糖尿病与高血压

第四节　糖尿病与高血压

糖尿病合并高血压是常见的内科疾病，20%～90%的糖尿病患者存在高血压。近年来，随着我国老龄人口的增加，其患病率呈上升趋势，严重危害人们的身体健康。糖尿病是一组多病因的非传染性慢性流行病，以慢性高血糖和伴有微血管及心、脑大血管并发症为主要特征。受遗传和环境因素的影响，伴随胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起的脂肪和蛋白质代谢紊乱，严重者可发生水、电解质和酸碱平衡失调。

一、高血压及其分类

高血压1999年WHO／ISH高血压指南的定义为：在未服抗高血压药物的情况下，收缩压≥18．7kPa（140mmHg）和（或）舒张压≥12．0kPa（90mmHg）。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1、2、3级，见表8－2。

1．高血压水平分类　收缩压与舒张压属不同级别者，应按两者中较高的级别分类。患者既往有高血压病史，目前已服抗高血压药，血压虽已低于18．7／12．0kPa（140／90mmHg），也应诊断为高血压。

2．高血压的危险因素及危险分层　家族史、高血糖、高三酰甘油、超重（肥胖）、钠盐摄入过高、多饮酒、膳食中钾和钙减少会加重高钠影响，是其危险因素，而业余锻炼是其保护因素。近年日本、中国、美国的研究表明，膳食中增加鱼或其他动物蛋白质可使血压下降。1999年WHO／ISH高血压指南，不再强调过去的高血压分期，而突出血压水平与心血管事件发生的危险性之间有连续相关性，根据高血压程度（1、2、3级）和有无危险因素、靶器官损害和患者的相关临床情况进行综合评估，将其预后做了危险分层（表8－3）。3级高血压或有3个危险因素或出现糖尿病者将被列入高危险期和极高危险层次，而若出现相关临床情况［心血管疾病和（或）肾病变］，则已进入极高危分层，提示预后不良。

二、高血压发病机制

高血压病是以体循环动脉压升高为主要表现的一种全身性疾病，发病机制十分复杂，尚未完全阐明。常是多种因素综合作用的结果，目前认为，高血压病是多基因遗传和环境因素相互作用形成的疾病。包括肾调节血压功能紊乱、肾素－血管紧张素系统及交感神经系统活性增强，血管内皮细胞功能异常，高胰岛素血症及遗传因素等。正常血压的调节是一复杂过程，主要取决于心排血量和外周阻力：平均动脉压＝心排血量×外周阻力。心排血量本身主要受血容量的影响，还受到心率和心肌收缩力等影响，外周血管阻力受血管收缩调节。高血压病的主要标记性病变是血管平滑肌张力增高所引起的周围血管阻力升高。外周血管收缩受下列因素调节：①肾素－血管紧张素系统；②调节内皮细胞功能的局部调节物（内皮素）；③血管平滑肌张力；④交感神经系统。交感神经系统和肾素－血管紧张素系统具有相互作用和相互加强的正反馈关系。肾分泌的肾素转化为血管紧张素后作用于脑，增加交感神经兴奋性，也可直接作用于交感神经末梢，使去甲肾上腺素释放增加。另一方面，脑的交感兴奋性增加又可直接作用于肾，使肾素释放增加，这样交感神经系统与血管紧张素系统相互作用，使外周血管收缩。

高血压病患者中内皮依赖性血管扩张作用受损，内皮功能异常可引起高血压或使高血压持久化。血压也受钠依赖性机制调节，包括钠对血容量的作用及钠对血管运动张力的作用（此可通过钠改变阳离子流的作用），这些改变导致细胞内钙离子升高。事实上，血管张力最后的调节因素是细胞内钙水平，细胞内钙水平与血压水平呈正相关。血压发病机制中的其他因素可能有镁代谢异常、激肽释放酶－激肽系统和前列腺素代谢产物异常等。

三、糖尿病高血压的发生机制

糖尿病高血压的发生机制尚未完全阐明。T1DM与T2DM型糖尿病高血压的发生机制存有异同，认识尚不一致。归纳起来与以下几个方面有关。

（一）高血糖与高血压

1．高血糖促进糖在近曲小管的重吸收，而伴随钠的重吸收，增加体内钠的容量（约增加10%），细胞外液容量增加致高血压。

2．高血糖使血浆渗透压升高，从而使血容量增加。

3．血糖与电解质相似，能引起血液中晶体渗透压升高，从而使血容量增加，导致外周血管阻力增加。

4．高血糖非酶不可逆糖基化产物形成，并形成一种阿氏产物，阿氏产物转变成不可逆的糖基化终末产物（AGE）。后者于巨噬细胞中特有的AGE受体结合，最后引起细胞外基质增生和平滑肌细胞增殖，导致血管收缩增强并加重糖尿病的血管动脉粥样硬化。

