一、现 状
（一）婴儿断指再植
随着高度精致手术显微镜的问世，显微手术器械和缝合材料的研制及显微外科吻合技术的提高，促进了断指再植的迅速发展，不仅成人手指断离能接活，更可喜的是婴儿手指断离也能接活。解放军89医院进行婴儿断指再植5例5指，再植成功，最小者10个月，最大者11个月25d，动脉直径0.15～0.2mm，静脉分支多，最粗直径0.2mm。陈福生（2001）等报道1例5个月婴儿左示指、中指末节断离再植成功，该例伤情较为复杂，左中指自远指间关节处完全断离，断面软组织挫伤较重，皮下广泛淤血，指甲脱落，再植时在高倍显微镜（16～40倍）下用12-0无损伤缝合线吻合指掌侧动脉2条（直径0.2mm）、指掌侧静脉1条（直径0.2mm）及指背侧静脉2条（直径0.2mm、0.4mm）；示指末节软组织自甲根部断离，指骨自掌指关节处断离，断面处仅有指深屈肌腱相连，断面以远无血供，断面周围软组织挫伤重，皮下淤血，再植时吻合指掌侧动脉2条（直径0.1mm、0.2mm）、指掌侧静脉1条（直径0.2mm）及指背侧静脉1条（直径0.4mm）。林立等（2004）为1例出生13天新生儿指固有血管损伤显微外科修复成功，该例右示、中、环指近节并指畸形，因故伤及中指指血管，中指远节皮肤苍白，指腹瘪陷，皮温降低，手术探查，见中指尺侧指固有动脉断裂（直径0.15mm），在高倍显微镜下用12-0线缝合4针，而桡侧指固有动脉环形压迫，行血管松解，这是目前断指再植或血管损伤中能够吻合通畅的最年幼的血管。
（二）指端断离再植
指端是指手指最远端或指尖，文献中有的称指端，有的称指尖，作者喜欢称指端。指端断离再植是在指体（近节、中节）断离再植成功基础上开始的，由于指端断离的组织块很小，且指血管分支极细小，再植难度较大；不再植对手指功能影响也不大，因此有的指端断离被放弃再植。作者认为只要患者及家属强烈要求再植，断指又有条件再植，就应积极努力将断指再植成功。范启申等（1996）报道吻合血管指端断离再植82例报道。我们根据80个新鲜离体末节血管解剖研究及450个末节断指再植血管观察，在远侧指关节处，指动脉直径为0.4～0.5mm，指背静脉直径为0.5～0.6mm，越过远侧指间关节后，远侧指间关节至指甲半月线间中点（相当于甲根处），动脉开始分为2～4支，最粗1支直径为0.15～0.2mm，延续至指端，并在指甲1/3以远发出细支与对侧支吻合，最粗的细支直径0.05～0.1mm。静脉于甲根向中心上行，与远指间关节或稍远0.5cm处汇成1条（91.14%）或2条（8.86%）干静脉，甲根以远的掌侧指腹侧各有1条，直径0.2mm。因此指端断指再植的血管吻合适宜解剖区为甲根至指甲中1/3间。结合文献资料，为指端断指再植的选择提供参考，将指端再植血管吻合平面分成4度。Ⅰ度：指甲中1/3断离，Ⅱ度：指甲中1/3至指甲近侧1/3断离，Ⅲ度：指甲近侧1/3至半月线基底，Ⅳ度：甲根处断离。Ⅰ度断指再植难度大，田万成等（1996）对小儿指尖断离再植24例27指，也获得了96.5%成活率。对指端断离再植适应证的选择讨论比较多，杨中华等（2001）报道指尖再植的适应证，不能单凭肉眼观察，应在手术显微镜下观察血管损伤的程度后才能作出一个比较客观决定。指腹有较厚的脂肪垫，受伤时手指动脉弓及其分支受到该层脂肪保护，即使是指甲和皮下淤血，有时动脉弓及其分支也可以完好无损，故不应轻易放弃再植。即使伤情复杂也不应放弃再植，按患者愿望，力求再植成功，薛俊红等（2002）报道指尖冠状断离再植15例，全部成功，其伤情分为自指腹近侧斜向指甲远端和自指腹远侧斜向甲根部的断离，后者伤情复杂，再植难度大。再植时不论采用顺行法还是逆行法，关键是动静脉血循环的建立，黄东等（2004）采用动静脉转流，吻合1条指动脉和1条指腹静脉，吻合1条指动脉加拔甲放血或指端一侧放血、扩大近端骨髓腔的经骨髓腔静脉回流等方法，再植806例1016指，成活率97.0%，指甲生长良好。
