糖尿病视网膜病变的发生。控制血糖对已形成的糖尿病视网膜病变也有益，可使病损程度减轻或使之稳定。但也有研究发现，血糖控制良好的患者视网膜病变进展率达34．6%，控制不佳的患者也有不发生视网膜病变者。通过胰腺和胰岛移植改善代谢，可能是更为理想的方法。

（1）严密地控制血糖和糖化血红蛋白的高水平状态与视网膜病变的发生、发展有密切的关系，因此，目前控制血糖和糖化血红蛋白除饮食治疗和运动疗法以外，胰岛素和口服降糖药是主要的治疗手段。

（2）胰岛素：胰岛素强化治疗（即连续皮下胰岛素灌注或复合注射）能有效地延缓和阻止T1DM患者视网膜病变的发生、发展。这一结果也同样适用于T2DM患者。但可以肯定的是胰岛素治疗并不能完全阻止视网膜病变的进展，但可以使之延缓发展。糖尿病微血管的并发症是长期形成的，所以尝试通过降低血糖来控制糖尿病视网膜病变也是一个长期的过程。

（3）口服降糖药：主要包括磺脲类（SU）药物、双胍类（BG）药物、α－糖苷酶抑制药、胰岛素增敏药等药物。该类药物主要用于T2DM，通过增强肝、肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高胰岛素的活性，从而达到降糖效果。

（4）蛋白非酶糖基化终末产物（AGE）抑制药：慢性高血糖引起机体蛋白质非酶糖化所形成的蛋白非酶糖基化终末产物大量堆积，是导致视网膜毛细血管周细胞凋亡、糖尿病视网膜病变发生的主要原因。AGE抑制药氨基胍的研究及应用越来越受到重视，许多的报道都证实氨基胍对糖尿病视网膜病变的发生发展具有一定的作用。氨基胍治疗糖尿病视网膜病变的主要机制有①抑制AGE和胶原蛋白的交联；②对山梨醇有抑制作用；③能抑制脂质氧化，具有抗动脉硬化的作用。

（5）醛糖还原酶抑制药（ARI）：多元醇通路异常一直被认为是糖尿病视网膜病变发生发展的一个重要原因。由于高血糖的刺激引起多元醇代谢亢进，使细胞内渗透压升高，细胞内水潴留，导致组织缺氧，营养缺乏，细胞功能低下，从而引起一系列并发症的发生发展。ARI通过抑制多元醇代谢途径中关键酶醛糖还原酶来改善多元醇代谢途径的平衡，恢复神经传导速度，防止视网膜组织中蛋白质异常渗漏。但目前就ARI是否能控制和延缓糖尿病视网膜病变的发展还有一定的争论。

2．血压的治疗　对于T1DM型和T2DM患者来说，严格控制血压是十分重要的。糖尿病视网膜病变的发生与发展同高血压有关。糖尿病合并高血压的患者容易发生视网膜病变。因此，对于合并高血压的糖尿病患者，应给予积极的治疗。使用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）等降血压药，以预防高血压对视网膜循环的有害影响。

血管紧张素转化酶（ACE）抑制药常作为糖尿病高血压患者的首选药。ACE抑制药除通过抑制肾素－血管紧张素－醛固酮（RAS）系统来降压外，还能增加骨骼肌对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖，减少糖化血红蛋白，抑制AGE形成，抗氧自由基和抗脂质过氧化等作用。

3．改善视网膜微循环

（1）导生明：1971年Sevin等首先报道了导生明（2，5－二羟苯黄酸钙）治疗糖尿病视网膜病变的临床疗效。导生明作用的主要机制有①减少组织胺、5－羟色胺、缓激肽、前列腺素和血栓素B2等血管活性物质的生成。②降低全血和血浆的高黏滞性。③减少人红血细胞和内皮细胞内山梨醇的形成。减轻细胞渗透性和功能紊乱，降低毛细血管的高通透性，降低血细胞的高聚性。④减少血小板聚集因子的合成和释放，从而改善视网膜的循环状态，抑制血栓形成。

（2）抑制白细胞停滞的药物：近年来对于糖尿病视网膜病变在微循环障碍中所起的作用有了新的认识。由于白细胞本身体积较大，常黏附于血管内皮细胞上，白细胞聚集栓塞血管与毛细血管无灌注、渗漏有着密切的关系。许多研究表明黏附分子的表达增多与毛细血管内白细胞停滞有关。所以利用黏附分子抗体能够减少白细胞停滞以及所带来的血栓危害性。