5．交感神经系统的活性可能是血压与血糖相关的一个环节。

（二）胰岛素抵抗与高血压

关于高胰岛素血症和胰岛素抵抗与血压的关系，国外20年前已有报道，国内近年来才引起广泛的注意。1998年美国学者Resven提出一种代谢异常综合征（又称X综合征），其中包括：①三酰甘油和低密度脂蛋白升高及高密度脂蛋白下降；②高血压；③血糖；④高胰岛素血症和胰岛素抵抗。以后高胰岛素血症和胰岛素抵抗与高血压的关系研究日益加深，在其中胰岛素抵抗是核心，是基础的异常。高胰岛素血症和胰岛素抵抗引起高血压的发病机制可归纳为：①高胰岛素血症影响体内脂代谢，促进血管壁的脂肪和脂肪酸的合成，促进动脉粥样硬化，动脉顺应性减低，血管收缩力增强；②胰岛素影响肾小管细胞膜钠离子转运，钠离子重吸收增加，导致钠潴留；③胰岛素影响细胞内、外离子的转运，使细胞内钠离子及钙离子增多，从而提高小管平滑肌对加压物质的敏感性。综上所述，在糖尿病患者中高胰岛素血症是高血压的发生、发展的一个重要因素。

（三）遗传基因与高血压

代谢综合征和T2DM型糖尿病均为多基因遗传疾病，有着共同的遗传基础。糖尿病伴高血压的阳性家族史以及有明显的种族差异性，均提示其发病具有遗传背景。目前一些研究对T2DM型糖尿病伴高血压的遗传缺陷进行了探讨，所涉及的基因位点包括胰岛素受体基因、ACE基因、肾素－血管紧张素系统遗传缺陷、β3肾上腺素能受体基因、糖原合成酶（GSY）基因、葡萄糖转运因子4（GLUT4）及脂蛋白酯酶（LPL）基因等。其中已证实胰岛素受体基因异常与胰岛素抵抗明显相关。胰岛素受体基因功能的失调也是高血压发生的因素之一。从胰岛素抵抗常与高血压存在家族集聚性的事实也可推测胰岛素受体变异可能与高血压的发生有关。

（四）动脉硬化与高血压

糖尿病除长期慢性高血糖所致血管蛋白质及脂质的氧化、非酶糖基化和凝血机制异常外，其血浆脂质异常还往往表现为“致粥样脂相”，即三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇和极低密度脂蛋白胆固醇增高，而高密度脂蛋白胆固醇降低（三高一低），因而其动脉粥样硬化远较一般人群发生率高、发病时间早、病变程度重。再加之糖尿病易发生动脉纤维硬化，更使动脉壁增厚、管腔狭窄、血管弹性及顺应性降低（动脉顺应性降低35%，收缩压可升高25%），易引起单纯收缩期血压升高而舒张压正常或降低、脉压增大。若动脉硬化累及肾动脉引起肾动脉狭窄则可导致高肾素型高血压或肾素依赖型高血压。

（五）电解质与高血压

电解质如钠、钾、钙、镁与高血压的关系已为人们所注意，其中，钙占最主要的地位。国外一些学者对有关钙的流行病、实验室及临床的研究，揭示了它是与高血压发病有关的另一个重要因子，饮食中钙含量的改变对体循环的血压有很大的影响。临床的事实证明，高血压患者摄取钙量增加则血压下降，摄取钙量减少则血压升高，许多实验室研究亦证明各年龄段的钙摄取与血压呈负相关。另外发现，高血压患者尿钙排量增加。糖尿病患者血糖升高，尿糖排量增加，应运而生的尿钙流失剧增，从而导致体内钙的流失，糖尿病患者钙代谢异常与其高血压的关系愈显得密切相关。

