断肢（指）异位寄养回植术
外伤致肢（指）体离断后，其近端毁损严重，伴有血管、神经、肌腱、骨骼、皮肤软组织等多种组织缺损，而离断的远端肢（指）体相对完整。此类损伤可行肢（指）体缩短再植或移位再植。对于缩短再植后无功能者，或由于伤情较重、合并重要脏器损伤，全身情况不能耐受长时间再植手术者，多放弃再植而行截肢（指）术。1986年Godina M.提出了离断肢体近端条件不具备时，可以采用患侧上胸壁作为受区，远端肢体的血管与胸背动静脉吻合的方法进行修复。该方法给显微外科学者以启示，对于局部损伤重、全身情况差，不能一期进行断指再植的患者，可将离断的手指或手掌暂时寄养于患者的正常部位，建立血液循环，待再植条件成熟后再行再植。1990年Chernofsky M.A.将1例前臂中段离断的肢体异位寄养于腹壁，11周后回植获得成功。1992年Hallock G.G.提出上腹部血管可以用来保存单独手指。1992年苗开喜将断指寄养于足背二期回植成功。此后有不少寄养回植成功的病例报道。
离断肢（指）体远端完整性好，近端因损伤严重，或全身情况差而无条件原位再植时，可将离断的肢（指）体远端暂时异位寄养在身体其他部位，由该部位健康的动、静脉为离断的肢（指）体暂时提供稳定的血供，待全身情况和近端创面改善后，再将异位寄养的肢（指）体回植原位，通过修复肢（指）体的血管、神经、骨骼、肌腱等组织达到恢复肢体外形和功能的目的。这种再植方法，称为断肢（指）异位寄养回植术。
【适应证】
（1）肢（指）体完全离断伤，伴有严重多发性复合伤，或合并脑、心、肝、脾等重要脏器损伤急需处理，而不宜进行长时间的再植手术时，可将断肢（指）清创后，以最简单、快捷的方法暂时寄养于身体其他部位上，二期回植。
（2）肢（指）体完全离断伤，远断端肢（指）体相对完整，近断端呈毁损性损伤，伴广泛皮肤软组织缺损、骨关节损伤严重，两断端无法行原位缩短再植、移位再植者；或行原位缩短再植术后肢（指）体无功能者。
（3）肢体离断伤，再植后发生严重感染、近端软组织出现大面积坏死、发生过血管破裂大出血，无法行血管移植或带血管组织瓣桥接修复手术者。
【禁忌证】
（1）根据伤情判断肢（指）体再植后肢体功能无法恢复者。如上臂或肩部撕脱离断伤，臂丛神经从椎间孔撕脱，再植后即使行二期功能重建亦难以恢复理想的功能者；下肢离断再植时需缩短肢体较多，成活后不能负重行走者。
（2）肢（指）体缺血时间太长，离断组织已发生不可逆变性者。
（3）多发性复合伤危及生命安全者；或患有严重肝肾功能不全等，不能耐受手术创伤者。
【寄养部位选择】
选择肢（指）体异位寄养的宿主部位应遵循以下原则。
（1）部位隐蔽，术后供区影响小。
（2）便于寄养肢（指）体固定。宿主血管神经位置恒定，变异少，易于解剖，血管管径与寄养肢（指）体的血管管径相当，便于吻合，且有足够移植血管长度。能提供不影响肢体功能、可作移植的神经。
（3）有可切取皮瓣、复合组织瓣修复寄养肢（指）体残端创面的供区，并可在二期回植时，能切取该部位皮瓣、复合组织瓣与寄养肢（指）体一同移植到断肢（指）近端，修复肢（指）体回植时组织缺损创面。
（4）常用部位有腹部、大腿、小腿等。
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
应根据伤情选择适当的麻醉方法。无合并颅脑损伤的单纯上肢离断伤，可用臂丛＋硬膜外麻醉，使患者在手术时候保持清醒状态。而对于合并颈部或胸腹部损伤的患者、小儿，应采取全身麻醉为宜。
【手术步骤】