（3）抗血栓治疗：以往通常用阿司匹林来改善糖尿病视网膜病变的微循环障碍，但对于其疗效还存在争议。DT－TX30是一种将血栓素、酶抑制药和血栓素受体拮抗药混合的一种新药，能改善微循环的血流量，但有可能加重玻璃体积血。

（4）其他使用降脂药对于缓解糖尿病视网膜病变也有一定的作用，它能大大地降低因血脂过高所引起的增生性视网膜病变。另外，使用生长因子抑制药、维生素E抗氧化治疗等方法也对糖尿病视网膜病变的发展有一定的延缓作用。

4．局部治疗　临床实践证明，单用全身治疗难以改善眼底情况。治疗糖尿病进行性视网膜病变或已经进展为增殖期糖尿病视网膜病变的有效手段为激光治疗和玻璃体手术治疗：激光光凝是当前糖尿病视网膜病变首选治疗，已获眼科界公认。在各种波长中，氩绿激光效果最好。因这一波长不仅能被黑色素吸收，还能为血红蛋白吸收，所以不仅可用于大面积光凝，也可直接用以光凝新生血管及有渗漏的微血管瘤。

（1）激光治疗

①适应证：激光治疗用于以下两种情况，一是非增殖型视网膜病变出现有临床意义的黄斑水肿时。所谓临床有意义的黄斑水肿，是指黄斑中心凹及其周围500μm（相当1／3视盘直径）内的视网膜有水肿、增厚或硬性渗出；或者是在黄斑区，视网膜水肿增厚的范围超过1个视盘直径，且至少有部分已进入中心凹周围1　500μm区域内时，需用激光治疗。治疗后，视网膜水肿及渗出逐渐减少以至完全吸收，视力可能提高。一般观察3个月，如水肿仍然存在，可考虑再次治疗。二是增殖性视网膜病变。新生血管可导致玻璃体积血、牵引性视网膜脱离以及由虹膜红变发展而来的新生血管青光眼是糖尿病患者最后失明的主要因素，因此，密切关注新生血管的出现，及时施以激光治疗使新生血管消退，是目前防范糖尿病患者免于完全失明的重要措施。激光治疗增殖型视网膜病变，使用全视网膜光凝的方法。治疗后，视网膜新生血管逐步消退，大多不再出血。如血管未完全隐退，可于4个月后补充治疗。

②治疗前准备工作：近期荧光血管造影，最好是2周内所做的，以鉴定微血管瘤及其他局部渗漏处，选择局部光凝的病损位于黄斑2个视盘直径（PD）内，距中心凹至少500μm远；做中心视野及Amsler中心方格表检查，用于治疗前后的对比；向患者解释光凝时的合作很重要，以免眼球意外移动伤及中心凹。(https://www.daowen.com)

③治疗方法

a．非增殖期：光凝主要被用于黄斑水肿和环形渗出病灶。采用局部或格子样光凝。美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究组推荐的黄斑水肿激光光凝适应证为黄斑中心凹或在离中心凹500μm以内的视网膜水肿增厚者；黄斑中心凹或在离中心凹500μm以内有蜡样渗出斑或合并视网膜水肿增厚者；视网膜水肿增厚区≥1PD，且距中心凹已不足1PD者。若视力下降已低于0．5，且视网膜水肿与渗漏持续不减，即使距中心凹只有300μm，也建议激光治疗。除非有旁中心凹毛细血管闭锁，可能因光凝而恶化才不予考虑。对位于视盘黄斑部需要光凝的病变，不宜用＞200μm的光斑，需要避免＞500μm的融合光斑。对于视网膜神经纤维层的出血，可能掩盖需治疗的微血管瘤等病变，当出血未吸收前，看不清受治病灶，不宜急于光凝，以免损伤神经纤维层组织而瘤体并未封闭。

b．增殖前期：因此期视网膜已有广泛的毛细血管无灌注及大范围水肿增厚，局部或限于某一象限的光凝已无济于事，应及早分次进行大范围视网膜光凝（即所谓全视网膜光凝）。

c．增殖期：视网膜或视盘面发现新生血管，提示病变进入增殖期。美国糖尿病视网膜病变研究组提出的高危指征为视盘面或离视盘缘1PD之内有中度或严重新生血管者；视盘面或离视盘缘1PD之内有轻度新生血管而有新鲜出血者；中度或严重视网膜新生血管并有新鲜出血者。出现高危指征之一，即使新生血管面积只有1PD左右，也必须大范围视网膜光凝。大范围视网膜光凝部位是在眼底后极部（包括视盘鼻侧缘1PD）以外至赤道部宽阔的环形区内。光凝使大面积视网膜组织破坏，形成瘢痕，从而减少耗氧量，以保障眼底后极部血供，维持其正常氧分压。