1．细胞外钙与高血压的发病　已有报道血压升高则血浆钙离子浓度降低，且许多研究观察到钙有膜稳定性能，由此推论，血钙在高血压发病机制中的作用是因为其不足以维持血管平滑肌细胞膜的稳定性。已知钙有连接细胞、稳定细胞膜并抑制细胞收缩功能，当钙连接于细胞膜的量很少时，则细胞膜对各种刺激更加敏感，因此，提出高血压血管平滑肌的细胞膜稳定性低于正常，且维持稳定性需要更高浓度的细胞外钙。

2．细胞内钙与高血压的发病　高血压患者血小板内钙的测定，提示在高血压患者中的细胞内钙离子浓度升高。已知血压升高是因心排血量的增加或体循环血管阻力不适当比例的增加而引起，绝大部分可能取决于钙跨心肌膜和血管细胞膜转运的速度和程度。细胞内钙离子浓度的增加，一方面启动肌钙蛋白系统，增加心肌的收缩力，引起心肌收缩增强，动脉收缩痉挛和静脉回流增加；另一方面钙作为细胞内的第二信使，参与去甲肾上腺素、醛固酮及肾素的释放，通过体液调节使外周血管阻力增加，其结果均使血压升高，因此，大多数学者认为高血压是通过离子钙的升高这一途径而发生的。

（六）糖尿病肾病与高血压

糖尿病肾病可因水钠潴留、钠利尿作用降低、肾舒血管因子如前列腺素E和某些激肽减少而导致肾性高血压。有研究表明，尿白蛋白排泄率超过30mg／24h，血压就开始升高（血压上升幅度为每年3～4mmHg），当尿白蛋白排泄率超过300mg／24h，达到临床蛋白尿阶段，血压往往已经达到高血压临界水平，到糖尿病肾病晚期，70%的患者有高血压。由于糖尿病肾病时肾入球小动脉玻璃样变，影响了入球动脉缺血对球旁细胞释放肾素的刺激，调节肾素释放的β肾上腺素能神经病变，肾中肾素前体（肾素原）合成障碍及高血糖、高渗和水钠潴留反馈抑制RAS系统，故糖尿病肾病引起的高血压多属低肾素型高血压或容量依赖型高血压。

（七）其他因素

糖尿病患者因急性代谢紊乱或病情控制不佳，复发出现或长期存在RAS系统活跃或肾上腺素能活性增强，可使血容量、血管张力及心排血量增加而引起血压升高。糖尿病患者也可因心血管自主神经病变而出现伴直立位低血压的卧位高血压。糖尿病还可因合并内分泌腺体疾病而发生内分泌源性的高血压。

四、糖尿病高血压的临床表现

糖尿病高血压的临床表现包括糖尿病和高血压两组疾病症状。

1．糖尿病症状　可表现为典型的多饮、多食、多尿、消瘦症状。也可表现为非典型症状，如乏力、倦怠、易疲劳，有时伴有腿部抽筋现象等。

2．高血压症状　可表现为无症状性高血压或表现为头晕、耳鸣、眼花、健忘、易疲劳等。若病情恶化，则出现心、脑、肾等生命器官的供血不足，导致严重的脑血管、脑实质病变以及左心室增大、冠心病、心力衰竭、肾功能减退、视网膜病变等。

糖尿病高血压的特有表现有以下几种。

（1）肾素活性正常或低肾素活性型高血压：肾素活性高低分布情况与原发性高血压者很相似。据研究，糖尿病无肾病并发症者血浆肾素活性多属正常，少数（20%～30%）患者为低肾素活性，仅绝少数患者肾素活性增高。糖尿病肾病患者当尿蛋白排量超过2g／24h者，血浆肾素活性及血浆醛固酮水平均见明显降低。糖尿病肾病患者的低肾素、低血管紧张素Ⅱ及低醛固酮的特点，可解释糖尿病肾病患者中为什么恶性高血压极为罕见以及血钾增高有时可达到危害生命程度的现象。

（2）卧位高血压伴直立位低血压：糖尿病患者有时可发生直立性低血压，有自主神经病变的患者更易发生。卧位血压正常或升高者均可伴有直立性低血压。维持直立时的正常血压需要压力感受器反射激活各种血管活性激素、血容量与心排血量等因素对血压调节的协调作用，这些机制可互相代偿，任何一种机制障碍都不足以引起直立性低血压，糖尿病患者可能同时发生几种机制障碍。例如压力感受器反射因有神经病变而变得很迟钝；肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性降低对血管的刺激作用低于正常；尿蛋白丢失过多引起低蛋白血症导致血容量减少；糖尿病心脏病变使心肌收缩力减弱。上述机制中，若同时几种出现障碍而彼此无法有效代偿时便可发生直立性低血压。

