七、手指侧方皮瓣
手指侧方皮瓣，位于手指尺侧或桡侧面，部位相对隐蔽，患者较容易接受，1956年Littler应用环指侧方指神经血管为蒂的岛状皮瓣，重建拇指、示指指端感觉功能，但由于皮瓣切取后，遗有供指感觉功能障碍，临床应用受到限制。但笔者从长期随访病例中发现，供指感觉功能障碍，可在术后2～3年后获得代偿和完全恢复至正常，因此认为该皮瓣仍可选择性采用。目前多数作者又将皮瓣切取做了改进，即采用以指掌侧固有动脉为蒂的手指侧方岛状皮瓣，不包含指神经，皮瓣切取后，可以不损害供指的感觉功能。由于这一改进，使皮瓣可选自邻创面的任何手指侧面，且肤色和质地接近受区，设计灵活，转移方便，临床应用增加，成为修复手指中、小创面的理想皮瓣之一。笔者临床应用中，还发现带神经的指血管神经皮岛是皮管治疗手指套脱伤重建指腹感觉功能的良好手术选择，值得临床采用。
【适应证】
（1）创伤致手指部骨、关节、肌腱暴露者。
（2）手指瘢痕挛缩畸形，切除瘢痕、矫正畸形后有深部组织裸露，且不能用皮片修复创面。
（3）切除手部瘢痕，同时行骨、关节和肌腱手术，需同时覆盖创面。
（4）无法再植末节断指，去皮后固定远节指骨，用该皮瓣转移覆盖创面，以增加手指长度。
（5）陈旧性拇或手指部分缺损，行再造或延长拇、手指。
（6）拇、手指套脱伤采用随意皮管修复后重建指腹感觉。
【应用解剖】
在掌指关节平面附近，指总动脉分2支成邻近手指掌侧固有动脉，在手指侧面偏向掌侧向前走行，有同名神经位于动脉掌侧伴行。在指掌侧固有动脉行走过程中，发出多支指腹侧支及指背侧支，并与对侧支互相吻合，其中有3～4条较粗的吻合支，统称指横动脉或指环状动脉，指固有动脉在指端（指腹）形成丰富的毛细血管网与对侧吻合。指掌侧固有神经在近节指骨基底部平面恒定发出1支粗大的指背分支，斜行走向近侧指间关节背面，支配同侧指背皮肤感觉。自近节指骨基底掌侧部向近指间关节背外侧画一线，即为该神经分支的体表投影线，在临床设计皮瓣时，很有价值。若皮瓣内携带该神经，与受区神经吻接，有利恢复皮瓣感觉，而可以不影响供指指端侧感觉。也可在手术中将指掌侧固有神经自指固有动脉分离出来，保留在原位，形成不包含指掌侧固有神经的指动脉皮瓣，而供指侧和指腹，感觉不受影响，若皮瓣覆盖范围较远，血管蒂部张力过大，或血管蒂不够长，可切断结扎邻近指掌侧固有动脉，再向近侧分离血管形成以指总动脉为蒂血管的岛状皮瓣，可扩大指侧方皮瓣旋转弧范围。需要注意：临床解剖发现大约3%指固有动脉缺如或闭塞，7%～12%未发现有伴行静脉或至近节指的近侧才形成可见静脉而其远侧为弥散状静脉丛，因此在切取包含指掌侧固有神经的手指侧方皮瓣时，应注意保护皮瓣血循环即动脉供血血管和静脉回流通路。
【手术步骤】
1.指血管神经索指侧方皮瓣手指血管神经皮岛 手指血管神经皮岛实际上也是包含指血管神经索的指侧方皮瓣，因为所切取皮瓣小，为有别指侧方血管神经索岛状皮瓣而称皮岛。手部各部位感觉都很重要，尤其指腹、拇指、示指桡侧、小指尺侧，是最重要的手感觉区，一旦这些部位感觉消失，会严重影响手的触摸保护功能和持物功能，因此上述部位不宜轻易地切取带血管神经索的指侧方皮瓣或皮岛。临床多采用中指尺桡侧、环指桡侧血管神经索皮瓣转移，用于重建拇、示（中）指或重建手指重要感觉区的感觉功能。
