三、术后处理
（一）常规处理
1.监护病房要求 病房温度要保持在20～25℃，避免寒冷刺激。室内物品、空气注意消毒。除有关医务人员外，其他无关人员均谢绝入内。室内绝对不允许吸烟，以防血管痉挛。
2.全身情况观察 密切观察全身情况，预防术后发生休克、中毒反应和急性肾衰竭。注意体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等变化。测定血常规，以及其他必要的血生化指标，以判断患者是否血容量不足，有无中毒反应及肾功能损害等情况。必须注意及时补充血容量，保证水、电解质与酸碱平衡，以保护肾功能，防止术后发生休克、中毒及急性肾衰竭。
3.术后体位 再植肢体的体位要保持舒适，不能受压及过度屈曲，一般宜保持在心脏平面，如有肿胀，可将肢体稍高于心脏水平，以利于静脉回流。
（二）术后用药物
1.止痛药 再植术后的疼痛刺激是引起血管痉挛的主要因素之一，因此术后常给予镇静、止痛药物，常规使用哌替啶和异丙嗪，使患者能够安静休息。对于婴幼儿，应避免哭闹，必要时使用冬眠疗法。
2.解痉药 解痉药作为术后常规药物使用，对预防血管痉挛有重要意义，目前常用的解痉药有妥拉唑啉25mg，罂粟碱30mg，肌内注射，6h1次，交替使用。
3.抗凝药 修复血管成功的关键在于正确的方法和精细的操作技术，而不是依靠抗凝治疗。一般在术中只使用肝素生理盐水冲洗血管腔，清除凝血块和防止血液凝结。术后常用500ml右旋糖酐-40，静脉滴注，每日2次，持续5～7d，同时口服使用肠溶阿司匹林25mg每日3次，这样对预防血栓形成有一定作用。
4.抗生素 再植术后全身应用广谱抗生素，多数患者能有效地预防感染，一般通过静脉滴注5～7d，若出现伤口感染表现，需做细菌培养和药物敏感试验，以选择用药，同时伤口应清创引流。
（三）局部观察与处理
1.血循环
（1）皮肤颜色及指腹形态：皮肤红润、指甲粉红、指腹丰满，说明血液循环良好。
（2）肢体位置改变时的皮肤颜色：测定动脉供血情况的简单方法是将患肢抬高5～10min后放平，一般在4～6s内变红。
（3）皮肤乳头下静脉网充盈情况：用手指压迫皮肤，皮肤颜色变苍白，移去指后2～3s内皮肤颜色转红润。
（4）皮肤温度测定：测定时应在相同的环境条件下与健肢的相对应点相比较，患肢侧常较健肢侧高1～2℃（室温20℃）。
（5）脉搏测定：可检查远侧再植肢体桡动脉或足背动脉搏动情况。
（6）针刺与切开：用针刺指端或在手指末节侧面作0.3～0.5cm的小切口，观察出血情况。
（7）超声多普勒血流仪测定肢体远端血管搏动声：此法很灵敏，可测及指动脉的末端，既不增加组织损伤，又可反复探测，是值得推广应用的一种新的肢体血液循环的测定方法。
（8）放射性核素32P进行血液循环的测定，也可行血管造影，但一般较少使用，然而，对于血液循环障碍原因不明，尤其是晚期的血管腔内障碍，造影是一项有效的诊断措施。
（9）血管痉挛可反复出现，均为动脉供血不足之现象，一般经输血、右旋糖酐-40及使用妥拉唑啉等抗凝、解痉药物，以及针刺、局部保温等处理后，可逐渐好转。如疑有血栓，应及时手术检查，从血管中取出血栓或切除吻合口再行缝接；如血管太短，可作血管移植。
（10）综合上述观察指标，动脉受阻与静脉受阻的鉴别要点见表4-2-1。突然发生的循环危象大多数由于血栓形成所引起。渐渐发生的供血不足一般由于血管痉挛所引起。再植肢体循环危象一旦发生，首先需迅速判断为动脉危象还是静脉危象，然后进一步鉴别是血管痉挛或是血栓形成（表4-2-2）。(https://www.daowen.com)