五、糖尿病高血压的诊断

糖尿病高血压的诊断并不困难，具有糖尿病史、高血压病史及临床症状即可成立。但为了有助于治疗，应尽可能弄清病因、病机。可根据条件给予必要的辅助检查，如血常规、尿常规、血黏度、血糖、血电解质、血浆肾素、血管紧张素、醛固酮的测定，血及尿中17羟皮质类固醇、17酮皮质类固醇的测定，以及腹部B超、血管造影等检查。明确了病因、病机，则治疗上就可有的放矢，从而增加疗效。

六、糖尿病高血压的治疗

糖尿病患者中高血压的患病率是非糖尿病患者的2～3倍，有50%～70%的糖尿病患者合并高血压。高血压是糖尿病患者发生心脑血管病变的重要危险因素，显著增加糖尿病患者的病死率。高血压还可以明显促进糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变的发生和发展。因此，严格控制血压比强化控制血糖使血管病变下降更为重要。(https://www.daowen.com)

（一）非药物治疗

非药物治疗是指对行为和生活方式的优化，应当成为糖尿病合并高血压治疗的基础和早期血压升高的干预措施。当血压处于17．3～18．6／10．7～11．9kPa（130～139／80～89mmHg）水平，主张进行非药物干预至多3个月，如无效则开始药物治疗。非药物干预包括：①戒烟；②减肥，超重10%以上者至少减肥5kg；③节制饮酒，男性每日乙醇摄入量应小于20～30ml，女性小于10～20ml；④限制钠盐，每日氯化钠摄入量小于6g；⑤优化饮食结构，多吃水果和蔬菜，减少脂肪的摄入；⑥加强体力活动，提倡中等强度的运动（每周应至少5次、每次30min以上），如快步行走或游泳30～45min，每周3～4次；⑦缓解心理压力，保持心理平衡，减轻工作压力。保持乐观心态。其他的措施如补充微量营养素，添加钙、镁、纤维素或鱼油，但尚无明确的证据证明添加有效。

（二）药物治疗

1．治疗目的　减少糖尿病的大血管和微血管并发症的发生，保护易受高血压损伤的靶器官，减少致死、致残率，提高患者的生活质量，延长寿命。

2．药物治疗适应证　非药物治疗3个月，血压仍≥17．3／10．7kPa（130／80mmHg），有肾病者≥16．0／10．0kPa（120／75mmHg），加上药物治疗或血压≥18．7／12．0kPa（140／90mmHg），应非药物治疗及药物治疗同时进行。

3．药物治疗原则　糖尿病高血压患者均应给予降血压药物治疗，糖尿病时降血压药的选择：首先，对糖尿病患者降血压药的选择应充分考虑到这位患者的全身情况，如年龄、病程、性别、心、肝、肾等重要脏器功能情况，合并糖尿病心脑血管并发症的情况，糖尿病肾病及视网膜病变严重程度，是否合并消化道、心血管、泌尿道、性功能等自主神经及周围神经并发症，有无心力衰竭和心律失常，血脂、血糖控制情况，是否合并其他疾病及平日服药情况，特别是药物不良反应史。对于长期血糖控制不良的患者，即使患者否认并发症史，仍要考虑到可能存在的潜在并发症的可能。此外，患者的经济状况也须认真考虑，因为这将影响患者长期降压治疗的依从性及达标率。其次，要充分了解各类降压药的降压机制、适应证、禁忌证、不良反应及药物相互不良反应。良好的降血压药不但要能降低血压，还应对靶器官有良好的保护作用，能减少心血管终点事件发生，ACEI、ARB及某些钙拮抗药均已被证实可改善内皮功能，抑制内皮素，增加一氧化氮及血管弹性，起到改善临床终点事件的益处，是糖尿病合并高血压的一线用药，而利尿药＋β受体阻滞药可导致血糖、血脂恶化，社区人群动脉粥样硬化发病风险（ARIC）研究发现服β受体阻滞药的高血压患者T2DM型糖尿病发病率升高。

