第一节 概 述
【应用解剖】
四肢断面解剖学是断肢再植的重要形态学依据。在临床实际工作中，可能遇到的断肢离断平面各有不同，伤情千差万别，但其主要的解剖结构，如骨骼、肌肉、血管和神经等，他们之间的相对位置，仍有规律性可循。因此，首先要熟悉肢体典型平面的结构关系，以此为基础，还须进一步理解相邻平面间主要结构的变迁规律，才能得心应手，灵活地确定断肢再植综合处理的对策。
1.臂上部横断面 臂上部的肱骨近似圆形。外侧附有丰满的三角肌，前、后两个肌群分列清晰。前肌群的浅层为肱二头肌的长、短两头，深层贴近肱骨处为喙肱肌。后肌群为肱三头肌，长头与外侧头融合不分，外侧头与内侧头之间夹有血管神经束。臂上部主要血管神经束均位于臂内侧部，可首先找到最容易辨认的肱动脉，并以此为中心确定其他的结构。与肱动脉伴行的是两条肱静脉，它们共同包裹在由结缔组织形成的血管束内。在肢体部的主要血管中，通常都是一条动脉夹在两条同名的伴行静脉中组成血管束，这是一种规律性的结构形式。在肱血管束的前外侧，可以找到正中神经和肌皮神经；在肱血管束的后内侧可以找到尺神经和尺侧上副动、静脉。在肱血管束内侧贴近深筋膜处有细小的前臂内侧皮神经和粗大的贵要静脉。在肱骨后方，夹在肱三头肌内侧头与长头之间的是桡神经和肱深动、静脉（图4-1-1）。
2.臂中部横断面 臂中部的肱骨为圆形，骨密质较厚，中间有骨髓腔。在三角肌止点下方的断面结构中，肱骨前方有肱肌贴附。主要的血管神经束分别列居于肱骨的内侧和外侧。内侧这一组血管神经束仍以肱动脉及肱静脉最易辨认，与肱血管束紧密伴行，居其前内侧方的正中神经；前外侧仍可找到肌皮神经本干，即在肱二头肌长头与短头之间；最内侧紧贴贵要静脉的有前臂内侧皮神经，但已分为前、后两支；内侧靠后方的是尺神经和尺侧上副动、静脉（图4-1-2）。
3.臂下部横断面 肱骨已呈三角形，主要为骨松质，后方有肱三头肌贴附；前方有肱肌，在前外侧部有肱桡肌，前部浅层有肱二头肌。主要的血管神经在内侧部，在肱动脉和两条伴行静脉的前方有正中神经，后部位于肱三头肌内侧有尺神经。内侧深筋膜前面有贵要静脉及伴行的前臂内侧皮神经。夹在肱肌与肱二头肌之间有前臂外侧皮神经，在肱肌外侧与肱桡肌之间有桡神经，与桡神经伴行的血管是桡动脉与桡侧副动脉相吻合的地段。在前外侧的浅层，有头静脉通过（图4-1-3）。
图4-1-1 臂上部断面结构
1.头静脉；2.肱二头肌长头；3.喙肱肌；4.三角肌；5.肱三头肌内侧头；6.桡神经和肱深血管；7.肱三头肌外侧头；8.肱二头肌短头；9.正中神经；10.肌皮神经；11.肱动、静脉；12.贵要静脉和前臂内侧皮神经；13.尺神经和尺侧上副血管；14.肱三头肌长头
图4-1-2 臂中部断面结构
1.头静脉；2.前臂外侧皮神经；3.肌皮神经；4.肱肌；5.桡神经和桡副血管；6.肱二头肌；7.正中神经和肱血管；8.贵要静脉和前臂内侧皮神经；9.尺神经和尺侧上副血管；10.肱三头肌
图4-1-3 臂下部断面结构
1.头静脉；2.肱桡肌；3.桡神经和桡返动脉；4.肱肌；5.肱三头肌；6.肱二头肌；7.前臂外侧皮神经；8.正中神经和肱血管；9.贵要静脉和前臂内侧皮神经；10.尺神经