（三）伴有组织缺损的断指再植
伴有组织缺损的断指再植是在通常所称断指再植的基础上发展起来的，不同之处是伴有皮肤、骨关节、复合组织缺损，是再植技术成熟与发展的表现，也是再植适应证扩大的体现。
1.伴有皮肤软组织缺损的断指 较常见，吴学建等报道275例349指伴有组织缺损的断指，成活率95.1%，按常规吻合血管后，其皮肤缺损修复行废弃指复合游离皮瓣、指动脉蒂皮瓣移位、指背动脉蒂岛状皮瓣转移、前臂静脉皮瓣移植。张胜利等在伴有指背皮肤缺损时，选用静脉皮瓣桥接：皮瓣远近端静脉分别与断指远近端静脉吻合；指掌侧皮肤血管缺损，选用动脉化静脉干皮瓣桥接：在前臂切取静脉皮瓣，皮瓣倒置后将静脉两端与指动脉远近端吻合。当指掌侧皮肤缺损宽度3～4cm并伴指动脉缺损时，可采用动脉化静脉网状皮瓣桥接：切取含有2条静脉干的皮瓣，静脉间有毛细血管相通，皮瓣倒置后1条静脉近端与断指近端指动脉远端相吻合，另1条静脉远端与断指指动脉近端相吻合，结扎未吻合的静脉断端。30例断指再植，成活28指，成活率93.3%；皮瓣成活26例，成活率86.7%。
2.根据创面大小、部位选择不同的皮瓣修复 黄东等（2005）根据断指创面大小和不同部位选择不同皮瓣进行修复。
（1）前臂游离静脉皮瓣，修复指背皮肤缺损8例13指，修复指掌侧皮肤指动脉缺损10例12指；邻指动脉岛状皮瓣，修复指掌侧皮肤、指动脉缺损10例10指。
（2）废弃指复合游离皮瓣，修复指掌侧皮肤、血管、神经缺损4例6指。
3.动、静脉双微型皮瓣移植修复 肖强等（2005）采用动、静脉双微型皮瓣移植修复拇指近节水平断离伴有严重皮肤软组织缺损的再植。
（1）中指指动脉皮瓣：以拇指周径的一半为皮瓣的宽度，皮瓣长宽各放大1～2cm。在中指近节桡侧设计皮瓣，以指动脉为轴心，皮瓣宽度不超过指中线，远端不超过近侧指间关节，近端不超过掌指横纹，旋转点位于指掌侧动脉与掌浅弓的分支点。
（2）示指指背静脉皮瓣：远端不超过近侧指间关节，近端可达腕掌部，皮瓣内含有第1掌背动脉的筋膜蒂，蒂内同时带有第1掌背神经，切取时先在皮瓣的远端游离出2～3条指背静脉，在皮瓣近端游离出1条手背静脉，作为静脉蒂，如该静脉与第1掌背动脉相距较近，可于筋膜蒂同时游离，如分开较远，则各自独立。两个皮瓣通过皮下隧道转移至拇指。王一兵等（2004）应用微型静脉皮瓣修复再植手指创面，在前臂尺侧或足背部设计皮瓣，皮瓣的轴线为皮瓣中的主干静脉，皮瓣的面积与手指创面相当，按设计线切开皮肤，在深筋膜与肌膜之间游离皮瓣，皮瓣中的静脉血管要有足够长度，切断两端静脉，移植于再植手指，如桥接动脉，同时修复创面，皮瓣逆行移植；如桥接静脉，同时修复创面，皮瓣顺行移植。
4.掌背皮瓣修复断指合并皮肤缺损翁雨雄等（1999）采用掌背皮瓣修复断指合并皮肤缺损4例，皮瓣与手指全部成活。该皮瓣分顺行掌背动脉皮瓣与逆行掌背动脉皮瓣：顺行掌背动脉皮瓣，分别以第2、3掌背动脉为蒂的中指指背及掌背皮瓣，修复环指及示指断指皮肤、指背静脉缺损，皮瓣切取时，应将中指指背静脉向远端游离0.5cm带入皮瓣，转移覆盖创面，将断指远端指背静脉与皮瓣中指背静脉吻合；逆行掌背动脉皮瓣，中指两例均以第2掌背动脉为蒂，切取掌背皮瓣，向近端游离第2掌背动脉，起点结扎，逆行转移皮瓣修复皮肤缺损，掌背动脉与中指断指远端指动脉吻合。
