第一节 指尖再植
断指再植已经历了20世纪60年代的开创期、70年代的发展期、80年代的成熟期、90年代的功能期、21世纪高新技术应用期（断指超低温保存技术）。在这样一个历程中，最显著的标志之一就是吻合血管技术的发展与提高。王成琪（1982）首先对0.2mm微小血管进行实验研究，成功率高达90%以上，这一研究成果对推动显微外科技术的发展作出了巨大贡献。田万成（1986）将此项技术应用于临床，在断指再植中试行吻合直径0.2mm左右的微小血管，也获得了成功，并形成了一整套独特地吻合微小血管的技巧，为解决指尖再植这一难题奠定了基础。
指尖是指甲根以远的部位，是手指最特殊的区域。在日常生活与工作中使用最多，损伤极为常见。随着显微外科和手外科技术的发展与普遍应用，以及人们生活水准的提高、审美观念的不断更新和对手部功能的需求，要求手部自身完美的愿望日益增加。指尖离断实行再植后，可满足患者的这一需求心理，其成活率高达95.4%，是减少手指伤残的最有效方法。
指尖再植的成功标志着我国断指再植技术水平的国际领先地位，曾受到陈中伟、王澍寰、顾玉东、王成琪、程国良等著名专家的一致好评，尤其被陈中伟称为：由我国学者田万成把断指再植从指根推向了手指的最远端。
【适应证】
（1）自甲根以远不同类型指尖离断均适应再植。
（2）离断指体相对较完整者。
（3）指尖离断缺血时限在8～10h者。
（4）指尖离断指体有瘀斑者亦可适应再植。
（5）术者吻合血管技术熟练。
【应用解剖】
1.指尖的动脉 从指动脉弓处向远端有5个主要分支，位于掌侧指屈肌腱表面，两侧各一条，外径0.1～0.2mm，居中者3条为指腹终末支，外径0.2～0.3mm。5条主干相互交汇，任何一条均可供吻合。起始点的解剖投影位于指甲半月线处（图7-1-1）。
根据指尖显微解剖和指尖离断损伤程度，尤其在指尖再植中，有些病例可找到供吻合的静脉，少数病例则找不到供吻合的静脉，故又将YamanoⅠ区损伤分为五种类型，可为指尖再植手术提供方便。同时从Ⅰ～Ⅴ型手术难度也随之增加（图7-1-2）。
图7-1-1 指尖动脉解剖
图7-1-2 YamanoⅠ区损伤分型
Ⅰ型为甲弧至半月线处离断，正好伤及指动脉弓，可在指腹侧找到供吻合的静脉；Ⅱ型为甲中段以远离断，5个指动脉终末支均受损，掌侧难以找到供吻合的静脉；Ⅲ型为指甲区各种斜形离断，指动脉弓或5个指动脉终末支中的部分分支或指动脉弓部分受损，掌侧可找到供吻合的静脉；Ⅳ型为指腹撕脱离断，指动脉弓或动脉终末支部分受损，掌侧有供吻合的静脉；Ⅴ型为指尖脱套离断，指动脉弓损伤或在其近端撕脱损伤，掌侧亦有供吻合的静脉。
2.指尖的静脉 指尖掌侧静脉紧贴皮下，管壁菲薄。其分布规律：拇、示、中、环指静脉在尺侧外径稍粗大，小指的静脉在桡侧稍粗大。这一规律主要与手指的受压摩擦有关，凡手指受压摩擦侧静脉外径细小，相反侧静脉外径则较粗大。静脉外径达0.1～0.4mm。在指甲中段以近均可供吻合（图7-1-3）。
图7-1-3 指尖的静脉解剖
3.指尖的神经 自手指远侧指横纹处向远端延续中呈树状分支，在动脉弓处由动脉前内侧移行至动脉前外侧，外径达0.2～0.3mm，每支均可供吻合（图7-1-4）。
图7-1-4 指尖的神经解剖
【体位】
仰卧位，将伤肢外展于手外科手术台上。