④不良反应：糖尿病视网膜病变激光光凝对防止视力进一步损害有益，然而不能逆转其已经损害的视力。必须指出，激光光凝具有一定的危险性，除光凝直接影响视网膜功能与引起光凝区之间视网膜水肿、浆液性渗出外，还可导致血、视网膜屏障破坏、炎症反应、自由基毒性。所以严格掌握适应证及剂量十分重要。术后给予内服银杏叶提取物（达纳康）能减轻不良反应。

（2）玻璃体手术：当玻璃体积血长期不能消退或玻璃体内机化膜势必导致牵拉性视网膜脱离时，行玻璃体切割术。术前做B型超声检查了解玻璃体积血与机化膜范围，以及是否已经发生视网膜脱离，并做ERG检查估计术后视功能恢复情况。糖尿病黄斑水肿或合并视网膜弥漫水肿，严重影响中心视力，应及时施行后部玻璃体分离切除术，切除肥厚的玻璃体，缓解玻璃体对视网膜的牵引，据报道术后有50%～60%的患者改善了视力。

手术对已发生玻璃体积血或牵引性视网膜脱离的患者，玻璃体手术是目前公认为最佳也是惟一的治疗方法。对T1DM视网膜病变合并玻璃体积血的患者主张早手术，如积血在6个月内不吸收，即考虑切除玻璃体，去除积血。T2DM引起的玻璃体积血，并不强调早期手术。不过近年来玻璃体手术器械不断得到改进，医师也积累了大量手术经验，再加上眼内激光的使用，手术并发症已较过去减少，故专家们认为也以早手术为佳，尤其对那些以往未曾做过激光或有反复出血的病例，争取去除玻璃体内积血后立即做眼内视网膜光凝。

对于重度增殖性糖尿病视网膜病变行玻璃体手术是有效的。通过玻璃体手术可达到：①除去积血等原因造成浑浊的玻璃体；②切除增殖的视网膜；③牵拉性视网膜剥离的复位；④眼内视网膜光凝等。即使黄斑已发生水肿也有玻璃体术后有效的病例。现正在进行这方面的验证。

糖尿病视网膜病变，还受全身其他疾病的影响，高血压、高血脂、蛋白尿等都可加重视网膜病变的发生和发展，因此在治疗眼病的同时，不可忽略全身情况的了解与处理。此外，妊娠可促使视网膜病变加重，因此患糖尿病的妇女，如打算生育，应在妊娠前放大瞳孔检查眼底一次，无论有无视网膜病变，妊娠期间都应每3个月放大瞳孔复查直到分娩。如出现增殖性病变，立即进行全视网膜光凝，以免产生玻璃体积血、牵引性视网膜脱离等严重的致盲并发症。总之，糖尿病视网膜病变是造成糖尿病患者失明的重要原因，但它又是可以防治的。这就需要普通内科、内分泌科、眼科医师以及糖尿病患者的密切配合与通力合作，共同防止糖尿病引起的双目失明。

二、糖尿病性白内障

（一）病因

1．高渗机制　糖尿病白内障与半乳糖血症形成的白内障具有同样的机制。糖尿病患者房水中的糖含量较正常人为高，并渗入晶状体内。而晶状体内原先存在的醛糖还原酶将葡萄糖还原成山梨醇。大量的实验研究表明，醛糖还原酶是产生实验性糖尿病性白内障的关键酶。由于血糖浓度增高，大量的葡萄糖通过多元醇代谢途径增加，因而晶体纤维细胞中的大量葡萄糖变成山梨醇而积聚，造成细胞内高渗状态，山梨醇一旦在晶状体内形成，就不能通过代谢而消除，也不能排除晶状体之外。随着时间的延续而逐渐积聚，造成晶状体的高渗状态，故吸收水分进入晶状体囊内，造成晶状体纤维的水化和肿胀，晶状体透明度减退。如果血糖和房水中糖的浓度突然降低，就会扩大晶状体和房水渗透压的差异，使晶状体水肿加剧。严重时，出现晶状体浑浊，形成白内障。而且血糖浓度越高，白内障出现得越早。近来研究表明，T2DM患者白内障形成并非由于AGE的形成所致，而是由于细胞的破坏所致。由于渗透压改变，导致了离子泵的形成。