4．控制目标和血压监测　最大限度地降低心血管疾病死亡率与伤残率，在降血压同时要干预与治疗所有的可逆的危险因素，包括高血糖、高血脂、吸烟、肥胖。对老年人血压治疗目标应＜18．7／12．0kPa（140／90mmHg）、中青年血压≤17．3／11．3kPa（130／85mmHg）、糖尿病肾病者血压应≤17．3／11．3kPa（130／85mmHg）；但当尿蛋白＞1g／d时，最佳目标血压应≤16．0／10．7kPa（125／75mmHg）；当尿蛋白＜0．5g／d，最佳治疗目标血压应≤17．3／10．7kPa（130／80mmHg）。糖尿病患者应当从血压超过17．3／10．7kPa开始干预。治疗后应密切检测血压的控制情况，以确保控制达标。

5．糖尿病合并高血压的预后　糖尿病患者如已有靶器官损害（左心室肥厚、动脉粥样斑块形成、蛋白尿、脑卒中、冠心病）则不论血压控制如何均为高危及极高危性高血压，有药物治疗的强适应证，10年内发生主要心血管事件的危险≥20%～30%。糖尿病患者一旦合并高血压后病死率成倍增高，尸检研究发现，合并高血压的糖尿病患者，心脏重量／体重之比升高，心肌纤维化加重。高血压加重了糖尿病血管并发症（心、脑、肾及周围动脉病变）的发展，血压＞21．3kPa（160mmHg），病死率较非糖尿病患者升高4倍，血压＜21．3kPa（160mmHg），病死率增高1．5倍。

6．常用降血压药物的种类　常用的降血压药物有6类，包括ACEI、ARB、CCB、利尿药、β受体阻滞药、α受体阻滞药。

（1）血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药：ACEI能使血管紧张素Ⅱ生成减少，ARB能阻断血管紧张素Ⅱ与其受体结合，从而均能抑制血管紧张素Ⅱ的致病作用，使血压降低，同时还可以减轻胰岛素抵抗，降低血脂、防止动脉粥样硬化，减轻或者逆转左心室肥厚、改善心功能等。ARB是一种新型有效、耐受性良好的口服降血压药，它可以特异性地阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体的相互作用，进而松弛血管平滑肌，抑制血管收缩，减少血浆容量，减少儿茶酚胺及抗利尿激素的释放，抑制血管平滑肌及心肌细胞的增殖，故其主要通过降低外周血管紧张性而降低血压，一般情况下不增加心率。最近研究指出，该药可以改善高血压患者的肾功能，减轻左心室肥厚，抑制心室重构，对心力衰竭患者有心脏保护作用等。ACEI和ARB不但能延缓糖尿病肾病的进展、降低蛋白尿，还可以防止糖尿病肾病的发生。因此，糖尿病合并高血压患者伴有微量白蛋白尿或者临床蛋白尿时，应首选ACEI或ARB作为基础治疗。欧洲高血压治疗指南和美国糖尿病学会（ADA）均建议T2DM合并高血压患者伴微量白蛋白尿或者临床蛋白尿时，应首选ARB，而T1DM合并高血压患者在伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿时首选ACEI。如果ACEI不能耐受，则应选择ARB，反之亦然。但ACEI和ARB降血压作用相对较弱，经常需要联合其他降血压药物才能使血压降至正常范围。使用该药时应注意监测肾功能和血钾水平，如果用药后血肌酐增加35%以上应立即停药。严重肾功能不全（如血肌酐＞300μmol／L）、血钾＞5．5mmol／L、孕妇、严重肾动脉狭窄者禁用。

（2）钙离子通道拮抗药：其降血压机制为阻止钙离子进入血管平滑肌和心肌细胞内，使血管平滑肌松弛、心肌收缩力下降，可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，二氢吡啶类包括硝苯地平、尼群地平等。非二氢吡啶类如维拉帕米、地尔硫在心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞时禁用。在CCB中，首选长效CCB如氨氯地平、非洛地平、拉西地平等，因为其降压作用平稳、持久，对靶器官保护作用好，对糖、脂代谢无不良影响，而且有抗动脉粥样硬化作用，患者依从性也较好。主要不良反应有头痛、颜面潮红、踝部水肿。引起血管扩张的药物可以改善胰岛素敏感性，如α受体阻滞药、ACEI是扩张血管的药物，可以改善胰岛素敏感性；而β受体阻滞药可以降低心排血量，反射性引起血管收缩，所以会加重胰岛素抵抗，其中非选择性β受体阻滞药（如卡维地洛），由于同时具有阻断α受体的作用，故对糖代谢的不良影响较小。这就再一次证实了血管收缩与胰岛素敏感性的关系。惟一例外的是钙离子通道拮抗药，尤其是二氢吡啶类钙离子通道拮抗药，它在引起血管扩张的同时增加交感神经兴奋性，因此抵消了其增加胰岛素敏感性的作用。

