胸脐皮瓣
Taylor（1983）进行了腹壁下血管的解剖研究，并以扩大的腹壁下血管解剖研究进行报道。范启申与钟世镇、刘增智（1984）对46具尸体腹壁下血管的解剖进行了详细研究，发现该血管在腹直肌内上行中发出重要皮穿支：①脐旁穿支：该皮支从脐部平面横向外侧方向走行，此皮支称为脐旁支，以此皮支切取的皮瓣钟世镇称脐旁皮瓣（有的称脐横皮瓣）；②胸脐穿支：该皮支是腹壁下动脉最上方，也是最粗大的皮穿支，其长度达7～12.2cm，与腹中线呈45°角，向外上方指向肩胛骨下角，在走向腋下时与第8肋间后动脉的外侧皮支吻合，供应皮肤的部位为外上腹与侧胸部，此皮支称胸脐支，以此皮支在侧胸部与外上腹部能切取巨长形皮瓣（长达40～46cm），我们认为该皮瓣的血管蒂虽然在腹壁下血管，但其皮瓣的供皮部位是从脐至同侧腋下的侧胸部，其轴形血管为胸脐支与肋间后动脉的外侧皮支，从解剖部位与轴形血管考虑，将该皮瓣命名为胸脐皮瓣，范启申与钟世镇于1987年在国内首先以“胸脐皮瓣解剖研究与临床应用”进行报道。这样以腹壁下血管为蒂可制成胸脐皮瓣、脐旁皮瓣（脐横皮瓣）、腹直肌皮瓣或携带肋骨的复合皮瓣等，这种皮瓣的命名符合解剖部位及供应皮瓣血管的皮瓣命名原则，类似在足背部可制成多种皮瓣：胫前动脉经过三角韧带后改名为足背动脉，该动脉在向远侧走行中第1分支为跗外侧支可切取成趾伸短肌皮瓣、第2分支为跗内侧支可切取成跖内侧皮瓣、第3分支为第1跖骨背动脉可切取成足背皮瓣、第1趾蹼皮瓣、
甲皮瓣、第2足趾等，即以胫前动脉或足背动脉为血管蒂能制成趾伸短肌皮瓣、跖内侧皮瓣、足背侧皮瓣、第1趾蹼皮瓣、
甲皮瓣、第2足趾或其复合组织瓣等，但不能因为均是以胫前动脉或足背动脉为血管蒂，且在足背部制成的多种皮瓣（趾短伸肌皮瓣、跖内侧皮瓣、足背侧皮瓣、第1趾蹼皮瓣、
甲皮瓣、第2足趾等）均称为足背皮瓣。经过22年的临床研究与应用，胸脐皮瓣已在创伤骨科、矫形外科、手外科、整形外科、颌面外科、头颈外科等领域得到广泛应用，其命名得到统一，发展势头很好，仅解放军89医院完成手术528例，发表与胸脐皮瓣有关的论文28篇，很可能成为修复较大或较长创面的最佳皮瓣，但除解剖研究与临床应用外，未有再进行前瞻性研究。
【适应证】
（1）头颈、面部、四肢等部位因创伤、瘢痕或肿瘤等切除后所致长形创面，对修复40cm长左右的创面最理想。
（2）岛状皮瓣转移可覆盖胸骨、会阴部；覆盖同侧大腿、膝关节；覆盖对侧胸壁、腹壁、腹股沟。
【应用解剖】
1.皮瓣的血管
（1）胸脐皮瓣血供来自腹壁下动脉最上方的皮穿支——胸脐支。腹壁下血管多数起于髂外动脉（占92%），少数起于股动脉（占8%），经腹股沟韧带内2/5与外3/5交界处，斜向上至腹直肌外侧缘的后方，继续上升于半环线的前方进入腹直肌鞘内，在腹直肌鞘后叶与腹直肌之间向上升至脐旁，终末支与腹壁上动脉的终末支相吻合。腹壁下动脉除发肌支供养腹直肌外，沿途发出皮穿支，节段性的供养腹前壁的皮肤。腹壁下动脉所发各个皮穿支的间隔距离，与肋间动脉和腰动脉的节段性分布相似，并与腹前外侧来的肋间动脉及腰动脉的前皮支相吻合。利用腹壁下动脉的脐旁穿支的供血渠道，可设计为脐旁皮瓣。
（2）胸脐皮瓣（图9-12-1）的轴心血管主干为胸脐穿支，即胸脐支。该血管是腹壁下动脉最上方，也是最大的皮穿支，与腹部正中线约是45°斜向肩胛骨下角，在走向腋下时与第8肋间后动脉外侧皮支相吻合。腹壁下血管从起始点到胸脐支的发出处，长19～22cm。由于胸脐支与邻近的腹壁上动脉、肋间动脉、腰动脉分支有丰富的吻合，供血能力较强。皮瓣区面积：外上至腋后线第5、6肋间，内至正中线，外至距中线14cm，临床上最大可以切取46cm×12cm。