4.前臂上部横断面 前臂上部桡骨与尺骨之间有骨间膜。这一部分的肌肉较多，且尚难以完全分开，作为断肢再植时，无须逐肌具体对位缝合。在前方的肌块，均为起自肱骨内侧髁的屈肌总腱，已能分辨的是居前方的旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和指浅屈肌等尚不易分离；内侧有尺侧腕屈肌和贴附与尺骨的指深屈肌；在桡骨颈周围有旋后肌。在后外侧是伸肌群各肌，包括桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌等，但未能清晰地分离；在前外侧浅层仍有肱桡肌。主要的血管神经位居前部，是肱动、静脉和正中神经，如离断面略偏下则已分为桡血管束和尺血管束。紧贴前方的深筋膜有粗大的肘正中静脉。桡神经在前外侧的肱桡肌与旋后肌之间，已分为桡神经浅支和桡神经深支，神经周围有桡侧返动静脉穿行。尺神经与尺侧返动静脉位于尺骨前内方，为指深屈肌和尺侧腕屈肌所夹。浅居前臂上部皮下的结构，在前外侧有头静脉及前臂外侧皮神经；在内侧有分散了的贵要静脉属支和前臂内侧皮神经（图4-1-4）。
图4-1-4 前臂上部断面结构
1.桡神经浅、深支及桡返血管；2.头静脉和前臂外侧皮神经；3.肱桡肌和桡侧腕长、短伸肌；4.肱二头肌腱和旋后肌；5.指伸肌和小指伸肌；6.尺侧腕伸肌和肘肌；7.肘正中静脉正中静脉；8.正中神经和肱血管；9.贵要、正中静脉；10.旋前圆肌，桡侧腕屈肌，掌长肌；11.肱肌腱和指浅屈肌；12.尺神经；13.贵要静脉；14.指深屈肌和尺侧腕屈肌
5.前臂中部横断面 前臂中部的结构较典型，由桡骨、尺骨、骨间膜、外侧肌间隔和内侧肌间隔将前臂区分为前区格和后区格。
（1）前区格内的8块肌肉可概略地分为三层：浅层有5块浅屈肌，由外而内是肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌；中层为浅屈肌；深层为拇长屈肌和指深屈肌。主要血管神经束有：①桡血管神经束位居外侧肱桡肌的深面，包含有一条桡动脉、两条伴行静脉和桡神经浅支；②尺血管神经束位于指浅屈肌、尺侧腕屈肌之间；③正中神经及其营养血管位于指浅、深屈肌及拇长屈肌之间；④骨间前血管和骨间前神经位于骨间膜前方。
（2）后区格内的肌肉分为两层：浅层由外而内有桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌；深层有旋后肌（较高平面可见）、拇长展肌、拇长伸肌和示指伸肌（较低平面可见）。后区格内的血管神经束较细小，骨间后血管和神经开始分散，位居浅、深两个伸肌层之间（图4-1-5）。
图4-1-5 前臂中部断面结构
1.前臂正中静脉；2.桡侧出肌和肱桡肌；3.桡神经浅支和桡血管；4.头静脉和前臂外侧皮神经；5.旋前圆肌和桡侧腕长、短伸肌；6.指伸肌和小指伸肌；7.掌长肌，指浅屈肌，尺侧腕屈肌；8.尺神经和尺血管；9.贵要静脉；10.指深屈肌；11.正中神经和骨间前血管神经；12.拇长伸肌和尺侧腕伸肌；13.骨间后血管