（3）利尿药：传统观点认为，利尿药（噻嗪类、襻利尿药）长期使用均可以使血糖、血脂、血尿酸增高，血钾降低，并可引起男性性功能障碍等，故糖尿病合并高血压患者不宜首选使用。但吲哒帕胺具有利尿和钙拮抗的作用，对糖、脂代谢无不利影响，可以首选使用。小剂量利尿药在糖尿病合并高血压患者中使用降血压效果显著，而且价格便宜，不良反应少。因此，利尿药是最常用的联合降压药物。

（4）β受体阻滞药：包括美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、普萘洛尔等，由于该类药可加重胰岛素抵抗，使血脂异常，并掩盖低血糖症状、延迟低血糖恢复，故1999年世界卫生组织／国际高血压学会（WHO／ISH）认为T1DM为β受体阻滞药的相对禁忌证，而2003年公布的欧洲高血压治疗指南把糖耐量异常作为β受体阻滞药的相对禁忌证。但UKPDS证实治疗糖尿病合并高血压患者，阿替洛尔与卡托普利比较糖尿病终点、心肌梗死、脑卒中及总死亡率均无统计学差异。因此，小剂量的选择性β1受体阻滞药可用于治疗糖尿病合并高血压患者，尤其是同时又合并冠心病者。

（5）α受体阻滞药：α1受体阻滞药可选择性地阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体，舒张小动脉及静脉，降低外周血管阻力，从而有效降低血压。长期应用可改善脂代谢，降低胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，对糖代谢无影响。还能减轻前列腺增生患者的排尿困难。故此类药物（包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等）适用于伴有前列腺增生的糖尿病高血压患者，但易引起直立性低血压和产生耐药性，故其应用受限制。

（三）特殊类型高血压的治疗

1．老年单纯收缩期高血压　老年人大动脉硬化多见，老年糖尿病患者大动脉硬化更多见，因此，单纯收缩期高血压（舒张压不高）常发生于此类患者。也已证明，收缩压升高与舒张压升高有同等的心、脑、血管并发症的危险，对收缩期高血压治疗的必要性及药物治疗的安全性、可行性已基本明确。但老年收缩期高血压患者的血压多不稳定，降血压治疗宜谨慎进行，可先用改变生活方式的治疗措施，效果不明显或不满意时加用药物治疗。在具体实施时，下列几点应予注意。

（1）血压多高才予治疗：有足够证据表明，收缩期高血压持续＞21．3kPa（160mmHg）应予治疗。

（2）何种药物较好：几乎所有有关老年高血压的大型临床试验的一线药物都使用小剂量利尿药，并证明可显著降低病死率。另外，因为老年女性特别有盐敏感，而且因为利尿药有助于防止骨质疏松（老年人常患此病），故首选利尿降血压药对老年糖尿病高血压患者应当认为是合理的。令人担忧的是，噻嗪类利尿药对糖代谢和脂代谢有不利的影响，但在控制血糖的基础上小剂量使用时影响较小。ACE抑制药或钙拮抗药虽尚无大型临床试验证明其减少病死率，但对老年糖尿病高血压患者应是理想的选择，可列为首选药物之一。

（3）舒张压降得太低是否有害：迄今尚无药物只降低收缩压而不降低舒张压——降血压药物使收缩压下降的同时都程度不等地使舒张压下降。是否会使纯收缩期高血压患者的舒张压太低而使重要脏器灌注不足？老年收缩期高血压（SHEP）试验结果显示，单纯收缩期高血压的老年患者，舒张压从10．2kPa（77mmHg）降至9．2kPa（69mmHg）的4年期间心血管意外的发生率是降低而不是增加，但对已经存在冠心病或左心室肥厚的患者舒张压太低可能有害。另外，对75岁以上的老年患者要特别小心，有报道提到舒张压下降0．7kPa（5mmHg）可引起病死率增加。

