桡动脉鼻烟窝穿支皮瓣
桡动脉鼻烟窝穿支皮瓣，是利用桡动脉深支在解剖鼻烟窝处发出的皮支形成的皮瓣。1991年张高孟首先报道并应用临床。该皮瓣由于皮肤质地好，又不需牺牲前臂主要动脉，因此在临床上得到推广应用。该皮瓣为修复虎口瘢痕挛缩的最佳皮瓣之一。
【适应证】
（1）虎口瘢痕挛缩，为本皮瓣移植的最佳适应证。
（2）腕背或掌侧皮肤缺损，手背桡侧半皮肤缺损。
（3）拇指近节指背皮肤缺损。
【应用解剖】
1.皮瓣的血管 桡动脉在解剖鼻烟窝处，相当于桡骨茎突远端（4.63±0.42）mm处，发出一个恒定的皮支。其起始部直径为（0.25±0.07）mm。皮支发出的方向有桡背侧、桡掌侧与尺侧。皮支蒂长（4.18±0.25）mm。该皮支进入深筋膜后恒定地分成上行支及下行支。下行支较短，分布于解剖鼻烟窝处；上行支较长，达（15.72±0.1）mm，分布于前臂下端的桡侧（图10-2-1）。皮瓣的静脉除动脉皮支的伴行静脉［直径为（0.2±0.03）mm］外，该区尚有头静脉通过，并参与皮瓣的静脉回流。
图10-2-1 桡动脉鼻烟窝穿支
2.皮瓣的神经 桡神经浅支在腕上7cm处，经肱桡肌腱的深面，绕行至桡骨外侧，并经拇长展肌及拇短伸肌腱浅面离开桡动脉转向手背。在解剖鼻烟窝处，桡神经浅支仍在腕部深筋膜的深面。继续下行时，穿出深筋膜而分出4～5支至手指背侧。故桡动脉鼻烟窝穿支皮瓣切取时一般不损伤桡神经浅支。
【体位】
仰卧位，患肢外展置于手术桌上。
【麻醉】
臂丛麻醉。
【皮瓣设计】
解剖鼻烟窝的中点为桡动脉皮支的穿出点，也是该皮瓣逆行转移的旋转点。前臂中立位时，以桡骨茎突至桡骨小头的连线为轴心线向两侧设计皮瓣。皮瓣远端可抵解剖鼻烟窝远端3～5cm处；近端在解剖鼻烟窝近端10cm左右，皮瓣宽5cm。皮瓣切取最大面积为15cm×5cm，最小面积为10cm×2.5cm。皮瓣最大20cm×8cm（图10-2-2）。
图10-2-2 桡动脉鼻烟窝穿支皮瓣设计
【手术步骤】
1.皮瓣切取
（1）先做皮瓣桡侧切口，并在切口近端游离桡动脉，然后循桡动脉深支向鼻烟窝解剖，在该窝桡侧缘（即拇短伸肌腱边界）证实该皮支出现后，切开其余切口，并在前臂深筋膜的表面，头静脉的深层，由近端向远侧游离皮瓣，至皮支血管蒂。蒂部宜带少许软组织，以免损伤皮支。
（2）头静脉的处理：在皮瓣近、远端，结扎头静脉主干及其分支。通常仅依靠皮瓣皮支的伴行静脉即可得到较好的静脉回流。也可只结扎头静脉的近端，其远端充分游离，以免皮瓣转移时阻碍头静脉血液回流，并以此协助皮瓣静脉血逆行回流。
（3）桡神经浅支的处理：原则上在解剖游离皮瓣时应将该神经留在供区创面内。
（4）皮瓣解剖游离完成后，放松止血带，观察皮瓣的血供，若皮瓣红润，边缘有新鲜红血液渗出，证实皮瓣的动脉血供及静脉回流好。(https://www.daowen.com)
2.皮瓣转移 将皮瓣近端按逆时针方向，旋转90°达腕背，旋转180°达虎口；顺时针方向旋转90°达腕掌侧。
3.皮瓣移植 切取与桡动脉鼻烟窝皮支相连的2cm一段桡动脉深支为动脉蒂，头静脉做皮瓣的回流静脉。皮瓣血管与受区血管吻合。
4.闭合创面 一般皮瓣切取宽度在3～4cm时，供区可直接缝合。若供区创面不能直接缝合时，应予全层植皮修复。
【注意事项】
（1）由于桡动脉鼻烟窝皮支较细，因此，在游离鼻烟窝处时应保留桡动脉鼻烟窝皮支周围0.5～1cm宽的软组织，以保护皮支血管不受损伤。
（2）修复虎口皮肤缺损皮瓣逆行转移时，最好将腕关节背伸位固定，以缓解皮肤张力。
（3）若供区需植皮时，荷包加压应避免压迫血管蒂，以免影响皮瓣血供。
【并发症】
1.皮支血管损伤 如果在鼻烟窝的切口偏外侧，位于拇短伸肌腱尺侧缘，极易损伤皮支血管。以致不得不放弃该皮瓣。因此建议首先在切口桡侧缘切口近端解剖桡动脉，然后循桡动脉深支向鼻烟窝解剖，在该窝桡侧缘（即拇短伸肌腱边界）证实该皮支存在。在游离皮支血管时，宜带少许软组织保护纤细的皮支动脉及伴行静脉。
2.静脉回流受阻 皮瓣向远端转移时，如果皮瓣蒂部在旋转点受压，尤其皮支伴行静脉受压，易出现静脉回流受阻，常见原因供区皮肤植皮荷包加压压迫蒂部所致，因此近蒂部1cm内不宜加压。通常皮瓣长度在10cm以内，若能注意蒂部处理，术后经过通常很顺利。若皮瓣较大也可考虑将头静脉与受区一条静脉吻合。
【优缺点】
1.优点
（1）皮肤质地好，不臃肿，有弹性，肤色同虎口皮肤颜色一致，因此是修复虎口的理想供区。也是本皮瓣的最佳手术适应证。
（2）供区宽在3.5cm以内，可直接缝合皮肤，不影响美容。
2.缺点
（1）取皮面积小，只能修复小面积皮肤缺损。该皮瓣虽也可形成游离皮瓣，但因取皮面积小，血管蒂短，一般不宜作为首选的游离皮瓣。
（2）游离移植时，宜带与桡动脉鼻烟窝皮支相连的2cm一段桡动脉深支为动脉蒂。皮瓣的回流静脉用头静脉。
【典型病例】
李某，男，25岁，桡动脉鼻烟窝穿支皮瓣修复虎口挛缩成功（图10-2-3）。
图10-2-3 桡动脉鼻烟窝穿支皮瓣修复虎口挛缩
A.左虎口挛缩与设计10cm×3.5cm桡动脉鼻烟窝穿支皮瓣；B.近端向远端游离至鼻烟窝血管蒂处；C.虎口开大后，皮瓣逆行转位180°，修复虎口部皮肤缺损
（张高孟）