6.前臂下部横断面 前臂下部的桡骨粗于尺骨，有较多的骨松质成分。围绕两骨的肌肉，多数已移行尾肌腱或肌质与腱质混合的结构。只有骨间膜前方，附于桡、尺骨的旋前方肌全部为肌质。在前区格内，由外至内的肌腱：浅层有肱桡肌腱、桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱和尺侧腕屈肌腱；中层浅屈肌腱4个腱条的排列，通常是至示指和小指的腱在前方，至中指和无名指的腱在后方，手术时加以牵动即可见相应手指产生屈曲的运动；深层有拇长屈肌腱和指深屈肌腱，一般指深屈肌腱分出至示指的腱条首先分开。在后区格内，由外至内的9条肌腱是：拇长展肌腱、拇短伸肌腱、桡侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱、拇长伸肌腱、指伸肌腱、示指伸肌腱、小指伸肌腱和尺侧腕伸肌腱。前臂下部的主要血管和神经位置多较表浅：①在桡侧部有桡动脉及其两条伴行静脉；②在掌侧的中部，掌长肌腱及指浅层肌腱深面有正中神经；③在尺侧部，尺侧腕屈肌腱深面有尺动脉及其两条伴行静脉和尺神经，尺神经的手背支已从本干分出，紧靠其后方（图4-1-6）。
图4-1-6 前臂下部断面结构
1.掌长肌腱，指浅屈肌腱，桡侧腕屈肌腱；2.桡血管，桡神经浅支和头静脉；3.肱桡肌腱，拇桡肌腱，桡侧腕长、短伸肌腱和拇短伸肌腱；4.头静脉的属支；5.正中神经，尺血管，尺神经和尺神经手背支；6.指深屈肌腱，尺侧腕屈肌腱，旋前方肌，贵要静脉；7.骨间前神经和血管；8.骨间后神经和血管；9.指伸肌腱，拇长伸肌腱，小指伸腱，示指伸肌，尺侧腕伸肌腱
7.股上部横断面 股上部的离断面若在较高处，股骨适对大、小转子处，粗大而不规则，骨松质较发达；若离断面略低，接近股三角尖端处，股骨已呈圆形，骨密质坚厚。骨上部被三个肌间隔（内、外、后），将肌肉分为三群：前群是股四头肌和缝匠肌，在较高处上有髂腰肌；内侧群是收肌群的大收肌、短收肌、长收肌和股薄肌，在较高处尚有趾骨肌；后肌群有股二头肌、半腱肌和半膜肌，并被臀大肌所掩盖，而且股二头肌长头尚与半腱肌融合在一起。主要的血管神经束如下。
（1）股动脉和股静脉：在缝匠肌深面，位居前肌群与收肌群之间，有隐神经与其伴行。
（2）股深动脉和股深静脉，夹在前肌群与收肌群之间，位置略深，没有神经伴行。
（3）穿动脉和穿静脉，由股深血管分出，位置更深，已靠近股骨，先发出的穿血管束已分布到股后肌群，后发出的穿血管束还位居前肌群与收肌群之间。
（4）坐骨神经，是粗大的神经干，在臀大肌深面，只有细小的营养血管伴行；至股中间肌的血管神经束，夹在股直肌与肌中间肌之间。
（5）闭孔神经前支和闭孔血管分支，夹在长收肌和短收肌之间；闭孔神经后支和闭孔血管的分支，夹在短收肌与大收肌之间。
股上部的深筋膜外侧特别增厚，形成髂胫束。股上部的皮下，在前内侧有粗大的大隐静脉；在外侧、前方和后方，分别有细小的股外侧皮神经、股前皮神经和股后皮神经（图4-1-7）。
图4-1-7 股上部断面结构