2．晶体蛋白糖基化　目前对糖化血红蛋白的研究已远远超出在监测糖尿病患者血糖控制上的应用。糖基化反应是葡萄糖与蛋白质中的自由氨基起非酶促反应，此反应在红细胞的寿命期内继续发生，并且能够从对血红蛋白作分析而检测出来。由于糖基化反应是缓慢和不可逆的，正常红细胞的生物半衰期为120d，糖基化的升高必然反应在2～3个月前血糖浓度的升高。因此，测量糖化血红蛋白是选择适宜时间控制血糖的一个良好临床指标。

研究发现，糖尿病患者的血清蛋白、细胞内的蛋白以及胶原蛋白、角蛋白、晶状体蛋白均有不同程度的糖基化反应，显示糖尿病患者的非酶蛋白糖基化并非限于血红蛋白，而是有全身糖尿病性白内障倾向。这种组织蛋白内蛋白质以在红细胞内形成HbA1c的相同方式和葡萄糖进行非酶学反应，可导致蛋白质变性及功能改变。晶状体蛋白的糖基化，使晶状体蛋白的溶液易于形成高分子聚合，从而使晶状体浑浊，形成白内障。

3．巯基理论　晶状体内有较高水平的还原型谷胱甘肽（GSH），使某些酶在其活性部位带有必需的－SH基。游离的－SH基对调节和维持机体及眼组织，特别是晶状体稳定的内环境起重要作用。它发挥还原剂作用，保护晶状体内不同巯基成分，使氧化型谷胱甘肽GSSH被NADPH作用又恢复为还原型GSH，使氧化型维生素C转为还原型维生素C。实验发现，白内障形成时晶状体内谷胱甘肽浓度迅速降低。亦有实验报道，谷胱甘肽可以推迟实验性半乳糖性白内障、辐射性白内障和二硝基苯白内障的形成。

4．营养平衡失调　由于糖尿病患者的新陈代谢失调，组织氧化异常导致微血管的功能改变，微血管增生扩大，毛细血管周细胞退行性变，基膜增厚与内皮细胞增殖。虹膜及睫状体肿大，睫状体上皮退变，房水产生和循环发生障碍。供应晶状体的营养失调而引起晶状体纤维变性。

（二）临床表现

真正的糖尿病性白内障临床上比较少见，多见于青少年。典型的糖尿病性白内障主要发生在30岁以下严重的糖尿病患者，发病率为10%左右。在白内障患者总数中此种白内障不超过1%～2%，并且这种白内障也可发生于小儿，成年人少见。年龄越大发展越慢。这种白内障的发病特征为双眼同时发病，进展迅速，晶状体很快变成完全浑浊，色白，有的病例可在48h内完全浑浊。在白内障形成之前，糖尿病患者常会感到屈光的改变。血糖的高低可影响眼的屈光度，血糖较高时，房水中的葡萄糖浓度升高，随着葡萄糖进入晶状体内，水分也随同进入，结果晶状体膨胀，使晶状体的屈光度增加，导致近视。血糖浓度降低，会变为远视。这种屈光度的波动与白内障发生与否并无关系。在中年以上的糖尿病患者发生白内障则很难在糖尿病或老年因素之间做出准确判断，据临床统计，糖尿病患者的老年性白内障患病率较高，其发病年龄较正常人群提前10年左右，但据这些还都不能单纯诊断为糖尿病性白内障。在其形态学上也无特异性改变。

真正的糖尿病性白内障是以密集的囊下小空泡形成开始，继而迅速发展成典型的灰白色雪花状浑浊，位于前后囊膜下皮质浅层，随后晶状体高度水肿膨胀，水隙大量形成，最终全面浑浊。形成膨胀期白内障。当白内障进入晚期时，晶状体蛋白已经过分解、凝固，就不会再出现上述一时性肿胀现象。