【麻醉】
臂丛麻醉。
【手术步骤】
1.指尖清创 离断指尖的清创不同于其他部位断指，因离体组织小，尤其是小儿指尖则更细小，不允许把创缘切除过多，可用手术刀刮除创缘污染物或用显微剪刀在显微镜下仔细清创，并在清创中找出血管神经适当加以保护。清创能否彻底是手术成功的关键，其特点如下。
（1）清创在显微镜下进行，有利于组织结构的辨认。
（2）用15号刀片切除皮肤创缘，边切边寻找掌侧静脉。
（3）用显微剪刀似卷地毯样清除一层皮下组织，达屈指深肌腱附着区中央处时，要仔细找出动脉分支。
（4）对脱套伤应将暴露区域剪除一层组织，切不可损伤动脉分支。
（5）对骨折断端一般不作缩短。
（6）清创后用1∶5000氯己定纱布球擦洗创面两遍，作进一步消毒。
2.动脉寻找方法 指尖动脉分布规律如下。
（1）两侧指动脉达甲弧形线平面形成弓状。
（2）弓以远发出五个分支，居中者外径最粗（成人0.2～0.4mm，小儿0.1～0.2mm）。
（3）主要动脉分支均位于屈指肌腱附着区的掌侧面，可找出2～3支，在各种指尖再植类型中，按其解剖规律寻找到可供吻合动脉并不困难。
（4）如果寻找困难时，术者可用拇、示指挤压指腹侧，将动脉支挤出并显露至伤口内，这一方法极为奏效。
3.静脉寻找方法 静脉分布规律为指尖掌侧真皮下静脉呈微网状结构；相对较粗的主干位于指腹两侧，小指以桡侧，其他指以尺侧较粗大，每个手指的另一侧相对细小（又称指尖静脉的优势侧或非优势侧），静脉外径0.1～0.4mm。寻找方法如下。
（1）按显微解剖部位，可在真皮深面仔细寻找，静脉壁极薄管腔内无血液，若发现白色条状边缘整齐的组织结构，剪开部分残端，顺势用剪刀尖端一拨，即可发现管腔。
（2）按静脉优势侧，小指主要在桡侧，其他手指主要在尺侧寻找，容易发现静脉。
（3）按皮下出血，可挤压离体指尖，将其残存血液挤出，出血点处即是静脉。(https://www.daowen.com)
（4）按手指残端静脉暴露部位，有时近端残面有明显淤血的静脉显出，可在离体指尖相应的解剖部位找到静脉。
（5）动脉供血后寻找方法，吻合动脉后即给指尖少量供血，皮下出血点处即是静脉。
4.指骨不做缩短
（1）离体指尖中指骨较少（甚至无骨骼伤断），末节指骨底又有指屈肌腱附着，一般不宜缩短，尤其对切割或挤切性指尖离断更不需做缩短。在清创时只需将骨折端去除污染物，以注射器液压冲洗后，再用氯己定棉球擦洗骨折端两遍即可。骨折端保持伤后原状，应用注射针头固定十分方便，骨端结合紧密，有利于骨折愈合。
（2）指尖血管外径细小，尤其小儿血管，其外径仅为0.1～0.2mm，就血管吻合而言是非常困难的。尽管在清创中或吻合时要剪除一段损伤血管，但血管张力并不加大。作者在568个指尖再植中，539指均吻合动、静脉各一条，29指仅吻合一条动脉，没有1例进行血管移植。对指尖进行再植手术，从患者进入手术室到出手术室，在1.5h的时间内即可完成。因此，作者认为：指骨缩短与否对血管吻合无关，吻合血管技术、手术操作技巧和采用逆行法再植是获得手术成功的关键环节。
5.再植顺序 再植手术方法较一般手指再植方法简单，不需缝合肌腱，应用注射针头即可固定骨骼。其再植顺序为：掌侧皮肤→皮下静脉→指动脉→指神经→骨骼固定→闭合伤口（图7-1-5）。
