五、指蹼皮瓣
指蹼皮瓣是以指蹼动脉为血供的指背皮瓣，是在以掌背动脉为蒂的手背皮瓣的基础上发展而来，由姚建民等于1995年首先报道，该皮瓣包括第2～5指近节指背及相邻两指间指蹼，有良好的血供与感觉，多以近端为蒂用于修复拇指脱套伤。由杨大平等于2001年首先报道以远端为蒂的跨区供血修复手指中节和末节皮肤组织缺损。
【适应证】
（1）以掌背动脉为蒂形成的指蹼分叶岛状皮瓣修复拇指脱套伤。
（2）以掌侧血管为血供的手背逆行岛状皮瓣修复手指中、远节组织缺损。
（3）跨区供血的指背或掌背逆行岛状皮瓣修复手指中、远节组织缺损。
【应用解剖】
1.指蹼动脉 即指蹼处掌背侧动脉吻合支，距指蹼游离缘12.5（10.8～15.2）mm，体表投影相当于掌骨头连线中点至指蹼游离缘的远中1/3处。该血管恒定存在，外径为0.8（0.3～1.3）mm，长度为10.8（8.9～13.1）mm。在手背主要与掌背动脉吻合，该吻合较为恒定，此外，还发出分支与相邻指背动脉吻合，掌侧主要在指掌侧总动脉主干和分叉处吻合，另外还有相邻掌侧固有动脉及掌心动脉吻合。指蹼动脉有1～2条伴行静脉，外径0.2mm左右，与掌背动脉的伴行静脉和指掌侧总动脉或分支的伴行静脉交通。
2.桡动脉深支 经拇长展肌及拇短伸肌的深层到达鼻烟窝，并发出腕背动脉，在进入第1背侧骨间肌两头之间成为掌浅弓以前发出第1掌背动脉，该血管在第1背侧骨间肌浅面走行，分布于拇指尺侧、虎口背侧及示指近节背侧。腕背动脉发出的第2～4掌背动脉，行于相应背侧骨间肌浅面，在近指蹼处分为两支，分别进入相邻两指的指背面。这些指背支（直径0.3～0.5mm）供应指蹼和近节指背近1/2的皮肤，指固有动脉的背侧皮支供应近节指背远侧1/2的皮肤和中节指背皮肤。在近节指背中份，指固有动脉背侧皮支与掌背动脉的指背支相互吻合。
3.指背神经 来自桡神经浅支和尺神经手背支。
【体位】
仰卧位，患上肢外展平放。
【麻醉】
臂丛麻醉。
【皮瓣设计】
对于拇指脱套伤的修复，首先考虑应用第2指蹼分叶岛状皮瓣，该皮瓣以鼻烟窝基底拇长伸肌腱的尺侧为血管蒂转移点，第2、3掌骨头中点与转移点连线为血管蒂长度，于示指、中指背侧及第2指蹼设计皮瓣，皮瓣远端不超过近侧指间关节，近侧不近于掌指关节，两侧分别为指侧中线，底部S形切口设计。邻指近节背侧逆行岛状皮瓣血管蒂的旋转点为近节指骨中点背侧。皮瓣取邻指近节指背和指侧面，血管蒂的长度为旋转点与掌骨头之间距离的1倍。
【手术步骤】
1.以掌背动脉为蒂设计的分叶岛状皮瓣 先S形切开血管蒂皮肤，于浅筋膜深层保留桡神经至皮瓣的分支，潜行分离皮下组织，桡侧解剖出包括1条以上浅静脉在内的第1掌背血管束，向尺侧牵开示指伸肌腱及示指固有伸肌腱，锐性分离第2背侧骨间肌膜。解剖包括部分肌组织的第2掌背动脉、静脉，以免损伤血管，这样血管蒂内包含有第1、第2掌背血管和桡神经至皮瓣的分支。切开皮瓣周围，采用逆行法于指伸肌腱腱膜浅层分离，勿损伤腱膜组织，游离整块皮瓣及两条血管蒂，通过皮下隧道转移，供区创面植皮覆盖。
2.以指总血管为蒂设计的岛状皮瓣首先于手掌第2、第3掌骨之间分离指总动脉及指蹼动脉，勿损伤伴行静脉，周围带0.5cm筋膜组织。然后翻转患手，切开皮瓣周围，于指背腱膜浅层分离包括指蹼动脉，将指蹼纵侧切开，皮瓣转移至创面。
3.邻指近节背侧逆行岛状皮瓣 此皮瓣取自手指近节指背及侧方。先切开皮瓣边缘，掀起皮瓣，注意保留伸肌腱表面的腱膜组织，沿掌背动脉的指背支向近端逆行游离，保留血管蒂周围的软组织，切断并结扎掌背动脉主干，经皮下隧道转移至创面，供区创面中厚或全厚皮瓣覆盖。(https://www.daowen.com)
【注意事项】
（1）示指伸肌腱覆盖第2掌背动脉中段，当血管蒂旋转后受压或分离血管蒂受影响时，可在不同平面切断2根示指伸肌腱，皮瓣转移后予以修复，术后3周功能锻炼以防肌腱粘连。
（2）第2掌背动脉有1～2条伴行静脉，血管较薄，皮瓣转移时注意防止扭曲或受压。同时蒂部带有1条以上的皮下浅静脉，可防止血流回流受阻。
（3）桡神经的第2掌背支及第2指蹼支必须在深筋膜深层中解剖，皮瓣于腱膜浅层分离，以免影响皮瓣成活和肌腱粘连。
（4）指背皮肤的血供来自指动脉的背侧皮支和掌背动脉的指背支相互吻合形成的皮下血管吻合网，解剖时易损伤，设计以指动脉背侧皮支为蒂的掌背逆行岛状皮瓣及邻指背侧逆行岛状皮瓣增加旋转弧度，可达手指中节和末节指腹。
【并发症】
（1）皮瓣发生血管危象或皮瓣坏死。
（2）皮瓣皮缘坏死。
（3）供区植皮不成活。
【优缺点】
1.优点
（1）具有双套血供。不牺牲手部主要营养血管。手术简单，供区损伤小。
（2）皮瓣厚度与质地符合手部创面皮肤覆盖的要求。逆行转移时，皮瓣内含有掌背皮神经或指背皮神经，可被用来与受区神经吻合，形成带感觉神经的岛状皮瓣。
2.缺点
（1）再植拇指无指甲。
（2）皮瓣切取时可能切断伸肌腱后需再修复，术后有伸肌腱粘连的可能。
（3）供区于伸肌腱腱周膜及关节囊表面植皮，植皮难度较大，成活亦受影响。
（刘光军 范启申）