另一种为伴发性糖尿病性白内障，即指老年人糖尿病性白内障和老年性白内障合并存在。晶状体浑浊演变时间较长，可长时间停留在后囊阶段，也可先单眼后双眼发病。老年性白内障在糖尿病患者中占19．1%，非糖尿病患者中为11．6%，在糖尿病诊断患者中白内障可高达57%，仅次于糖尿病视网膜病变，为第2位，多发生于45岁以上的患者。其中从晶状体皮质周边部开始出现楔形浑浊，并逐渐蔓延至整个晶状体者，称为皮质性白内障；而从晶状体胚胎核浑浊开始，逐渐发展而使成年核完全浑浊者，称为核性白内障。糖尿病性老年性白内障发病早，成熟快，实际上是合并老年皮质型白内障。

（三）治疗

目前来说没有任何药物可使已经浑浊的晶状体再变为透明。药物治疗糖尿病性白内障尚在研究中，最为有效的应是醛糖还原酶抑制药，在实验性糖尿病性白内障中，使用该类抑制药不仅可以预防，而且还可以逆转糖尿病性白内障形成过程。这类制剂有五羟黄酮、色酮类等制剂，尚未用于临床。目前常用的药物有卡他灵，这是一种含有吡啶酚黄素核的羧酸制剂，是一种还原剂，可保护巯基免受氧化并防止ATP酶受酮体物质的作用。卡他灵可影响酶抑制药而减少糖醇的形成，同时辅助的口服药物有维生素B、维生素E、维生素C、维生素A等。在晶状体没有完全浑浊以前，以降低血糖为主，结合上述药物治疗，延缓白内障成熟，但疗效甚微。待白内障成熟后选择合适的时机和手术方法来摘除白内障。但手术前一定要控制血糖在正常范围以内。手术操作要轻巧，防止角膜内皮损伤。因为糖尿病患者的角膜内皮构型紊乱，角膜内皮细胞正六边形的比率明显低于正常人，所以，术后易导致角膜失代偿。

对于严重影响视力的白内障，惟一有效的手段应为手术治疗。此种白内障手术并发症明显高于非糖尿病性白内障，影响因素有：①手术前是否已有糖尿病视网膜病变；②糖尿病的病程长短，血糖是否控制；③选用何种手术方式。有文献统计，在给合并有视网膜病变的糖尿病性白内障患者行白内障手术，术后并发症明显高于非糖尿病性白内障手术者，而无视网膜病变的糖尿病患者，白内障术后情况与非糖尿病性白内障患者术后大致相同。因此有些学者主张，摘除白内障之前，尽管患者视力还不是很差，应首先进行视网膜光凝以治疗视网膜病变；对有增殖型视网膜病变的患者，可先予视网膜周边部冷凝治疗，然后再进行白内障手术。

研究白内障的手术进展，尽管有多种手术方式，但目前争论的焦点主要为白内障囊内或囊外摘除及是否安放人工晶状体。有研究发现，在白内障手术后最危险的并发症的出现在囊内白内障摘除（ICCE）组明显高于囊外白内障摘除（ECCE）组，推测其机制为完整的晶状体囊膜和玻璃体前膜可作为一层屏障，防止血管增生因子（AF）从视网膜进行到眼球前节刺激虹膜发生新生血管，ICCE术后有增加虹膜新生血管发生的机会。另一争论的问题是ECCE术后是否安装人工晶状体。据大量临床观察，糖尿病患者ECCE术后安放人工晶状体与非糖尿病患者相同手术后无特殊并发症发生。因此，大多数学者主张，糖尿病患者进行白内障手术，如虹膜正常，无增殖型视网膜病变，在控制血糖、预防出血、预防感染的基础上首选ECCE并植入人工晶状体。

三、糖尿病与青光眼

（一）糖尿病与原发性慢性开角型青光眼

1．发病率　原发性慢性开角型青光眼在糖尿病患者中是常见的疾病，其发病率为9%～14%，与青光眼患者糖尿病发生率为11．6%的结果相似。糖尿病患者患开角型青光眼的危险是非糖尿病者的3倍。各年龄组患者中眼压与糖耐量试验结果呈正相关，患有青光眼及未记录在案的糖尿病患者中糖耐量试验异常的发生率为36%～40%。因此对所有慢性青光眼患者通常需做下列常规检查：①快速及餐后血糖检查，最好做口服糖耐量试验；②做眼压测量。