1.断肢（指）寄养术 手术分三组进行。一组为肢体近端创面清创及修复组，二组为肢体远端创面清创组，三组为寄养再植组。肢（指）体断端清创是将开放性创伤处理成一个清洁健康和整齐的创口。细致彻底的清创是防止感染和再植成功的决定性措施，应力争在伤后6h内进行。为争取时间，应分两组同时进行，一组处理损伤肢体的残端，另一组处理离体的肢体。首先进行一般清创处理，先用无菌肥皂水和消毒毛刷刷洗患肢，其范围应当距断端2cm，并用0.9%生理盐水冲洗干净。重复洗刷3次，每次2～3min。刷洗后将肢（指）断端浸泡在1∶1000苯扎溴铵或1∶2000氯己定等消毒液中，泡洗3次，每次2～3min。然后患肢手术野消毒、铺无菌巾。创面清创时，按照从外向里、由浅入深的顺序，同类组织一起清创，像卷地毯式的逐层切除污染的、失活组织，将污染严重的创面变为相对清洁、整齐的创面。术中两组医师在清创过程中应将两个创面各部分组织的情况和切除的长度及时相互通报，以利再植手术的进一步设计与实施。
（1）清创
①离断肢（指）体近端清创：切除组织时，应根据组织断面是否出血及组织形态、色泽等判断组织的活性，酌情予以取舍。在断端创面逐层清创过程中，要注意皮下或肌肉间的血管和神经，找出主要的神经和血管并予以修剪，剪除已被污染的薄层周围的筋膜组织和血管神经之断端后予以结扎标记。当血管神经缩回深处时，应纵行切开皮肤及皮下等组织，找出断端予以清创后结扎标记。严重污染的骨关节断端，应适当咬除部分骨质使骨折端显露出新鲜断面，未完全游离的骨骼片，如污染不严重，可适当刮除其表面污染物后予以保留，不可轻易丢弃。由于此类创伤多为近端毁损伤，清创时一定要彻底清除失活污染组织，不要怕清创时切除组织太多而姑息保留污染严重的、失去活力的组织，以免术后发生组织液化坏死、感染等并发症。对于肢（指）体近端创面的修复，由于近端创面组织缺损较多，多采用邻近组织瓣暂时覆盖创面或残端包埋，为二期肢（指）体回植创造条件。
②离断肢（指）体远端清创：清创方法与近端组相似，但应根据肢（指）体受伤机制、损伤程度、污染程度、肢（指）体缺血时间长短、受伤后肢（指）体保存方法等分析伤情，清创时从每种组织的形态、色泽以及损伤，污染程度判断组织的去留。此类伤多为皮肤有广泛挫伤或严重撕脱缺损，肌肉毁损严重，血管神经缺损较多。若皮肤布满紫色瘀斑，或由于重物碾压使皮肤变得很薄，且与皮下组织剥脱者，术后一般不能成活，应予以切除。对缺血时间较长的大肢体离断伤，肌肉缺血时间长，肌肉的去留应主要根据肌肉纤维的颜色、弹性、肌腹完整性等形态变化来判断。肌腱的切除范围，应根据肌腱是否保持正常光泽、腱旁膜是否完整以及肌腱形态来决定。形态较为完整的肌腱应予保留，对不必要的肌腱应予切除，以免手术后粘连。主要血管要尽量保留，清创时不必担心血管长度而姑息保留不健康的血管。清创神经时，形态较完整的神经尽量保留。
（2）骨骼固定：掌骨、指骨可用1.5mm或1.2mm克氏针贯穿或交叉固定于宿主部位骨骼上，肱骨、尺骨、桡骨可用斯氏针、钢板或外固定架固定于宿主部位骨骼上。骨骼固定以简便可靠为原则，不力求骨骼对位好，只要求快捷省时、固定可靠，二次手术时便于去除。(https://www.daowen.com)
（3）血管吻合：选择血管管径与寄养肢（指）体的血管管径相当，且有足够长度可供移植的血管，与寄养肢（指）体的相应血管进行吻合。术中应使用手术显微镜或放大眼镜进行血管缝合，以提高手术速度，保证血管吻合质量，尽可能缩短手术时间。
（4）神经处理：一般断指二期回植时间短，可不吻合神经，待二期处理。大肢体寄养可将神经与宿主神经行端侧吻合。
（5）肌肉与肌腱修复：待二期回植时处理。
（6）残端创面修复：切取宿主部位皮瓣、复合组织瓣予以修复寄养肢（指）体残端创面。
（7）手术后包扎与固定：寄养再植手术完成后，患肢用无菌纱布包扎，并外露指端便于观察血供。大肢体寄养再植应采用石膏托固定保护。
2.断肢（指）二期回植术
（1）将离断肢（指）体近端从包埋部位取出，根据残端创面缺损程度，适当携带部分皮肤软组织，若是采用邻近组织瓣带蒂修复者，行断蒂术。在肢（指）体近端残端设计切口，解剖出残端内血管、神经、肌肉、肌腱、骨骼等组织备用，并测量各种组织缺损长度和范围。