1.肌神经皮支；2.股直肌，缝匠肌；3.股外侧肌，股中间肌；4.穿动脉和静脉；5.坐骨神经和股后皮神经；6.臂大肌；7.隐神经，股血管、股深血管；8.大隐静脉；9.长收肌，股薄肌；10.闭孔神经和血管前、后支；11.短收肌，大收肌；12.半膜肌腱，半腱肌
8.股中部横断面 股中部股骨呈圆形，骨密质厚，中为骨髓腔。此部深筋膜发出三个清晰的肌间隔，向深面集中附着于股骨粗线，将股部明显地分为三个肌群：前肌群、后肌群和收肌群。前肌群所占的面积最大，可见股四头肌的四个头和缝匠肌，外侧表面为深筋膜形成的髂胫束所掩盖；收肌群已较上部略微缩小，仅见长收肌、大收肌和股薄肌；后肌群所占面积最小，仍可见到股二头肌的两个头、半腱肌和半膜肌。主要血管神经束有：①股动、静脉和隐神经，位居缝匠肌深面；②股深动脉和股深静脉，位置更深一些，已靠近股骨；③穿动脉和穿静脉，位居后肌群深处；④坐骨神经，在后肌群深面，有细小的营养血管伴行。
股中部浅层各种结构与股上部基本相同，只是皮静脉和皮神经更细小一些。内侧有大隐静脉，外、前、后有股部的皮神经（图4-1-8）。
图4-1-8 股中部断面结构
1.股神经前皮支，股外侧皮神；2.股直肌，股中间肌；3.穿血管；4.股二头肌长、短头；5.坐骨神经，股后皮神经，股后皮神经；6.隐神经，股血管；7.缝匠肌，长收肌；8.大隐静脉；9.股深血管；10.股薄肌，大收肌；11.半腱肌，半膜肌腱
9.股下部横断面 股下部断面已是腘窝部分，股骨增大，呈三角形，骨质以骨松质为主，有平坦的股骨腘面。在髌骨上方的断面，已有髌上滑膜囊与膝关节腔相通，在髌上囊前方有坚实的股四头肌腱，肌腱的两侧，尚有部分的股外侧肌、股内侧肌、缝匠肌的肌质结构。收肌群所占面积急剧缩小，仅见股薄肌和大收肌腱。后肌群股二头肌和半膜肌仍为肌质，但半腱肌已呈腱性。主要的血管和神经都在后区格的腘窝之中，由浅至深有：坐骨神经、腘静脉和腘动脉。深筋膜外侧增厚部分是髂胫束。浅层结构中，有大隐静脉位于后内侧部（图4-1-9）。
图4-1-9 股下部断面结构
1.股四头肌腱，髌上囊；2.髂胫束，股外侧肌；3.股二头肌；4.坐骨神经；5.股内侧肌；6.腘动、静脉；7.大收肌腱，缝匠肌；8.隐神经，大隐静脉；9.半腱肌，半膜肌，股薄肌
10.小腿上部横断面 小腿上部可切至胫骨粗隆部分，胫腓两骨上部骨松质发达，骨密质较薄。胫骨内侧面直接位于皮下，由缝匠肌、股薄肌和半腱肌扁平状腱膜组成“鹅掌”，附着于骨面上，深筋膜与骨膜融合为一体。胫、腓骨之间有坚韧的小腿骨间膜相连。由小腿深筋膜在腓侧发出小腿前肌间隔和小腿后肌间隔，分别附着于腓骨前缘和后缘，从而构成小腿前、外、后三个骨筋膜区格，分别包绕小腿前肌群、外侧肌群和后肌群。后肌群占据面积最大，可分浅、深两层：浅层有腓肠肌的内、外侧头和比目鱼肌；深层可见腘肌和胫骨后肌。外侧肌群所占面积最小，紧贴腓骨的腓骨长肌和腓骨短肌尚未分开。前肌群可见到紧贴胫骨的胫骨前肌和靠近腓骨的趾长伸肌。主要血管和神经有：①胫后动脉、胫后静脉和胫后神经，在后区格内浅、深肌层之间；②腓动脉和腓静脉，在后区格内深部靠近腓骨处；③胫前动脉和胫前静脉，在前区格内，贴靠小腿骨间膜；④腓总神经，贴靠腓骨的外侧。