2.再植肢体肿胀 再植肢体进行性肿胀必然压迫静脉和毛细血管，造成静脉回流受阻和微循环障碍，由此而形成肿胀进行性加重的恶性循环。当肿胀达到一定程度，再植肢体间隙内的压力与动脉压相等时，血液循环停止。所以，肢体再植术中应注意预防，术后应密切注意肿胀的发展，及时找出原因，作相应的处理，以阻断这种恶性循环的发展。再植肢体肿胀的原因有下列几点。
（1）静脉回流不足：常由血管本身的因素或血管外因素引起。血管本身因素可为静脉吻合数量不足、吻合口狭窄、静脉痉挛、血栓形成、血管扭曲等；血管外因素可为筋膜边缘、关节附近的支持带、皮肤缝合过紧或血肿、肌肉肿胀、缝线、石膏过紧、包扎压力过大等压迫静脉。
表4-2-1 动脉受阻与静脉受阻的鉴别
表4-2-2 血管痉挛与血栓形成的鉴别
（2）清创不彻底：断面有部分坏死组织残留引起周围组织的炎性反应，或创伤组织虽未达到坏死，然而反应性肿胀剧烈。
（3）再植肢体的断面：不吻合的动静脉未进行结扎，血循环重建后，引起这些小血管出血；也可因组织未缝合，形成死腔，渗血淤积，形成血肿。
（4）断离肢体缺血时间过长：可造成组织不同程度的变性，进而造成相应的细胞肿胀和组织间隙的水肿。
（5）局部创面的感染、动脉与静脉吻合错误、体位不当、淋巴回流障碍等，均可引起肿胀。
（6）如术后出现肢体明显肿胀，应仔细寻找原因并予以解除。注意查看患者体位及石膏包扎、伤口缝合是否过紧；是否有血肿压迫静脉，如已压迫静脉应及时拆除几根缝线，并清除血肿，必要时对静脉进行探查，如有静脉血栓形成，则应切除后重新缝合。
3.再植后伤口感染 肢体离断，伤口损伤情况通常很严重，伤口污染也较重，创口通常需要很长时间闭合。因此术前断肢的保存与残端的保护，术中及时、彻底清创特别重要，即使这样也不能完全避免创面感染的可能。一旦感染，应按照外科治疗原则，对局部伤口进行良好的引流，清除坏死组织，采用合适的抗生素局部湿敷。经细菌培养和药敏试验后，应调整合适抗生素全身应用。另外注意全身支持治疗，必要时多次小量输入新鲜红细胞或血浆。
4.高压氧的应用 高压氧的目的是提高患者血浆中物理氧容量，在3个大气压下可较正常压下增加22倍。高压氧可使细胞得到充分的氧供应，使钠泵恢复运转，水肿逐渐消退，组织细胞的微循环得到改善。高压氧主要用于以下几种情况。
（1）断肢缺血时间较长（8～10h），再植后吻合的血管通畅，但出现微循环障碍的。
（2）断肢缺血时间不长，吻合的血管无血栓形成，但再植后血液循环不佳。
（3）再植后，吻合的血管血栓形成或严重痉挛，肢体苍白无血，经观察较长时间才探查并重新恢复血液循环者。
（4）再植术1周后吻合的血管血栓形成，侧支循环有部分建立，而血液循环尚不足者。
（5）肢体尚未完全断离，但主要血管已断，因而重建血液循环或术后血液循环仍出现血供不足者。
（6）缺血时间较长（超过10～12h），再植后吻合的血管通畅，虽未出现皮温不升等微循环障碍征象，但可作为预防性措施。
以上情况并非绝对，应根据断离平面之高低、缺血时间的长短、周围环境的温度、断肢的临床表现及高压氧舱的条件等来决定。高压氧的治疗过程常配合应用白蛋白、能量合剂及右旋糖酐-40，收效可更大。但如再植肢体出现高压筋膜间隙综合征，必须作深筋膜切开减压后再予以高压氧治疗，才能使细胞得到充分的氧供应而改善微循环。高压氧的使用时限没有明确的指标，根据临床实践，认为需连续使用高压氧7～14d，同时根据缺血时间的长短而定。
（任志勇 范启申）