5.小组织块离断的断指修复 断指合并手指小组织块离断的再植更困难，柴益民等（2003）介绍16例17指不同部位的小组织块离断的断指，组织块最大9cm×2cm×0.5cm，最小1.5cm×1.cm×0.8cm；指侧方离断9例10指，指背侧离断4例4指，指腹及指掌侧离断3例3指。采用不同方法进行再植。
（1）指侧方离断：固定骨关节→吻合静脉→吻合指动脉、指神经→缝合皮肤。
（2）指腹及掌侧离断：固定骨关节、修复肌腱→吻合指动脉、指神经→吻合指掌侧浅静脉→缝合皮肤。
（3）指背侧离断：固定骨关节、修复肌腱→游离指动脉远端经侧方隧道与指背静脉吻合→吻合组织块近侧静脉→缝合皮肤。
6.指末节离体复合组织块再植 薛俊红等（2004）报道手指末节离体复合组织块再植11例全部成活，手指末节复合组织块近端离断平面，按Yamano分区：Ⅲ区6例，Ⅱ区5例。组织块大小0.5cm×1.1cm×1.2～1cm×1cm×1.6cm。采用顺行法再植，先标记近远断端的血管神经，再寻找复合组织块中的血管神经。如复合组织块中有知名动脉或能找到能吻合的小动脉，采用常规方法重建血供再植或同时附加动脉静脉化再植；如找不到可吻合的动脉而静脉条件较好者，采用静脉动脉化的方法重建血供。指体远端有血供障碍者，应通过组织块桥接与远指端建立血供联系。手指复合组织块再植血管处理的难点，是动脉的寻找与吻合，而静脉的处理比较容易。
7.手指伴有节段缺损的离断再植 更复杂。程国良等（1999）报道拇指节段缺损，应用
趾腓侧半月形皮瓣桥接再植成功。
（1）皮瓣设计与切取：与同侧
趾近节偏腓侧设计长为拇指近节周径，宽为节段皮肤缺损长度的半月形皮瓣，皮瓣内含有
趾腓侧趾底动脉、神经及趾背静脉。切开背侧皮肤，向两端掀起远近皮肤，游离
趾背静脉2～4条，以相同方向分离
趾腓侧趾底动脉、神经，使成以
趾腓侧趾底动脉、神经及
趾背静脉为蒂的
趾腓侧半月形皮瓣。
（2）髂骨切取：于髂嵴切取一骨块，修成于拇指粗细相同，以备移植。
（3）再植：用克氏针将髂骨块与远端拇指指骨融合贯穿固定，
趾腓侧半月形皮瓣包绕髂骨块，使
趾腓侧趾底动脉、神经位于拇指尺侧血管神经处，趾背静脉位于指背。在无血条件下将皮瓣远端的静脉、动脉及神经与拇指远端的静脉、动脉神经行端端缝合，然后缝合皮肤。再将已完成无血再植拇指与近端拇指指骨用原克氏针固定于旋前位，修复拇长伸、屈肌腱，将拇指近端的静脉，尺侧指（或拇主要）动脉、神经与
趾腓侧半月形皮瓣近端的静脉动脉及神经缝合，缝合皮肤。(https://www.daowen.com)
（四）多指多段断离再植
多指多段断离再植是在单指单段再植基础上发展起来的，再植工程相当大，再植难度也大，是再植外科的发展。
1.主要成果
（1）双手9指11段完全断离再植全部成活：范启申等（1995）报道双手9指11段完全断离再植全部成活1例。其中有2指为双段断离，远段断离平面均为末节，另一拇指也为末节断离，由于多指、多段、末节断离融于一体，使再植工程大且复杂，但再植时间仅用19.5h，这是当时报道中指数与段数最多、最复杂的病例。
（2）手掌合并第2～5指完全断离再植成功：薛明宇等（2003）报道1例手掌合并第2～5指完全断离再植成功，左手掌中段完全断离，示、中指中节近段、环指中节远段、小指近侧指间关节处完全断离。先再植掌段，吻合第2～4掌侧总动脉，继之再植手指，吻合5条指固有动脉，再植共历时13.5h。本例因断掌中有手内在肌，组织较多，缺血耐受性差，故先再植近段，以缩短缺血时间。中间节段的近远端所有知名血管均作吻合，保证了中间桥接手掌组织的血供，并为远节断指创造了充足的动脉血供与静脉回流。