浅层结构中在内侧部有大隐静脉和与其伴行的隐神经；小隐静脉在后方腓肠肌两个头之间的沟内，在小腿上部已贴附于深筋膜的深面；腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经，也尚在深筋膜的深面（图4-1-10）。
图4-1-10 小腿上部断面结构
1.胫骨前肌，胫骨后肌，趾长伸肌，腓骨长、短肌；2.胫前动、静脉；3.腓总神经；4.腓肠外侧皮神经；5.比目鱼肌，腓肠肌外侧头；6.缝匠肌腱，肌薄肌腱，半腱肌腱；7.隐神经，大隐静脉；8.腘肌；9.胫后动、静脉；10.小隐静脉
11.小腿中部横断面 是具有代表性的典型断面，胫骨呈三角形，腓骨呈梯形，三个骨筋膜区格的代表性结构较为完整。后区格中，浅层的腓肠肌两个头已融合，比目鱼肌粗壮；深层3个肌中，胫骨后肌居中，在骨间膜后方，而
长屈肌和趾长屈肌，分别贴靠在腓骨和胫骨后方。外侧区格中的腓骨长、短肌仍难分开，贴附腓骨外侧面。前区格中，贴附胫骨和骨间膜的是粗大的胫骨前肌，靠近腓骨的是
长伸肌和趾长伸肌。主要的血管神经束有：①胫后血管神经束，位居后区格的浅、深两肌层之间；②腓骨血管束紧靠腓骨，夹在
长屈肌与胫骨后肌之间；③胫前血管与腓神经组成血管神经束，位居小腿骨间膜的前方；④腓浅神经，位于外侧区格内，有细小的营养血管与其伴行。(https://www.daowen.com)
浅层结构：内侧皮下有大隐静脉和伴行的隐神经；在后方有小隐静脉与腓肠内侧皮神经伴行，稍外侧有腓神经交通支（图4-1-11）。
图4-1-11 小腿中部断面结构
1.胫骨前肌，趾长伸肌，
长伸肌，腓骨长、短肌；2.腓浅神经；3.胫后血管，胫神经，腓血管；4.腓深神经，小隐静脉；5.腓深神经，胫前血管；6.大隐静脉，隐神经；7.胫骨后肌；8.比目鱼肌，腓肠肌
12.小腿下部横断面 小腿下部的胫骨和腓骨均比中部的体积增大，骨松质的比例也增多。三个肌群均有腱质结构出现，肌群的体积减小。后肌群的腓肠肌和比目鱼肌只留下少量肌质，缩小成为坚实的跟腱；深层肌变化小，靠近腓骨的
长屈肌仍有粗壮的肌腹，靠近胫骨的胫骨后肌和趾长屈肌已出现腱质成分。外侧肌群的腓骨长肌已移行为腱性，与其深面的腓骨短肌容易分开。前肌群的趾长伸肌、
长伸肌和胫骨前肌，开始出现腱质成分。主要的血管神经有：①胫后血管神经束位置变浅，就在跟腱深面；②腓动脉及其两条伴行静脉紧贴于骨间膜后方；③胫前血管有一条动脉和两条静脉，与腓深神经一起同居在同一结缔组织束内，位于
长伸肌与胫骨前肌之间。
浅层结构中，内侧部有大隐静脉及与其伴行的隐神经；后部有小隐静脉及与其伴行的腓肠神经；前部有腓浅神经分出的足背内侧皮神经和足背中间皮神经（图4-1-12）。
图4-1-12 小腿下部断面结构
1.胫骨前肌，
长伸肌，趾长伸肌；2.足背内侧和中间皮神经；3.腓骨短、长肌；4.腓肠神经，小隐静脉；5.腓动、静脉；6.大隐静脉，隐神经；7.胫骨后肌，趾长屈肌；8.胫神经、胫后血管；9.
