二、再植手术
（一）断肢灌注
1.灌注目的
（1）可以了解断肢血管床是否完整，由此决定断肢可否进行再植。
（2）通过灌洗，冲出组织中积存的部分代谢产物和血管中的凝血块，减少再植后机体对毒性物质的吸收，同时提供血管床为重建血液循环打好基础。
（3）扩张关闭或痉挛的小血管和毛细血管网，恢复毛细血管的回吸收作用，有利于再植后的微循环改善。
2.灌注方法 清创后，对离体的肢体用肝素生理盐水进行灌注。将钝头针插入主要动脉内向远侧稍稍用力推注，液体由静脉回流，冲去血凝块，应注意使灌注液到达手指（或足趾）的远端，而不是在近处短路流出。灌注完毕后，再用新鲜肝素化血液灌注离体肢体，注意使血液到达手指（或足趾）末梢，从而使离体肢体得到血供，以延长肢体组织生存时间，并验证血管床通畅情况，以便接通主要动静脉后即可通血，完成断肢循环的恢复。一般情况，断手灌血量约为50ml，小腿约为200ml。
（二）骨、关节固定
固定骨折或关节以恢复骨骼的支架作用，是再植手术的第一步，也是软组织修复的基础。在断肢再植手术中，骨的内固定原则是：简便迅速，确实稳固，愈合较快。一般骨折固定多选用钢板和髓内钉，但无论选用何种材料，都要保证骨折端的稳定，以利于术后的早期功能锻炼。例如肱骨可采用动力加压钢板和带锁髓内钉固定；尺、桡骨钢板固定；股骨和胫骨用带锁髓内钉或钢板固定。腓骨的处理视情况而定，但必须保留下1/4节段及其与胫骨的连接，以保持踝关节的稳定性。对于关节离断的病例，视情况行关节融合或关节成形术。骨折或关节固定后，要将骨膜或关节囊等软组织缝合，以覆盖骨面，作为肌腱、神经和血管的基底（图4-2-1）。
图4-2-1 骨、关节固定
（三）肌肉与肌腱修复
肌肉和肌腱的良好修复有利于关节的主动活动，预防关节粘连与挛缩，有助于加速肢体功能的恢复，同时也有利于骨折的愈合。骨折固定后，修复肌肉和肌腱作为神经和血管的基床。缝合肌腱前，要适当修整其断端，长度适合，缝合各肌腱不要在同一平面，以减少术后粘连。缝合方法的选择应根据部位决定。肌腹断裂可采用4-0丝线做褥式缝合或“8”字缝合，缝合时要连带肌膜或部分肌肉，以使肌肉缝合面紧密对合，不留死腔。肌腱部分可用4-0丝线行“8”字对端吻合、双垂直或双“十”字对端吻合。对粗细不一的肌腱断裂，可采用鱼口式缝合法。在腱腹交界处离断，缝合时可先将远端肌腱缝吊1或2针在肌腹中，后再把肌腹包裹于肌腱上，用间断褥式方法缝合（图4-2-2）。
图4-2-2 肌肉与肌腱修复
（四）神经修复
为保证再植肢体具有良好的功能恢复，应一期缝合所有的大神经。小神经，如鱼际支也应缝合，桡神经浅支可能时也予以缝合。神经不宜留待二期修复，神经吻合不良或不修复将使肢体没有功能。在彻底清创后，在无张力下做对端吻合。为克服神经缺损，可将神经的近段和远段适当游离。但要注意保护其分支。也可将神经移位，关节屈曲，必要时适当缩短骨骼，以求无张力。因神经修复以对端缝合效果最好，尽量不做神经移植。神经吻合时可采用7-0无创针线缝合，宜用外膜—束膜联合缝合法，根据神经的大小，间断缝合外膜6～8针。缝合时避免神经扭转。修复的神经应用健康的肌肉覆盖，以利神经从周围获得血供，防止瘢痕压迫，为神经再生和功能恢复创造有利条件（图4-2-3）。
（五）血管修复
成功修复动、静脉，恢复肢体循环，是再植成功的关键。
1.血管的清创 首先要对血管进行彻底清创，还要尽可能保留血管长度，以使在无张力下对端吻合。如剪去末端见内膜分离或内膜下有出血时，表明清创不够，应切至正常部位。在血管清创时，用肝素生理盐水冲洗管腔，清除血凝块；必要时放松近侧动脉的无创血管夹，让其喷血，以冲出血凝块。在吻合血管过程中，用肝素生理盐水不时冲洗吻合处，保持血管湿润，勿使其干燥。(https://www.daowen.com)
