断掌再植手术
断肢（指）再植技术已较成熟，且成活率高，然而断掌再植由于其特殊性，再植较困难，影响再植成活率的提高。解放军89医院至2008年6月前进行断掌再植365例，成活率91.5%。
断掌再植的适应证、急救、再植术及术后处理基本同断肢（指）再植术。
【分型】
断掌是指从掌腕关节至掌指关节处的断离，根据需要有以下几种分型。
1.按断离的形态分型
（1）横形断掌。
（2）斜形断掌。
（3）纵裂形断掌。
（4）圈形断掌。
（5）毁坏形断掌：沉重的钝性物压轧或挤压伤，手掌中近端毁损或部分缺失。腕掌骨呈粉碎性骨折、脱位或缺失。皮肤、肌肉、肌腱、神经严重挫灭或撕裂。血管广泛挫灭断裂。远端无血供。尽管尚有破碎组织相连，实质上等于完全断离。此型再植相当困难，利用结构完好的残存手指，移植在尺桡骨远侧残端，成2指或3指的再造手，重建部分手的功能。
2.按血管结构特点分型
（1）掌指动脉型：自掌中纹以远，即掌骨中段至掌指关节处断掌。此型为指总动脉断裂。
（2）掌弓动脉型：掌中纹至拇指外展背侧水平线，即掌骨中段至掌骨基底部的断掌，此型为掌浅弓动脉损伤。
（3）掌弓主干型：拇指外展背侧水平线以下，相当掌骨基底到掌腕关节水平的断掌。此型为尺动脉浅弓动脉干断裂。
（4）混合型：为不规则损伤，合并二型以上断掌。
3.根据断掌平面分型 见图5-2-1。
图5-2-1 掌部离断Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型
1.掌远段离断；2.掌中段离断；3.掌近段离断
（1）掌远段离断：远侧掌横纹，即掌骨头以远的断掌（经掌骨头、颈及掌指关节）。该处指总动脉与神经已分为指固有动脉与指神经。近节指背静脉弓的弓脚向掌骨头集中，汇合成掌背与头间静脉。屈指肌腱在骨纤维管内，伸肌处于指背腱膜起始段即伸腱帽。拇指常不断离，再植方法同第6章第二节。诸指间指蹼存在良好侧支循环，再植后成活率高。
（2）掌中段离断：相当于掌骨段（经掌骨基底及掌骨干）。两侧为大小鱼际肌，掌心在中央，内在肌集中在该段内。掌浅弓及指总动脉在远端，掌深弓在该区域近端，拇主要动脉及第1掌背动脉等均在此区域内。掌背静脉等分别向头静脉、副头静脉及贵要静脉集中。正中、尺神经的肌支、指神经支亦在该区域内散开。损伤较重、组织修复及血循环重建常不够满意，失败机会多。
（3）掌近段离断：相当于腕骨段（经掌腕关节、腕骨），两侧为大小鱼际肌起点，尺侧有尺神经管，中央为腕管，屈肌腱及神经集中于管内。伸拇伸腕伸指等肌腱容易寻找。桡动脉经解剖鼻烟壶底，从第1掌骨间隙穿入掌内；尺动脉在豌豆骨、钩骨钩外侧通过后组成掌弓。两动脉于该段无大分支。背侧静脉己汇成数根主干。再植方法同第4章第三节。
【分类】
1.非掌指部离断
（1）完全性断掌：其含义同完全性断肢或完全性断指。
（2）不完全性断掌：有少量指蹼与另一健指相连，或有皮肤相连，其相连皮肤少于1.5cm，此断掌不能依靠健指或相连组织侧支成活。(https://www.daowen.com)
2.掌指部离断
（1）全手掌离断：包含第1～5指或第2～5指。
（2）部分手掌离断：只包含部分手指的斜行离断。
【手术要点】
1.彻底清创 彻底清创是再植成功的先决条件。由于挫伤坏死组织的临床判断有时很困难，加上有过多的切除组织会影响手的功能之虑，常使清创偏于保守。正确的做法是应根据损伤情况，软组织颜色、厚度，皮肤，皮下组织有无分离等综合判断。对切割性损伤，只要切除皮缘1～2mm，缩短骨骼0.5～1cm即可。对圆盘锯致伤的断掌，软组织切除不应少于3～4mm，骨骼的缩短稍多于软组织。对挫伤与撕裂性断掌的清创，应无保留地切除一切无生机的组织，根据挫伤组织的情况决定骨骼应缩短多少。若有神经、肌腱从近端撕脱者，应探查前臂。在软组织清创的同时，应辨认组织结构，给予标记，为修复做好准备。血管、神经的清创应在手术显微镜下进行。有时虽然肉眼观察血管正常，但在显微镜下可发现内膜粗糙、内膜与管壁分离等现象。血管的清创应达到显微镜下正常的程度。