展屈肌，跟腱
（钟世镇）
【分类】
1.根据肢体伤断程度分类
（1）完全离断：伤断肢体远侧部分完全离断，无任何组织相连，称之为完全离断。肢体虽然有部分组织相连，但在清创过程中发现相连的组织已损伤严重，也无血液循环，必须将无活力的相连组织切断者，也称为完全离断。
（2）不完全离断：伤断肢体局部组织大部分断离，并有骨折或脱位，残留相连的有活力的组织少于该断面软组织的1/4，而且主要的血管已断裂或栓塞，伤断肢体的远侧无血液循环或严重缺血，不重建血管肢体不能成活，称为不完全离断。肢体残留组织尽管少于1/4，但这部分组织内包含一条重要血管，也不能称为不完全离断，只能视为开放性损伤。
2.根据伤肢损伤性质分类
（1）切割性离断：多为菜刀、铡刀等锐器致伤，伤端较整齐，清洁，组织的损伤相对较轻，再植较容易成活。
（2）碾轧性离断：多因火车、汽车轮或机器齿轮等钝器碾轧伤断，常合并全身性损伤，软组织尤其血管、神经损伤范围较大，截断处的骨骼多系粉碎性骨折，肢体短缩较多。
（3）挤压性离断：由于机器、石块、土方、铁板或由搅拌机及重物挤压所致。这类损伤在上肢与下肢均可发生，肢体损伤范围亦较大，断面不整齐，伤断面组织损伤、污染较严重，肢体短缩较多，常合并其他部位损伤。
（4）撕裂性离断：由于肢体被急速转动的机器皮带等卷绞撕拉等造成离断，各种组织伤断面不齐，有的抽拉出较长，如血管、神经、肌腱等；有的断面较高，如肌肉等。故此类伤断，组织损伤严重，肢体缩短较多，清创较为费时，全身损伤也较重。
（5）爆炸性离断：系炸弹、雷管、鞭炮等火器性爆炸伤所致的离断。肢体的损伤范围更为广泛。各种组织的断裂平面参差不齐，伤断面污染严重，组织内常存有弹片、衣物、泥沙等衣物，清创困难，各种组织修复再植难度大。
【适应证】
对离断肢体是否进行再植，首先要考虑确保伤者的生命安全，其次考虑再植能否恢复肢体功能，尤其是上肢、手主要起握抓持捏触摸等功能，再植更加有意义。因此要准确把握再植适应证。
1.全身情况 伤员全身情况好，无严重多发伤，能耐受手术，应尽快行再植术。如伤员有休克，或有多发伤及重要脏器损伤，应立即抢救休克，优先处理颅脑或胸腹部等脏器伤。断离肢体可暂时放冰箱4℃冷藏，经急救处理，休克完全纠正，重要脏器伤得到妥善处理后，衡量伤员全身情况，如能耐受再植手术者，可慎重进行再植。
2.离断肢体的毁损程度 断肢远、近侧经清创后，离断肢体有一定的完整性，血管床无严重破坏，有可修复的神经、血管、肌肉和肌腱，预计再植成活后能恢复一定功能者。一般而言，切割离断伤断面整齐，软组织及血管床损伤较轻，再植成活率高；对于碾轧、撕裂性损伤，血管床部分破裂，再植效果往往比较差，但只要切除足够范围的损伤段组织，作必要的肢体缩短，仍有可能再植成功。如前臂离断者，短缩1cm以内，再植后仍可恢复手的一定功能；双下肢离断短缩5～8cm以内仍适宜再植。
3.断肢部位及伤后时间 高位肢体离断伤，如肩部、股上部离断，一般伤情重，再植术要严格掌握适应证：必须是伤后时间短，断端整齐，伤者较年轻。否则应慎重考虑，着重挽救生命，放弃再植。因为较大离断肢体肌肉丰富，再植危险性大，再植后功能恢复较差，尤其是臂丛神经撕脱伤者，不宜再植。离断肢体经再植后仍可能存活的最大限度缺血时间有较为严格的限制，温缺血一般以伤后6～8h内为宜。其中，含有较多肌肉的肢体，在离断超过6h者，不宜再植；对肌肉较少的肢体远段离断，可将时限适当延长至8～12h。但在寒冷环境，或经冷藏（2～4℃）处理者，离体缺血时间可延长一倍。气温高，伤后缺血时间长，发生感染和中毒的危险增大。尤其是气性坏疽具有更大的危险。因此断肢伤后宜包扎伤口止血，无菌敷料包裹断肢，周围置冰袋急送医院。