（3）腹壁下血管的长度：从起点至腹直肌外侧缘平均11cm，至脐旁皮穿支为16cm，至胸脐支为19～22cm。腹壁下动脉起始处外径2.6mm。伴行静脉多数为2条（97%），少数为1条（3%），外径为1.5～2.5mm。
图9-12-1 胸脐皮瓣血管解剖
1.肋间动脉外支侧支；2.胸脐支；3.腹壁下动脉；4.腹壁上动脉
2.皮瓣的神经 从人体结构的一般规律上了解，胸脐皮瓣内，都应当有由外上走向内的节段性皮神经进入（肋间神经的外侧皮支）。但这些神经细小，且很难在施术中加以辨认，又与血管无有伴行关系。因此，不能制成吻合血管的感觉皮瓣。
【体位】
仰卧位，双下肢伸直。
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
从脐部与中线呈45°斜向外上方作引线；或脐与肩胛骨下角连线为轴，在侧胸部及外上腹部设计长形皮瓣，远至腋中线（图9-12-2）。
图9-12-2 皮瓣设计
【手术步骤】
1.显露胸壁段皮瓣 切开皮瓣的胸壁段，并向脐部掀起，距腹直肌外侧缘1～2cm处能见到粗大的皮穿支进入皮瓣（图9-12-3A）。
2.解剖腹壁下血管 在脐下沿腹直肌外侧缘切开前鞘，将腹直肌拉向内侧，在此肌肉后外缘能见到腹壁下血管入口。仔细检查此血管粗细、变异等情况，满意后在腹膜外解剖出该血管至髂外或股血管始点（图9-12-3B）。
3.分离血管 在腹直肌外侧切开前鞘，从外侧将腹直肌翻向内侧，能触及或看到腹壁下血管的走行。
4.解剖腹壁下血管的腹直肌段 从腹壁下血管入腹直肌处纵行切开腹直肌纤维显露血管，从下向上解剖血管达脐部，结扎向上及内的分支，游离出向外的胸脐支。再切断皮瓣的下端，使成为以腹壁下血管为蒂的岛状胸脐皮瓣（图9-12-3C）。如腹壁下血管的腹直肌段解剖困难时，可携带腹直肌肉盘，更易形成岛状皮瓣。
图9-12-3 切取皮瓣
A.掀起皮瓣胸壁段；B.腹壁下血管显露；C.岛状胸脐皮瓣
5.皮瓣转移 以腹壁下血管为蒂的岛状皮瓣转移。如在躯干部转移，皮瓣经皮下隧道从供区引至受区；如转移至上肢，血管蒂包在皮瓣内。血管蒂勿扭转、成角或压迫。
6.皮瓣移植 切断腹壁下血管，皮瓣移植到受区；精确吻合腹壁下血管与受区动静脉；缝合皮瓣边缘。
7.供区闭合 缝合腹直肌前鞘，再缝合皮缘。
【注意事项】
（1）胸脐皮瓣的轴型血管是从脐斜向肩胛骨下角的皮支，此皮支是腹部下血管最上、最大的皮支，于中线呈45°朝向外上走行，并与肋间血管的外侧皮支吻合，在切取皮瓣的过程中一定要按这种解剖关系进行。
（2）解剖腹壁下血管的腹直肌段时，血管周围带肌袖1cm，直达胸脐支，使肌支型血管改造成皮支型；如果带腹直肌肉盘时则解剖安全，更易成功。(https://www.daowen.com)
（3）解剖腹壁下血管时，在腹直肌外侧进入，将腹内斜肌及腹横肌拉向外，腹直肌拉向内侧，于腹膜外显露腹壁下血管，顺此血管向下解剖至髂外或股动静脉始点，向上解剖至腹直肌入口。
（4）皮瓣切取后牢固缝合腹直肌前鞘，以防形成腹疝。
【并发症】
1.腹壁下血管解剖变异 我们通过46具尸体腹壁下血管的解剖研究，发现每侧有1条腹壁下动脉，但在528例临床应用中有13例（2.5%）为双腹壁下动脉，均为正常外径1/2以下，如吻合1条较细的腹壁下动脉则风险很大，为此，进行了以下处理，使移植的皮瓣顺利成活。
（1）双腹壁下血管一粗一细型（图9-12-4A）：均较正常细，其中一组更细，分别起于髂外血管，斜向内上达腹直肌内、外1/3后侧，向上5cm处有交通支。血管外径，粗组：动脉1.7mm，两条伴行静脉分别为1.8mm，2.1mm；细组：动脉1mm，两条伴行静脉分别为1.1mm，1.3mm。结扎细组，吻合粗组获得成功。
