下腹部皮瓣
下腹部皮瓣以腹壁浅血管为蒂，该部位皮瓣于1973年由Daniel和杨东岳先后应用吻合血管游离移植成功，也是世界上最早的游离皮瓣获得成功的皮瓣之一（也有人将以腹壁浅血管为蒂的下腹部皮瓣与以旋髂浅血管为蒂的腹股沟皮瓣总称为髂腹部皮瓣或称腹部皮瓣）。该部位形成的皮瓣面积大，切取方便，供区部位较隐蔽，术后无功能障碍。但由于腹壁浅动脉解剖不太恒定，血管变异大、口径细、血管蒂短、皮瓣厚等缺点，目前作为游离移植应用较少，但作为带蒂转移、轴型交叉皮瓣修复手及前臂大面积皮肤缺损仍为常用皮瓣之一。
【适应证】
（1）局部转移修复会阴部软组织缺损。
（2）再造阴茎，适用于各种类型的阴茎缺损，但腹部脂肪较多、较厚者不宜采用。
（3）带蒂交叉移植修复手部及前臂创面。
（4）游离移植适用于修复远处软组织缺损。
【应用解剖】
1.皮瓣的血管 腹壁浅动脉、旋髂浅动脉有95%起于股动脉，发出点在腹股沟韧带下方5.0cm以内，可以单独起始，亦可共干发出，腹壁浅动脉外径平均约为1.6mm。腹壁浅动脉自股动脉发出后，指向脐部，可分为内、外两支。在深筋膜深面走行约1.0cm后，穿过筛筋膜或阔筋膜进入浅层，多在股动脉起始点内侧约1.0cm处跨过腹股沟韧带进入腹壁，然后垂直上行，约2/3腹壁浅动脉可达下腹部上半，其中一半可越过脐。内侧支出现率为86%，外径平均为1.0mm，内侧支主要分布本侧下腹部内侧半。外侧支出现率为66%，外径平均为0.9mm，该支主要分布于本侧下腹部外侧半（图9-14-1）。腹壁浅动脉的伴行静脉均略粗于动脉，腹壁浅和旋髂浅两组血管的分支相互吻合极为丰富，并与腹壁下动脉穿支、肋间动脉、肋下动脉、胸外侧动脉及腰动脉等皮支吻合，因此皮瓣供区范围大。腹壁浅静脉、旋髂浅静脉与动脉伴行。两根动脉均缺如者约占3%。设计和切取皮瓣时需考虑这些解剖因素。
图9-14-1 下腹部皮瓣的血供
2.皮瓣的神经 该皮瓣血管没有神经伴行，只有细小的节段性肋间神经皮支进入，不能制成吻合神经的感觉皮瓣。
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
术前用超声多普勒测定仪，测出腹壁浅动脉并标记出血管行程。从腹股沟韧带中点下方股动脉搏动最明显处分别至脐部方向作连线，大致为腹壁浅动脉的体表投影，以此为轴标记出皮瓣范围。皮瓣可切取范围上界平脐，内侧为腹中线，下界在腹股沟韧带下2～4cm。
【手术步骤】
1.带蒂皮瓣切取 采取逆行切取较为方便。按设计线切开皮瓣远端及两侧，在腹外斜肌筋膜表面从远端向近端分离掀起皮瓣，借助手术无影灯光向皮肤照射，可从皮下脂肪面观察到轴心动静脉的走向，根据血管走向分离形成皮瓣的蒂部。
2.游离皮瓣的切取 先解剖探查血管蒂，从腹股沟韧带下，在股动脉搏动处切开6～8cm长的纵向切口，分离出大隐静脉及其分支。沿股动脉纵行切开鞘膜，自股动脉远端向近端仔细解剖从股动脉发出的腹壁浅动脉，分离出2～3cm，观察动脉走向及外径，根据血管走向及时调整皮瓣位置。再沿皮瓣四周切开皮肤，直达腹外斜肌筋膜。在腹外斜肌表面，自上而下掀起皮瓣，当分离至腹股沟韧带附近时，应特别细致，因为腹壁血管穿过腹股沟韧带时比较固定，容易损伤血管。应从腹股沟韧带上、下看清楚血管的行程，在穿过腹股沟韧带处连同韧带一同切下，不要从韧带内强行分离，以免损伤血管。将皮瓣完全掀起准备移植。(https://www.daowen.com)
3.皮瓣转移 如果局部转移，将皮瓣直接转移至受区创面；如果交叉转移至手部，皮瓣蒂包在皮瓣内，可将皮瓣蒂部卷成皮管。皮管的三角形创面与手部瘢痕切取时残留的三角形皮肤相缝合，可减少皮管的张力，有利于愈合。
4.皮瓣移植 待受区准备完毕，将血管蒂断离，皮瓣移植到受区。将皮瓣的血管分别与受区动静脉吻合。皮瓣血循环恢复后，将皮瓣与受区四周皮肤缝合。
5.供区闭合 创面宽度在10cm以内可直接缝合，不能直接缝合者可用皮片修复。
【注意事项】
（1）因腹壁浅动脉有一定的变异，术前需用超声多普勒测定仪测出血管走向情况。准备行游离移植时，应先显露血管蒂，观察血管走向及其外径，如腹壁浅血管缺如或口径太细不宜选用，可再显露旋髂浅血管，认为适宜移植时，再切取皮瓣。
（2）带蒂移植，可采用逆行分离掀起皮瓣，边分离边应用透光试验确定皮瓣内血管走向，并及时根据血管走向调整皮瓣范围及蒂部位置，蒂部血管不需游离出来。
（3）下腹壁越靠近脐部脂肪越厚，髂部脂肪最薄，设计皮瓣时应考虑到此特点。
（4）腹壁浅血管口径较细小，血管蒂较短，目前很少选其做游离移植，主要是用于带蒂局部转移或交叉移植。
【并发症】
1.腹壁浅血管解剖变异 腹壁浅血管常有缺如，术前详细检查，发现该血管缺如应该换其他皮瓣。如在术中发现该血管缺如或细小，可调整改用以旋髂浅血管为蒂的腹股沟皮瓣。
2.腹壁浅血管损伤 带蒂移植不需解剖出血管蒂，一般不会损伤血管。但游离移植解剖血管蒂，分离至腹股沟韧带附近时，容易损伤血管，应从腹股沟韧带上、下看清楚血管的行程，在穿过腹股沟韧带处连同韧带一同切下，不要从韧带内强行分离，以免损伤血管。
3.血管危象 因腹壁浅血管口径细小，吻合难度较大，术后也易发生血管危象，术后要严密观察皮瓣血供变化，一旦发生血管危象，应及时处理。
【优缺点】
1.优点
（1）该部位形成的皮瓣面积大，切取方便，供区部位较隐蔽，术后无功能障碍。作为带蒂转移仍为常用皮瓣之一。
（2）不破坏主要血管。
2.缺点
（1）该皮瓣皮下脂肪厚移植后皮瓣臃肿，影响外观。由于腹壁浅动脉解剖不太恒定，常有变异，血管口径较细，给手术增加了困难，目前作为游离移植应用很少。
（2）皮瓣缺乏单一可供吻合的感觉神经，因此该皮瓣不能形成感觉皮瓣。
（袁湘斌）