糖尿病患者患开角型青光眼者临床多见，为虹膜红变时新生血管阻塞房角，导致房水流出受阻；以及从虹膜长到房角的纤维血管膜收缩引起而房角关闭所致的新生血管性青光眼。患者可有视力障碍，眼压增高，眼部结膜充血和剧烈疼痛，有时新生血管破裂，还伴有前房积血。这类青光眼药物治疗很难有效，一般的抗青光眼术、滤过手术也往往无效；如眼痛、头痛难以忍受时，可球后注射4%普鲁卡因及40%乙醇各1．0ml，可缓解头痛。如果患者仍有部分视力残存，可考虑睫状体冷凝术、硅管阀门植入术等。

糖尿病患者对局部滴注皮质类固醇激素所产生的高眼压反应与在慢性青光眼患者的父母、子女及同胞之间的反应结果相似。原发性慢性开角型青光眼和糖尿病是密切相关的。糖尿病是此型青光眼多因素多基因遗传的一种相关因素。

2．糖尿病对原发性开角型青光眼的影响

（1）糖尿病、青光眼和视野缺损：通常视野缺损常发生在下方，然而研究者发现与非糖尿病青光眼患者相比，糖尿病患者在低眼压的情况下发生视野的缺损，提示糖尿病不仅影响视盘的血供，而且波及视神经，使之对眼压轻度升高的敏感性增高。由此强调患有慢性青光眼的糖尿病患者应严格控制糖代谢。

（2）糖尿病与青光眼手术：糖尿病增加了青光眼手术出血、白内障形成和感染的危险性，青光眼滤过性手术后发展的全眼球炎往往是由于术前未发现患者有糖尿病所致。

3．原发性开角型青光眼对糖尿病的影响　在糖尿病患者中青光眼对糖尿病视网膜病变有部分保护功能。高眼压反应是视网膜病变中血管高渗透的流体力学对抗过程，这也是对中度高眼压不予治疗的原因。糖尿病视网膜病变可在抗青光眼滤过术后数月发生。有人统计，除已知糖尿病外，伴有糖尿病耐量试验不正常的开角型青光眼患者占18%，这些人不会发展为糖尿病增殖性病变，眼底可见出血和微动脉瘤，但无新生血管形成。

（二）糖尿病新生血管性青光眼

1．发病机制　糖尿病虹膜新生血管的发生常伴随广泛的视网膜慢性不完全性缺血（虹膜新生血管增加了视网膜缺氧的危险性）。视网膜缺血可由缺血型视网膜静脉阻塞所致，多数患者常累及视网膜中央静脉。视网膜静脉阻塞或伴随新生血管性青光眼可为糖尿病的首发体征。

视网膜缺血可由糖尿病视网膜病变的毛细血管异常引起。增殖性糖尿病视网膜病变发生在虹膜新生血管形成之前。增殖性视网膜病变、虹膜红变的发生率很低，即使在无法对眼后节进行治疗的时候，虹膜红变很少会进展到新生血管性青光眼，而且可能在前房角刚出现新生血管和房角刚被新生血管膜关闭之间的几年内消退。

2．糖尿病新生血管性青光眼的临床表现　糖尿病新生血管性青光眼可以是突发的也可是逐渐形成的，往往表现出一些眼球功能性的改变，即眼球及眶周疼痛并放射至整个脸部，视力明显下降。其原因多因视网膜缺血所致，伴随的角膜水肿影响较小。

3．新生血管性青光眼最好的治疗　预防，定期检查眼底、荧光血管造影及视网膜电图，发现视网膜有广泛缺血，应及早做全视网膜光凝；屈光间质浑浊，不能实行全视网膜光凝时，可行巩膜的全视网膜冷凝。

四、玻璃体病变

糖尿病患者玻璃体易见积血、浑浊和星状亮点。由视网膜病变引起视力损害的主要原因是玻璃体积血，占视网膜病变盲眼总数的80．5%。其出血多为糖尿病视网膜病变引起视网膜出血和视网膜前积血，以及玻璃体积血。积血往往反复发作，最后导致溶血性青光眼、血管功能不全性青光眼而失明。

治疗：止血，用促进血液吸收的药物如云南白药、普罗碘胺，中药活血化瘀、明目等治疗。严重者可以做玻璃体切割等治疗。

五、糖尿病性葡萄膜炎

葡萄膜为虹膜睫状体及脉络膜的总称。糖尿病时虹膜色素肿胀，形成空泡、剥离以致容易发生坏死。典型的临床表现有急性纤维素性前房渗出浑浊，虹膜后粘连，但很难从临床上断定为糖尿病性。也有人认为，糖尿病性虹膜炎为急性及浆液纤维素性，有前房闪光但少有虹膜后粘连。Shima　Kawa报道糖尿病患者的葡萄膜炎的发病率为6．8%，比非糖尿病患者的发生率1．9%要明显的高。此外，病程长者、血糖控制不良者葡萄膜炎发生率高，糖尿病者的葡萄膜炎多为前部葡萄膜炎。