（2）根据离断肢（指）体近端皮肤软组织缺损范围，以及血管、神经等组织缺损长度，在寄养部位设计手术切口，若要携带宿主部位皮瓣修复近端皮肤软组织缺损创面，应先切取皮瓣，然后解剖所要携带的动脉、静脉血管，根据受区所需长度，切取所要携带的相应长度的血管。找出寄养肢（指）体内原有的神经断端，若肢（指）体远断端的神经，在寄养再植时已于宿主部位神经行端侧吻合，可在吻合处离断寄养肢体的神经。将寄养肢（指）体内的肌肉、肌腱予以松解。去除骨骼固定，将寄养的肢（指）体放回离断肢（指）体近端部位。
（3）骨骼固定：将离断肢（指）体远、近端骨骼行克氏针、钢板或外固定架进行固定。
（4）修复肌肉、肌腱：手指离断，应缝合指深屈肌腱、伸肌腱；掌部断离，应修复大小鱼际肌、拇长屈肌腱、指深屈肌腱、拇长伸肌腱和指总伸肌腱；腕部或前臂下1/3断离，应修复拇长屈肌腱、指深屈肌腱的远侧与指浅屈肌腱的近侧交叉缝合，修复拇长伸肌腱、桡侧腕长、短伸肌腱及指总伸肌腱；前臂中和上1/3断离，应缝合掌侧屈肌群的肌腱与肌腹和背侧的腕、指伸肌群；肘部及上臂下、中1/3的断离，应缝合肱二头肌，肱三头肌。当肢体毁损性离断时，肌肉毁损较重，或因肢体缺血时间较长，肌肉变形坏死等因素，导致肢体肌肉功能丧失无法吻合修复时，可采用背阔肌等肌肉转移或肌肉移植来重建肢体功能。
（5）血管吻合：按照动脉静脉1∶2原则，在显微镜下高质量地吻合血管。遇到血管缺损时可行血管移植。
（6）神经修复：神经要尽可能全部修复，如手指离断伤神经缺损，可行神经移植修复。肢体离断伤神经缺损较多时，应尽量修复主要功能的神经。
（7）皮肤修复：回植时应尽量携带寄养宿主部位的皮瓣，修复离断端创面缺损。
（8）术毕，石膏托外固定回植的肢（指）体。
【并发症】
肢（指）体断离常常合并身体其他部位的损伤。断肢再植术又可造成较大的创伤，同时恢复断离肢体血液循环后大量毒素被吸收，因此患者术后体质虚弱，随时都有发生创伤性或中毒性休克、急性肾衰等严重并发症的可能，生命危险依然存在。局部方面，可能发生血管痉挛或栓塞，甚至发生血管危象，如处理不当可造成断肢（指）坏死，致使再植失败。上述并发症的处理原则同常规断肢（指）再植，这里不再赘述。
【典型病例】
华某，女，40岁。右上臂被机器绞伤离断后8h，血压75/52mmHg。
1.创面特点 右前臂自肘关节处完全撕脱离断，正中神经从近端抽出约12cm，肱动脉、静脉从肘关节上3cm处离断，尺、桡骨闭合性骨折，右上臂内侧自腋窝处以远大面积皮肤软组织缺损，肱二头肌在起点处毁损远端缺如。上臂外侧中、下段软组织缺损、肱三头肌下部毁损，肱肌、肱桡肌起始部毁损，肱骨与周围组织剥离外露，肱动脉、静脉自腋动脉移行处呈多节段离断，缺损约2cm（图7-11-1A、B）。尺神经、桡神经呈多节段性离断，分别缺损19cm、16cm；J形侧胸皮瓣12cm×2cm从外向内侧掀起，将上臂残端包埋于皮瓣内（图7-11-1C）。
2.寄养再植 设计小腿内侧逆行胫后动脉皮支皮瓣，面积20cm×13cm。于皮瓣内侧切口找出大隐静脉，胫后动、静脉及胫后神经。胫后神经于内踝上5cm处做外膜切开并显露神经与纤维，将右前臂置于右小腿处，以2.5mm斯氏针将桡骨上段与胫骨固定。胫后血管及大隐静脉逆转绕过桡骨小头与尺骨鹰嘴之间隙，分别与右肱动脉、静脉、头静脉吻合（图7-11-1D）。
3.右前臂回植术 携带原覆盖创面的小腿部皮瓣16cm×7cm，将整个右前臂游离。将尺骨与肱骨以屈肘90°、内收位用斯氏针固定，吻合大隐静脉—头静脉，胫后动脉—腋动脉、胫后静脉—腋静脉，用移植的尺神经桥接正中神经缺损。根据创面缺损情况，切取右侧背阔肌皮瓣18cm×9cm修复上臂缺损，背阔肌远端与屈指肌腱缝合固定，间断缝合皮肤。
图7-11-1 右上臂绞断前臂异位寄养右小腿回植术
4.回植肢体功能恢复情况 见图7-11-1E、F。
（周明武）