2．卧位高血压伴直立性低血压　糖尿病高血压中最难控制的是卧位高血压伴直立性低血压，若对卧位高血压给予有效治疗，则会出现无法耐受的直立性低血压。在伴有低醛固酮血症者，可因肾失钠而引起血容量减少，使内源性升压激素的血管正常反应减弱。在此情况下，可用9－氟氢化可的松治疗，用量为0．05～0．20mg／d。夜间将床头抬高8～10cm，白天穿弹力袜，并内服小剂量麻黄碱，可使直立位血压保持较高水平，而夜间血压有所下降。降低夜间卧位高血压，可在临睡前服用降血压药，但应避免使用能加重直立性低血压的药物，如利尿药、β受体阻滞药和交感神经抑制药。

（四）药物的联合应用

临床实践中已发现单药治疗高血压疗效有限，约有50%的患者有效。而联合多种降血压药治疗血压达标率明显增高，联合用药每种药物剂量小，减少了药物的不良反应，而复方制剂使治疗更简便，提高了患者的依从性。强化控制血压常需要联合应用1种以上的降血压药。多种药物互补，既能增加降压效果，又能降低各药物的不良反应。但具有相似或重叠机制的药物（如ACEI与β受体阻滞药）一般不联用。研究表明，此类联合疗效并不优于单独应用其中任何一种药物。合理的配伍有ACEI或ARB与利尿药、钙拮抗药与β受体阻滞药、ACEI与钙拮抗药、利尿药与β受体阻滞药、α1受体阻滞药与β受体阻滞药。特别值得一提的是ACEI和钙拮抗药的联合，除增加降血压效果外，还具有加强肾保护功能，而对糖代谢无影响等优点，故特别适用于糖尿病高血压患者。有研究表明，ACEI和非二氢吡啶类钙拮抗药联合可能较其他组合更能降低尿蛋白，并且指出在不同的剂量组合中可产生最大的降压效果；该联合对于降低清晨高血压效果最明显，故成为清晨高血压患者的最佳选择；该药对老年高血压的治疗同样安全有效。由于它可以改善糖类代谢参数并纠正高尿酸血症，不影响脂代谢，特别适用于T2DM患者。本联合可替代那些含β受体阻滞药或利尿药的联合制剂。ACEI与钙拮抗药联用可减轻左心室肥厚，增加冠心病与左侧心力衰竭患者的左心室射血分数，改善室壁运动指数，减少心绞痛发作次数。目前主要的联合形式有：利尿药＋ACEI、ACEI＋CCB、利尿药＋β受体阻滞药、利尿药＋CCB、β受体阻滞药＋CCB、CCB＋ARB、利尿药＋ARB，这些药物联合不同，作用点也各有差异。如利尿药＋ACEI，不仅控制血压效果较好，对心力衰竭进展也有明显的抑制作用；利尿药＋ARB，在控制血压方面的临床证据虽然不多，但在逆转左心室肥厚方面作用显著；β受体阻滞药＋CCB，其药物不良反应可以抵消，β受体阻滞药可抑制CCB引起的心律失常；CCB＋ARB的肾保护作用更好。对于难治性高血压可采用3种药物联合，如ACEI＋利尿药＋β受体阻滞药、β受体阻滞药＋CCB＋ARB、ACEI＋利尿药＋CCB等。对糖尿病患者降压治疗，则还要考虑以下情况。

1．无并存疾病时，首选ACEI。

2．老年人、心功能不全者可加用利尿药＋β受体阻滞药。

3．既往有心肌梗死者可用β受体阻滞药＋ACEI，有糖尿病肾病、心力衰竭者可用ACEI＋ARB。

4．有脑卒中危险的老年人，首选CCB。

5．糖尿病肾病者血压正常偏高就要降血压治疗，血压应降至平均动脉压＜13．3kPa（100mmHg）或收缩压＜18．7kPa（140mmHg）。当尿蛋白＞1g／d时，血压应＜16．7／10．0kPa（125／75mmHg），若尿蛋白＜1g／d，血压应＜17．3／10．7kPa（130／80mmHg）。