1．膜红变　膜上可以见到粗细不等、稀密相隔新生血管长入，使虹膜表面具有一种奇特的红润色调。视网膜局部缺血或广泛的视网膜血管闭塞以及增殖性视网膜病变可导致虹膜红变，继而发生前房积血、新生血管性青光眼。治疗本病十分棘手。对尚未发生新生血管性青光眼的病例，应及早做全视网膜光凝；对已有青光眼眼压升高的病例应根据不同情况予以处理，这包括用药物降低眼压，球后注射4%普鲁卡因及40%的乙醇以解除患者难以忍受的眼痛和头痛等，必要时可摘除眼球。

2．膜炎及葡萄膜炎　诉眼痛、流泪及视力下降。检查发现结膜充血或混合充血、房水浑浊、角膜后沉着物、虹膜充血水肿和粘连。并发症：继发青光眼，并发白内障、低眼压及眼球萎缩。治疗以对症处理为主，散瞳，地塞米松或可的松眼药水点眼。

六、糖尿病与眼肌病变

（一）病因、发病机制

糖尿病可发生眼外肌麻痹，发病率为糖尿病的1%。本病好发于中老年糖尿病患者，常无明显诱因而突然发病，主要症状为复视。检查可发现眼位偏斜，受累肌行使作用方向眼球运动障碍。由于复视所致视觉干扰，患者常感觉视物模糊、眩晕和步态不稳，对其生活和工作带来极大不便。多发生于一侧外直肌。展神经麻痹可表现为不全或完全麻痹。其次为一侧动眼神经受累、两侧展神经和动眼神经受累。很少有展神经、动眼神经和滑车神经同时受累。眼肌麻痹的原因不很明确，但一般认为与糖尿病性多发性神经炎有关。但血管变化可引起出血性或血栓性损害，也可能是神经麻痹的病理基础。文献报道动眼神经麻痹最为多见，其确切原因及机制尚不很清楚，多数学者认为有以下几种因素：①葡萄糖代谢障碍，引起施万（schwann）细胞水肿，致神经节段性脱髓鞘改变；②脂肪代谢障碍；③B族维生素代谢障碍；④糖尿病特有的微血管病变；⑤糖尿病促进了动脉硬化，导致缺血而使神经损害。

（二）临床表现

1．发病突然，无明显诱因，单眼发病。

2．通常具有眼眶疼痛及同侧头痛。

3．瞳孔大小多数正常，部分患者可出现瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，但近点（调节）反应灵敏，也可伴有上睑下垂和其他脑神经损伤的表现。Hamilton　SR研究表明，38%伴有第三脑神经麻痹的糖尿病患者的瞳孔大小不等，高达2．5mm以上。

4．糖尿病性动眼神经麻痹与糖尿病病程无相关性，在糖尿病早期，甚至在无症状时期就出现神经病变。

5．糖尿病经治疗后，动眼神经麻痹恢复正常，但疗效与血糖水平无关。

6．磁共振成像显示动眼神经肿胀的图像，对糖尿病性动眼神经麻痹的诊断有一定的参考价值。

（三）鉴别诊断

糖尿病性眼肌麻痹应与颅内肿瘤、动脉瘤、脑干梗死、蛛网膜下腔出血、海绵窦血栓形成、良性颅内高压、重症肌无力、多肌炎等所致的眼肌麻痹及甲状腺功能亢进性眼病相鉴别，上述疾病均有其相应的临床症状及体征，且可通过检测血糖、T3、T4、肌酸、肌酸磷脂酶、新斯的明试验、眼底检查、腰椎穿刺、眼眶及颅骨摄片、CT扫描、脑室造影等予以鉴别。

糖尿病性眼肌病变多呈良性经过，通过有效的血糖控制，改善代谢状况，并辅以适当经营养药、血管扩张药，结合针灸等治疗，大部分患者可望在6～12周恢复，病程一般不超过6个月。

（四）治疗

积极控制糖尿病，口服B族维生素药物及营养神经的药物。

（江新利　安旭娜　宋庆芳）