（1）皮瓣或皮岛设计：屈指以指横纹连线至掌横纹终端的连线为轴，画锯齿形切口线直至掌横纹。皮瓣或皮岛远端不超过指末节1/2为宜，以保护指端完整外形，掌侧不超过指腹中线，背侧不超过指背中线，皮瓣近端不损伤指蹼，皮瓣在此范围内接受区需要切取。皮岛大小，以笔者经验宽0.5～0.8cm，长1.0～1.5cm，已能满足受区需要，且切取如此大小皮瓣，常常供区不需植皮可直接缝合。超过此范围，供区需用中厚或全厚皮片移植。
（2）皮瓣切取与移植：先从指根部向掌部垂直切口，小心分离指根部血管神经束，并探查有无伴行静脉。若未发现伴行静脉，应将其周围脂肪结缔组织尽量保留，向掌指关节近侧游离血管神经束。在指总动脉分叉处切断、结扎供应邻指的指固有动脉，而指总神经交叉处小心劈开指总神经，然后由近而远分离血管神经束，至皮岛近端切开皮岛周缘皮肤，连同指血管神经和皮岛一起游离，形成指血管神经束为蒂的皮岛（或皮瓣）。在受区切除相应皮岛大小一块皮肤，以此逆向分离造成皮下隧道至掌部切口，若不能到达，可在指掌横纹处补一切口继续分离至掌部切口。笔者用直径0.8cm塑胶管逆向通达掌部切口，剪开塑胶管端约2cm，将皮岛置入胶管，皮岛皮面向外，结扎塑胶管端，缓缓牵出胶管，将皮岛拉到受区创口，如此操作，不伤皮岛与血管神经束附着部，手术安全可靠。皮岛通过隧道时，注意蒂部勿扭转受压，缝合皮瓣和皮岛供指创面，若不能直接缝合，可利用受区切下之皮肤修成全厚或中厚皮片移植。
（3）典型病例：环指桡侧、中指尺侧带指神经血管指侧方皮瓣重建拇指成功（图9-34-14）
图9-34-14 环指桡侧、中指尺侧带指神经血管指侧方皮瓣重建拇指
A.拇指缺损及皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移重建拇指；D.术后拇指外观
2.不包含指掌侧固有神经的手指侧方皮瓣 该皮瓣的特点是不包含指掌侧固有神经，皮瓣切取后，不损害供指端感觉功能，但皮瓣转移至受区缺损感觉是其缺点，适用于手指感觉功能，相对要求不高的小片皮肤缺损。
（1）皮瓣设计：一般皮瓣选自受区邻指侧面，以指固有动脉为轴画出皮瓣大小，其皮瓣切取范围，长度自指根部至甲根边缘，宽度可至指掌侧中线、指背侧中线，皮瓣旋转轴在指总动脉分叉处，若术中发现蒂部不够长，可切断结扎相邻指固有动脉（和劈开指总神经）以延长皮瓣蒂，增大皮瓣旋转弧长度，以避免血管蒂张力过高影响皮瓣成活（图9-34-15A）。
（2）皮瓣切取与移植：①先在供指手掌部远侧作纵向切口，显露供指的血管神经束，沿血管神经束走向在手指侧作锯齿形切口，直至皮瓣近侧缘。②游离指固有神经（图9-34-15B）：指固有神经继之在皮瓣掌侧缘切开，在指屈肌腱浅面向背侧锐性分离皮瓣，因指掌侧固有神经位于指动脉掌内侧，当皮瓣从掌侧向指背掀起时，很容易显露指固有神经，纵行切开包裹神经的一薄层软组织，锐性分离，将神经自血管边缘游离出去。③岛状皮瓣形成（图9-34-15C）：在指固有动脉深面，继续向指背侧分离，并在皮瓣远端处理好直至皮瓣完全游离，掀起皮瓣再向近端完全游离指血管直至蒂部。术中应尽量多保留指固有动脉周围的疏松结缔组织，以避免损伤细小的伴行静脉或回流静脉丛。在血管与神经分离时，应尽量紧靠神经进行锐性分离，以保护血管束的完整性。④皮瓣转移：皮瓣切取后，通过隧道或明道，转移至待修复创面，供区创面用全厚皮片覆盖，打包包扎。