6．血压未达标者，加用CCB或＋α受体阻滞药。

7．心率快者，加用β受体阻滞药或α、β受体阻滞药。

8．心率慢者改非二氢吡啶CCB为二氢吡啶CCB。

9．妊娠合并高血压（＞22．7／14．7kPa）需紧急降压。硝苯地平10mg口服、拉贝洛尔25～100mg用生理盐水稀释后静脉注射，15min内可重复；肼苯达嗪5mg＋生理盐水20ml静脉注射，每5分钟测血压1次，20min后，血压仍＞21．3／14．7kPa，重复给药5～10mg，若舒张压≤12．0kPa停药。妊娠时常用的缓慢降血压药：①阿替洛尔：100mg，每日1次（长期应用可引起胎儿生长迟缓）；②甲基多巴：0．25～0．5g，每日3次；③哌唑嗪、肼苯达嗪：25～50mg，每日3次；④伊拉地平。妊娠合并高血压者不能用ACEI、ARB、利尿药。

（五）减药

高血压一般须终身治疗，自行停药血压迟早会升高，如患者为较早期高血压且控制良好，应小心逐渐地减量，并密切监测血压，即使完全停药后仍要经常监测血压，一般高血压治疗可达数十年之久。其间为达到良好的控制目标，降血压药可能需要更换或联合治疗，更说明了平日监测血压的重要性。

（六）降糖药物治疗

由于胰岛素抵抗是T2DM和高血压的共同发病基础，因此，改善胰岛素抵抗对糖尿病合并高血压患者尤为重要。目前认为罗格列酮、二甲双胍、阿卡波糖均有改善胰岛素抵抗的作用，故对T2DM合并高血压患者肯定是有益的。

1．罗格列酮　为噻唑烷二酮类药物，目前被公认为是改善胰岛素抵抗最好的药物，不但可以降低血糖，而且可通过改善胰岛素抵抗纠正多种代谢紊乱，如高血压、微量白蛋白尿、血脂异常等。一项研究将T2DM患者随机分为罗格列酮组（99人）和格列本脲组（104人），经过52周治疗后，罗格列酮组24h平均舒张压显著低于格列本脲组（P＜0．05）。最近Honisett等研究发现用罗格列酮治疗绝经后的T2DM妇女（21人），收缩压从（16．5±1．3）kPa降至（14．9±1．2）kPa（P＝0．003），舒张压从（9．46±0．53）kPa降至（8．66±0．4）kPa（P＝0．004），而安慰剂组血压无明显变化。但该药可致水、钠潴留，故伴有严重心力衰竭者禁用。

2．二甲双胍　主要是通过提高胰岛素的敏感性、抑制肝糖输出而达到降低高血糖的作用，还有降低胆固醇、三酰甘油、游离脂肪酸水平和轻微降血压作用。一项研究将糖尿病合并高血压患者随机分为二甲双胍组和安慰剂组，治疗12周后发现，二甲双胍组平均动脉压从（14．1±1．07）kPa降至（13．23±1．24）kPa（P＜0．05）。但该药禁用于合并肝、肾功能不全（血肌酐＞135μmol／L）或严重心、肺功能不全患者。

3．阿卡波糖　为α－糖苷酶抑制药，可以降低餐后高血糖，改善高血糖对胰岛B细胞的糖毒性，改善胰岛素抵抗及血管内皮功能而减少心血管病的发生和发展。最近公布的阿卡波糖预防T2DM研究中，1　368名糖耐量减低（IGT）患者随机分为阿卡波糖治疗组和安慰剂组，平均随访3．3年，结果发现阿卡波糖治疗组与安慰剂组比较主要心血管事件（冠心病、心血管死亡、充血性心力衰竭、脑血管事件和外周血管疾病）下降49%（P＝0．03），新发生高血压减少34%（P＝0．006）。但该药禁用于孕妇、18岁以下的患者及严重肠道吸收功能障碍者。

因此，对于糖尿病合并高血压患者降压最重要的是要达标，即血压＜17．3／10．7kPa（130／80mmHg），但单用ACEI或ARB类药物很难使血压达标，故必须联合小剂量的利尿药和（或）长效的CCB才能满意地控制血压。总的来说，当糖尿病合并高血压患者血压＜17．3／10．7kPa（130／80mmHg）时，就应该采取非药物治疗措施并严密观察血压；如3个月后血压仍＜17．3／10．7kPa（130／80mmHg），就必须用药物治疗；如血压＞18．7／12．0kPa（140／90mmHg），就应该尽早用药物治疗。如患者24h尿蛋白＞1g时，血压应降至16．7／10．0kPa（125／75mmHg）以下，这时常需要联合3种或3种以上的降血压药物，只有这样才能减轻糖尿病并发症进展。

（刘茂东　胡建军　宋庆芳）