（2）双腹壁下血管同细型（图9-12-4B）：均较正常细，分别起于髂外血管，外径大小相当：动脉1mm，两条伴行静脉为1.5～2.0mm，其中一组正常走行于腹直肌外侧1/3后侧，继续上行中双组有交通支，这种变异，在移植时即使有经验的医师也很有风险。因此，将双动脉切断缝成裤形，增加动脉外径，然后与受区血管进行吻合获得成功。
（3）双腹壁下血管共干型（图9-12-4C）：均较正常细，但双组共干0.5cm后起于髂外血管。共干段较正常粗，紧贴髂外血管切断。共干血管与受区血管吻合获得成功。髂外血管修补。
图9-12-4 腹壁下血管变异
A.双腹臂下血管一粗一细1.髂外血管；2.腹壁下血管；3.腹直肌；4.脐部；B.双腹臂下血管同细型；C.双腹臂下血管共干型
2.腹壁下血管损伤 腹壁下血管于半环线的前方进入腹直肌鞘，在腹直肌内上升至脐部发出最大皮穿支。由于血管位于肌内，且有较多的内外分支，在解剖血管的腹直肌段时易损伤。预防及处理方法如下。
（1）解剖出腹壁下血管至腹直肌的入口处，将腹直肌拉向内侧，从其肌入口处纵行切开肌肉，显露血管及其内外侧分支。仔细结扎分支，血管周围带肌袖1cm，一般能顺利解剖至脐部；再掀起皮瓣的胸壁段至脐部皮支穿出腹直肌鞘处，即能使腹直肌段血管完全游离而不损伤。
（2）解剖出腹壁下血管至腹直肌入口处；再掀起皮瓣的胸壁段至脐部最大皮穿支穿出腹直肌鞘处。切取含有腹壁下血管的腹直肌段，不做腹壁下血管的肌内解剖，即能形成含有腹直肌盘的皮瓣，也不会损伤血管。
（3）腹壁下血管的断伤：在显微镜下，用9-0或10-0无损伤性尼龙线缝合，血管完全通畅后，仍继续行皮瓣移植。
3.血管危象 腹壁下血管蒂扭曲、血肿或周围组织压迫；血管吻合口张力大、操作技术欠佳等原因引起血管痉挛或栓塞，表现皮瓣张力大、色暗、起水疱或苍白及皮温低等。预防及处理方法如下。
（1）腹壁下血管不扭转，走直线，避免骨骼及周围组织压迫。
（2）血管有痉挛时热敷或3%罂粟碱行外膜注射，不可将痉挛的血管转移或进行吻合。
（3）用带血管蒂岛状皮瓣转移闭合手或前臂创面时，术后用石膏或胶布固定好，以防患者活动时拉紧血管蒂，造成血管痉挛或栓塞，甚至断伤。
（4）先按血管痉挛处理（给氧、止痛、升高室温、肌注罂粟碱、拆除张力大的缝线等），观察0.5h后皮瓣血供仍未改善则为栓塞，立即手术探查，根据情况进行处理。
【优缺点】
1.优点
（1）腹壁下血管解剖较恒定，且血管蒂长达19～22cm，转移时能覆盖对侧胸壁、腹部、髂部和同侧大腿、膝部，转移至手前臂时，因血管蒂长，允许手前臂在一定范围内活动。
（2）血管外径粗，皮瓣血供丰富，抗感染及愈合能力强，对感染创面有较好的治疗效果。皮瓣可携带肋骨制成骨皮瓣，适合四肢骨和皮肤同时缺损的修复。
（3）皮瓣切取较长，最长能达45cm。对四肢严重创伤后所致巨大软组织缺损修复较理想。皮瓣不带肌肉，厚薄适中，修复手或前臂后外观好。
（4）患者仰卧位，体位舒适，且供区隐蔽，患者乐意接受。
2.缺点
（1）腹壁下血管有时变异，给手术增加了困难。
（2）皮瓣缺乏单一可供吻合的感觉神经，因此该皮瓣不能切成感觉皮瓣。
【典型病例】
李某，男，24岁。四肢被高压电线电伤，用胸脐皮瓣与阔筋膜张肌皮瓣分别覆盖双膝前巨大骨坏死、骨外露创面成功（图9-12-5）。
图9-12-5 胸脐皮瓣覆盖膝前巨大创面
A.双膝关节前侧损伤情况；B.胸脐皮瓣设计；C.阔筋膜张肌设计；D、E.胸脐皮瓣掀起与阔筋膜张肌掀起；F.皮瓣修复创面效果较好
（范启申 周祥吉 高学建 高军博）