图7-1-5 指尖再植方法
【注意事项】
1.逆行法断指再植 指尖再植须采用逆行法断指再植，手术从掌侧开始才能顺利完成手术，否则无法吻合掌侧静脉。
2.不用血管夹 吻合血管时，常因血管细小而壁薄，不宜用血管夹，以防对血管产生副损伤，最终影响血管通畅率。通常多采用指根橡皮筋止血法，一般一次止血带即可做完指尖再植手术。
3.血管吻合
（1）血管残端仅被剪掉3/5，另2/5的管壁与血管相连，术者或助手用镊子夹持并靠拢牵拉，而后术者于6点钟方位缝合第1针，打结后再剪除与血管相连的2/5管壁，最后依次缝合血管，多数需吻合6针，少数吻合5针即可。
（2）吻合血管中尽量少用肝素盐水冲洗血管腔，冲洗管腔后必然要用纱布将水擦除，常使细小的血管腔闭缩，反而给吻合血管造成困难。术中应使血管吻合区存有少量血液，此时管腔内充有血液易于进行吻合，不会导致缝住血管对侧壁的现象。同时，由于血液具有颜色，血管腔与血管壁间有明显对比度，极利于保证血管吻合口高质量的吻合。
4.确定再植指尖血循环状况 主要有以下两种方式。
（1）离体指段创面出血情况：动脉供血后即可见到远端创面有明显出血，但在缺血时间较长或存有挤压损伤的指尖中，供血后远端断面出血少而慢，往往又会被近侧断面的出血口所掩盖，则不便于观察，应用肝素盐水冲洗远端断面，确定有出血后即可关闭伤口。
（2）闭合创面后血供观察：术中创面已闭合时，一般因再植指尖较小，不宜做小切口观察血供，可采用装有肝素盐水的注射器针头刺破皮肤，并稍推注肝素盐水，拔除针头后，即可观察到刺入点处有明显出血。这种方法应用较少，仅在特殊情况下使用，刺入点应选择在避开血管吻合部位。
【术后处理】
1.通血前处理 应在通血前静脉给予右旋糖酐-40200ml，并在血管区软组织内注射3%罂粟碱0.5ml，可达到抗凝与解痉的作用。
2.常规处理 按断指再植术后常规用药、血供观察、伤口换药及外固定。
3.特殊处理 临床经验证明，指尖再植后，尤其仅吻合动脉的再植术后，应在48h或72h使用尿激酶，持续3～5d，对减少血管危象的发生具有重要作用。
【并发症】
1.动脉危象 及早发现，及时处理，视情探查，作血管重新吻合或静脉血管移植修复。
2.静脉危象
（1）视情探查，作血管重新吻合。
（2）溶栓或抗凝治疗，必要时采用放血疗法。
3.再植失败
（1）一指再植失败时，可及时作截指处理。
（2）二指以上再植其中一指失败时，应待确定其他再植手指成活后，再作再植失败指的截指处理，以防止因较早进行截指手术而干扰其他手指的成活。
【优缺点】
1.优点
（1）在指端损伤病例中应提倡指尖再植，其成功率高达95.4%。
（2）指尖神经分布多，是一个特殊的感觉部位，要求神经功能的恢复与手指再植成活同等重要。
（3）指尖再植后达到了感觉功能的生理要求，是所有断指再植病例中恢复功能最好的一组。
（4）指尖再植后具有与原手指相等的长度，手指的外形与伸屈功能正常。
（5）未损伤甲根及存在甲床者，指甲生长良好，外形美观。
2.缺点 吻合血管技术要求高，术者必须具备娴熟的显微外科技术。手术失败率为4.6%。
【典型病例】
群体事件导致8例同时相同手指末节或指尖离断（图7-1-6）。
图7-1-6 指尖再植成功
A.术前伤情；B.均再植成活；C术后外观
（田万成）