（3）一手4指8段离断再植成功：宋海涛等（2003）报道1例一手4指8段离断再植成功。左手示指于近节及中节斜行离断，中、环及小指均为近节手指双段离断。近、中段指体再植：以示、中、环、小指的顺序再植，吻合两侧的指动脉、指神经及掌侧皮下静脉1～2条，翻转患手，吻合指背皮下静脉2～3条；同法再植远指段体。手术历时17h。
（4）手指多段离断再植：黄东等（2004）介绍了不同原因手指多段离断再植45例81指165段效果分析，成活率91%。其中1指2段12例，1指3段4例，2指2段20例，2指3段3例，3指2段4例，3指3段1例，4指2段1例。用10-0～12-0无损伤缝合线吻合静脉、动脉及神经，通常手指末节、指尖部离断的再植，吻合1条指动脉和1条指腹静脉。对近节和中节离断的再植，吻合动脉、静脉的比例要适当，如血管损伤严重，末节、指尖可行动静脉转流，近、中节可行浅静脉移植或邻指动脉移植。最近谢昌平报道断掌、指1例17段再植成功，这是目前离断平面最多的病例。
2.主要经验
（1）多指多段离断再植适应证：①全身情况好，能耐受较长时间手术；②局部伤情简单，各段血管无抽出，且吻接各段均有分支血管供血，其中以切断伤成活率最高，冲压伤次之，挤压伤成活率最低，术后功能恢复最差；③选择再植顺序时按手部功能来考虑，集中精力保证拇指、示指及中指的再植与成活；④对于青壮年，特别是年轻妇女，手部外形的完整与其功能同样重要，应尽可能地予以再植。
（2）多指多段离断再植的特点①再植时更复杂：手术时间更长，术者消耗体力更大，一手多指多段再植，其吻合节段往往超过5段，相当于再植多个手指，且操作在一个手部进行，不能多组同时展开手术，因此要求更为严格，需要合理安排手术分组，科学轮换，保证手术进行与质量。②高质量、多吻合血管：多段离断由于血管吻合口多，栓塞概率增加，任何一个吻合口栓塞均可导致指体坏死，因此在保证吻合口高质量前提下，尽可能地多吻合血管。每个断面的两侧指动脉均争取吻合，不仅有助于断指各节段的成活，更利于后期断指的功能。建议将有条件的血管均争取高质量地予以吻合，尤其多吻合静脉。
（五）10指断离再植发展
自1965年首例断指再植成功后，再植外科发展很快，但双手10指断离再植由于其特殊性发展较慢，全植全活的病例由第四军医大学第一附属医院于1986年1月在世界上首先报道，同年11月由解放军89医院成功再植世界第二例10指断离的病例，至2009年5月经过25年时间世界上才有37例10指离断全植全活的成功报道（表7-12-1），其中中国大陆32例，台湾省1例；韩国4例。在大陆32例中，地方21所医院23例，军队7所医院9例。从分布的医院看，北京积水潭医院和郑州153医院均完成3例，为病例数最多，而郑州153医院手术完成得快，用时间最短，3例分别为6h45min、7h15min、9h15min，这反映了整体显微外科技术水平及显微外科技术力量雄厚，这能创造世界显微外科手术新纪录。从功能恢复看，29例均注意了功能康复，尤其后期的病例，制定了较详细的康复计划，随访1～4年，有的按国际手功能评定标准，多数评价按手的外形、手的抓握力、手指捏持力、指尖至掌心的距离、手指伸屈度数及二点辨别觉，均有良好的恢复。有少数病例于术后半年行二或二、三期矫形手术，如手指旋转截骨、指神经修复术、指屈肌腱松解术。
表7-12-1 10指完全断离再植成功37例简报