2.骨关节处理 掌腕骨允许多缩短一些以适应血管与软组织的修复。但掌指关节应尽量保存以利抓握，必要时创造条件待二期关节成形或移植。拇指的腕掌关节是锁匙关节，也尽量保存以利活动。对掌腕部的骨折，应在背伸25°～30°、拇指外展位，用克氏钢针经第1掌骨穿过腕骨与桡腕关节，同时还要固定第2与第5掌骨。掌中部骨折时，各掌骨应分别用克氏钢针固定，近端穿过腕掌关节，远端尽可能从掌骨头背侧穿出。
3.血管吻合是再植成败的关键 掌远段及近段再植动脉吻合较易（图5-2-2）。掌中段再植时，掌内血管分布可呈多种类型，桡尺动脉间可成完整的深浅弓，亦可形成不完整的弓或树枝状分布。如浅弓破坏，近侧端只有2个断端，而远侧有多根指总动脉甚至指固有动脉断口，要在术中灵活地搭配。总的来论，吻合桡动脉分支可保存拇、示指；吻合尺动脉可保证中、环、小指血供。吻合指总动脉可供养相邻两指；吻合指动脉通过指蹼内丰富侧支循环，亦能带活邻指。在不同平面的断掌，可能是尺、桡动脉主干与指总动脉吻合，或为指总动脉与指动脉吻合，常有血管口径差异的问题。可采用3%罂粟碱行外膜注射扩张口径小的一端，使其两端大致相等；或将口径小的一端剪成斜面、M形等，相对扩大口径。吻合时注意使内膜外翻，适当缩小针距，并使针距排列均匀。吻合的动脉应微有张力、不扭曲、无喷射状漏血。若术中反复出现动脉供血停止，常说明清创不彻底，或吻合有缺点，或吻合时带入了纱布纤维或外膜，或出现血管痉挛，这种情况若经解痉处理无效，就应切断重新吻合。根据血管口径的大小决定缝合针数。采用10-0或11-0无创伤性尼龙线，对腕掌部尺、桡动脉缝合12针，指总动脉8～10针，指总动脉对指动脉缝6～8针。静脉缝合的针数可稍少，边距宜稍大。掌腕部或掌中部的全手掌离断，通血后应检查拇指血供情况，若拇指血供不足，应探查并吻合拇指动脉。手的静脉是由深静脉回流到浅静脉，断掌再植只要吻合手背静脉就能保证足够的静脉回流而不必吻合深静脉。
4.神经的处理 手内的感觉及运动支争取全部修复。在掌中段，应重点修复正中神经鱼际回返支及各指指总或固有神经；尺神经分支处损伤，将近侧神经干束分开，并按运动束、感觉束的相应的位置分别与远端的支作束膜缝合。若有缺损可作束间移植。
5.肌腱修复 拇指伸屈长肌腱须一期修复。对于手指，其伸指肌腱在吻合手背静脉之前缝合，而屈指肌腱，可切除远侧指浅屈肌腱，以近端指浅屈肌腱或指深屈肌腱与远端指深屈肌腱缝合。在掌腕部，同时切除腕横韧带，在掌指部尚须切除部分纤维鞘管，只要肌腱对合严密，即使在掌指部鞘管内或鞘附近的断腱进行一期修复仍可获得良好效果。断掌再植后，由于瘢痕形成，组织粘连，二期手术时，组织的解剖和辨认均有困难，并有误伤血管神经的可能，甚至危及手指的成活，因此屈肌腱均应一期修复。
6.皮肤覆盖 一期封闭创面，合理地缩短骨骼，无张力下缝合皮肤以保护深部组织。若清创后皮肤缺损大，用游离植皮及皮瓣转移封闭创面，可避免坏死、感染，也可为晚期整复创造条件。
【典型病例】
许某，男，32岁，左手掌中段断离5h，急诊再植成活（图5-2-3）。
图5-2-2 断掌血管吻合
图5-2-3 左手掌中段断离再植成活
（范启申 周祥吉 高学建）
参考文献
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