4.断肢保存 伤断肢体保存的正确方法是将断肢用无菌敷料包裹，周围放置冰袋，迅速送往医院，到医院后置于4℃冰箱中冷藏，待手术开始时取出。伤后断肢不可直接置于水或冰水（低渗）、高渗或凝固性消毒液中浸泡，否则断端血管床遭破坏，再植难以成功。
5.自体断肢移位再植 如两上肢破坏性完全离断，不能原位再植，但一侧近侧断端较好，远侧断端破坏严重，另一侧一手尚好，可将该手自体移植于另一前臂，挽救一个有一定功能的手。或两下肢破坏性完全离断，如有一个相当完整的足，将其自体移植于另一小腿，可保留一个自身下肢，另一个装带假肢，功能比双侧假肢好。
6.再植的断肢要能恢复一定的功能断肢再植的目的不仅仅是要求肢体成活，更重要的是恢复其功能。如估计到再植后功能不能恢复，则不宜再植。如下肢再植，若短缩太多，即使存活，也不能负重行走，又给安装假肢带来困难，这种情况就不宜再植。
【禁忌证】
（1）因多发伤或重要脏器伤、全身情况差，不能耐受断肢再植手术，应挽救生命，不宜再植。
（2）肢体损毁严重，软组织广泛碾挫伤，血管床破坏，不能再植。或肢体缺损过大，预计再植后肢体无功能者。
（3）伤后时间过长，断肢未冷藏处理，感染中毒危险很大者，不宜再植。
（4）肩部或大腿高位断肢，断肢富有肌肉，伤后时间较长，或软组织挫伤重，尤其是年老体弱者，因感染和中毒危险性大，功能恢复差，不宜再植。
（5）主要神经撕脱伤不能修复者不可再植，即使再植成活，无功能肢体，将是患者的累赘。
【急救处理】
处理创伤性截肢的原则，首先是挽救生命，再考虑挽救肢休。伴有休克的伤员必须在补足血容量、纠正休克后，方可开始进行再植手术。
1.现场急救
（1）迅速包扎止血：迅速全面检查伤员，根据伤断的部位，即时包扎伤口止血，可用纱布垫加压包扎腹股沟部股动脉、腋窝部肱动脉止血，或直接加压包扎断端止血，必要时用血管钳夹住出血的大血管末端，切勿损坏过多血管。不用或少用止血带止血，有的患者可短时间用充气止血带止血。
（2）迅速将伤员撤离危险区：发现断肢伤员，应迅速将伤员撤离危险区，以免再次受伤。
（3）妥善保护断肢：将离断的肢体随伤员撤离，最好用无菌纱布或干净布覆盖伤断面。
2.迅速后送
（1）选用快速交通工具后送。
（2）尽快与医院联系。
（3）断肢保存：冬季防止结冰冻伤，夏季先装入塑料袋内，扎紧口端，放入装有冰块的容器内降温保存。
3.急诊室处理
（1）立即准备和进行输血：输血前可先输代血浆及平衡盐或葡萄糖生理盐水，迅速补足和维持血容量，纠正脱水和休克。
（2）检查头、胸、腹等部位，确定有无多发伤及多发骨折。必要时摄X线片，但不可为此多费时间。有多发伤者应请有关专科共同处理。
【手术室准备】
手术室接到断肢再植的通知后，手术室人员应密切协作，迅速备齐手术用品。断肢再植是一项综合性的外科手术，除了准备常用的骨科器械外，还要准备显微外科器械和缝合肌腱、血管、神经的针线。在药物方面，如肝素、抗生素、抗凝药和血管扩张剂等也应备齐。手术时清创器械与再植器械应分开。
【麻醉选择】
断肢再植手术，根据患者受伤部位的不同，可选用不同的麻醉方法。上肢离断常用高位硬膜外麻醉或臂丛麻醉。下肢的离断常采用硬膜外麻醉。麻醉效果好，对患者全身循环和呼吸影响小，且具有一定的预防和解除血管痉挛的作用。但在小儿和不合作者可采用全身麻醉。
（任志勇 范启申）