3.包含指掌侧固有神经背侧支的指侧方皮瓣（图9-34-15） 该皮瓣与上述两皮瓣有改进，其特点是皮瓣内包含指掌侧固有神经背侧分支，而主干指掌侧固有神经保留在原位，使得皮瓣窃取后，不损害供指指端感觉功能，又使转移的皮瓣具有良好的感觉功能，适用于邻指指端创面的修复和感觉重建，以及手指加长和拇指再造病例。
（1）皮瓣设计：同其他指侧方皮瓣，但是设计时要考虑到指固有动脉位于手指侧面偏掌侧，而指固有神经背侧支自指根部分离后，斜向指背侧，两者略有分开行走，设计皮瓣时应将两者包含在皮瓣内。
（2）皮瓣切取与移植：皮瓣切取与包含指掌侧固有神经的手指侧方皮瓣基本相同，所不同点是术中将指固有神经背侧支与指固有神经进行束间分离，将分支保留在皮瓣上，形成只带指神经背侧分支和指固有动脉的皮瓣。
图9-34-15 包含指掌侧固有神经背侧支的指侧方皮瓣模式
4.指侧方逆行岛状皮瓣 切取指近侧缘侧方岛状皮瓣，以远侧指掌侧固有血管为蒂，逆行旋转，修复同指远端创面，若将指固有神经背侧支包含在皮瓣内，皮瓣旋转后与创面神经吻合，可使转移皮瓣恢复良好的感觉功能。
（1）皮瓣设计：以指固有动脉为轴血管设计皮瓣，原则上供区示指选择尺侧，小指选择桡侧，中环指选择尺侧、桡侧均可，皮瓣长不超过近指横纹，宽不超过指掌及指背的正中线，皮瓣旋转点视指端创伤情况，一般不超过远指间关节近缘平面（图9-34-16A）。
（2）切取皮瓣与移植：先在皮瓣近缘切口，解剖到指血管神经束后再作指腹侧及背侧和远侧切口，在腱鞘浅面游离皮瓣，最后切开皮瓣远端（图9-34-16B），解剖指血管并与神经分离，在皮瓣近缘用血管夹阻断指固有动脉，松止血带观察皮瓣，如皮色红润，皮缘渗血良好，指动脉仍可见搏动，则切断结扎指血管近端，将皮瓣掀起解剖至皮瓣旋转点。以旋转点为轴心，将皮瓣旋转，覆盖至创面（图9-34-16C），若皮瓣中包含指神经背侧支，应与受区残端指神经吻合，可恢复皮瓣感觉功能，供区用全厚皮片移植。
（3）注意事项：在皮瓣旋转时，应检查旋转后血管蒂有无受压、扭曲；一般皮瓣逆转角度在160°左右，设计时就应注意此角度，以免旋转后影响皮瓣血循环。
①采用手指逆行岛状皮瓣修复指端创面时，应将指神经背侧支包含在皮瓣内，并与手指残端指神经缝合，以重建皮瓣感觉。
②设计皮瓣时，旋转角以150°左右为好，过大或成直角，皮瓣易受压，影响血循环，此时应拆去皮瓣蒂部部分缝线减压，或加用生理盐水、肝素液擦拭皮缘，使其渗血，以避免皮瓣胀死，数天后，皮瓣缘或创基建立侧支循环，皮瓣可转红润而成活。
③皮瓣通过隧道转移到受区，有时皮肤隧道过紧，皮瓣过厚大，为防止血管蒂受压、扭曲，不如用明道转移皮瓣。
④为保护皮瓣内包含指掌侧固有神经的背侧分支，宜在指根部显露指血管神经束时，就小心寻找指固有神经的背侧分支，该分支较粗大，解剖部位恒定，找到后沿该分支向远背侧分离，确认其进入皮瓣区内，再切取皮瓣。若皮瓣由远向近逆行切取皮瓣时，应在皮瓣深面，将指掌侧固有神经主干妥为保护，并细心由远向近侧分离，在近指根部时，可见到粗大神经分支斜向指背侧部，即应妥善保护，并观察是否进入皮瓣区内。
（4）典型病例：环指指根侧方逆行岛状皮瓣转移修复指端皮肤缺损成功（图9-34-16）。
图9-34-16 环指指根侧方逆行岛状皮瓣转移修复指端皮肤缺损
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移
（寿奎水）
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