2.血管吻合顺序 先吻合静脉，再吻合动脉。一般认为在骨折固定后即应吻合动脉放血，使断肢早些获得供血，这是不妥的。实际上，在动脉缝合放血后虽然肢体可暂时得到一些供血，但因没有静脉回流，不仅失血多，而且动脉会很快发生栓塞。所以应先将所有可以修复的静脉给予吻合，再吻合一条主要动脉，放血后，则肢体可同时有动脉供血和充分的静脉回流，然后再缝合其他动脉。
图4-2-3 神经缝合方法
A.神经外膜缝合；B.神经束组、束膜缝合
3.血管的吻合方法 吻合直径2mm以上的血管，宜用8-0或9-0无损伤缝合线，用褥式三定点加连续缝合法，使内膜对合良好，缝线在定点处结扎，减少抽口袋作用，连续缝合速度快，不易漏血。对直径2mm以下血管，可用11-0无损伤缝合线，在显微镜下用两点定位间断缝合修复。如血管在缝合前或缝合后发生痉挛，可用热敷或用3%罂粟碱行外膜内注射予以克服。
4.血管缺损的处理 血管吻合以对端吻合效果最好，但吻合处不能有张力，如经血管适当游离及骨骼短缩后血管仍长度不够，可采用以下方法处理。
（1）屈曲关节：适应于邻近关节的血管断裂，其缺损长度不超过2cm者，可以适当地屈曲关节进行端端吻合。术后石膏托固定该关节屈曲3周。
（2）血管改道交叉缝合：适应于肢体数条血管不在同一水平面断裂者。如桡动脉在较高位置断裂，尺动脉在较低部位断裂，而各自对端缝合长度不够，可将尺动脉近端与桡动脉远端交叉吻合。
（3）自体静脉移植：本方法最为常用。在修复动脉时，移植的静脉应倒置。自体静脉移植效果可靠，多取用对侧大隐静脉，也可以用上肢的皮下静脉，但不宜取用再植肢体的静脉。对修复直径较粗的血管（5～8mm），应将大隐静脉近端取下后，用液压扩张至所需要的直径。血管移植的长度要适宜，不要有张力，也不可过长使血管发生纡曲影响血流。
5.血管吻合比例
（1）动脉血流压力高，流速快，而静脉压力低，流速慢，因此要求吻合静脉宜多于动脉，使肢体的动脉供血和静脉回流达到相对的平衡。一般动、静脉比例以2∶4或2∶5为理想，2∶3、1∶2或1∶3可接受，以2∶5效果最好。
（2）在手足部静脉血的流向主要是从深静脉流入浅静脉，而腕关节和踝关节以上，静脉血的流向是由浅入深并不易反流。因此如在腕关节或踝关节水平的离断，主要是吻合浅静脉。若只吻合深静脉常会引起浅静脉淤血，严重者可导致皮肤淤血性坏死。如在腕关节或踝关节平面以近离断，必须吻合1～2条深静脉，若深静脉不能对端吻合时，也可将远端的深静脉与近端的浅静脉作对端吻合或端侧吻合。
在血管修复完成后，用大量生理盐水冲洗伤口去除肝素，同时放松动、静脉的无创血管夹，恢复肢体血循环。注意吻合口处有无漏血，如有漏血，可用热盐水纱布轻压数分钟即可止血；少数因缝合不够完善，有较多漏血者，则需补缝1或2针，但应注意尽量避免补针。
（六）软组织覆盖
修复的血管也要用健康肌肉覆盖，静脉可用良好的皮肤覆盖。必要时转移邻近健康皮肤覆盖血管，再用中厚皮片修复皮肤缺损。伤口缝合时要避免血管受压，而且伤口一旦感染，吻合的血管宜发生栓塞或破裂出血，导致再植失败。
（七）肢体筋膜切开减压
上臂或股部离断，如再植时间较晚，肢体缺血时间较长，在完成再植术恢复循环后，前臂或小腿可能很快发生肿胀，应立即做前臂或小腿深筋膜纵行切开减压，以防压力过大，发生高压筋膜间隙综合征，引起肌肉广泛坏死以及发生全身中毒反应和急性肾衰竭等并发症。
（八）包扎与固定
因断肢伤情严重，创面大，渗出物多，在手术结束时，应在伤口不同部位置入2或3根半管橡皮引流管，用较多松软无菌敷料包扎，外用石膏托固定肢体于功能位。术后48～72h更换敷料，去除引流条。