1.再植方法 双手10指断离再植工程大、复杂、需时间长，不同于一般的断指再植。有的作者主张再植顺序按拇、示、环、小指进行再植，手术时将其他准备再植指放于冰箱内冷藏。但随着显微外科技术的发展，断指再植技术日臻成熟，缩短再植时间及提高再植成活率，已成为当今再植外科同道们的追求。从文献资料看，80%以上作者参考多指再植经验，改进了10指再植顺序，不分主次，变单指逐一再植为多指一起再植，可避免单指再植反复改变手姿势和通血观察所延误的时间；并避免因再植下续断指的刺激而致前一个再植指的血管危象发生与处理。再植时最好分远、近端4组同时进行，远端寻找并标记指背静脉、指动脉及指神经，找出指屈深肌腱并作腱内“U”形缝合，切除指浅屈肌腱，缩短指骨并用克氏针固定备用。近端第1次止血带下按上述程序标记动脉、静脉、神经，缝合近端屈肌腱，缩短近端指骨，松止血带后利用间隙时间行骨内固定，缝合指伸屈肌腱；在第2次止血带下一次吻合五指所找出的指背静脉，松止血带后利用间隙时间缝合指背皮肤；在第3次止血带下一次吻合各指动脉及指神经，缝合皮肤，松止血带，全部再植指一次通血。
2.主要经验
（1）面对这复杂的工程，要有必胜的信心，经过奋斗、拼搏，使这多节段断指经细致的再植全活。
（2）在考虑手指功能与合适长度前提下，适当缩短指骨，尽量直接吻合血管。
（3）精确无误、高质量的吻合血管，争取一次吻合血管成功，避免缝针多次反复穿刺造成血管壁损伤，导致血管吻合口栓塞。
（4）凡找到的动脉、静脉，要创造条件，力争均予以吻合，并达通畅，保证手指成活质量。
（5）树立早期康复意识，重视晚期功能康复。术后3周拔除克氏针，主动行手指伸屈锻炼，5周后采用CPM治疗仪，使各指间关节及掌指关节作被动锻炼，并适时进行感觉再训练。
（六）深低温保存断指延期再植
断指再植的根本目的是重建离断手指的血液循环，最终使手指恢复良好的功能。但断指当时因故不能再植，要求以后在适当的时间再植时，这就需要选择最佳保存方法，良好地保存离体的手指，最大限度降低缺血造成的组织损害，延长组织细胞的活性就成为延期再植成活的关键。文献报道，断肢在-1℃保存12h，其血管顺应性比在4℃条件下保存12h的差，在-1℃保存24h后，其血管是收缩性却比在4℃条件下保存12h的好。用或不用二甲基亚砜（DMSD）液灌注，通过渐进法、两步法、一步法降温，将游离骨块或皮瓣在液氮（-196℃）里长时间（4，7d和3个月）保存后再行移植，结果皮瓣成活，组织学检查证实骨组织超微结构良好，成骨活跃，表明经冷藏和超低温保存的骨是活骨，为移植物赢得有效的保存时间，并有利于移植成功。王增涛等将1例离断的示指用冷冻保存液保护，程序冷冻法冷冻后，保存于液氮（-196℃）中81d后经复温进行再植。吻合2条指固有动脉和3条指背静脉，血管均缺损0.5～1.0mm，从前臂皮下取静脉进行桥接。术后给予抗炎、抗凝、解痉治疗。2周再植手指成活，4周X线片显示再植手指指骨断端有骨痂生长，3个月再植手指功能优，感觉功能良好，血管造影显示再植手指动脉通畅良好、管径正常，从而打破了离断手指必须零度以上保存的观念。不过，细胞即使在低温下也不能完全停止代谢，仍然持续地消耗ATP。缺血可刺激糖酵解及糖原分解加强，细胞内乳酸和氢离子浓度增加，造成组织酸中毒，从而导致溶酶体稳定性下降，溶酶体水解酶活化，并改变线粒体的性质，最终导致细胞死亡。因此应加强离体手指保存的研究，解决延期手指的再植，理想的保存方法应当是简单、经济、长期保存不变质，类似新鲜手指，再植后成活率高。理论上，深低温冷冻保存最理想，但在冰点状态下，水从溶液脱离形成冰的过程对细胞有直接的损害，低温保护剂虽可减少冰晶，但对细胞也有一定的毒性作用，仍需进一步研究。