尺动脉腕上支穿支皮瓣
1989年张高孟在解剖学研究的基础上，设计了尺动脉腕上支穿支皮瓣，并应用于临床。该皮瓣是以尺动脉腕上皮支及其上行支为蒂的前臂尺侧皮瓣。由于此皮瓣的切取，不牺牲前臂桡、尺动脉，以及前臂骨间动脉等主要血管，因此不损害手部血液供应。近年来，尺动脉腕上支穿支皮瓣在临床上得到广泛应用。
【适应证】
1.带蒂转移 尺动脉腕上穿支皮瓣可代替前臂桡动脉或尺动脉皮瓣，形成逆行岛状皮瓣修复手掌、手背、腕部、拇指及虎口处皮肤缺损。
2.游离移植 用与尺动脉腕上皮支相连的1～2cm长的尺动脉主干及一根尺静脉为血管蒂形成的游离皮瓣，可修复远处皮肤缺损。缺损的一段尺动脉，断端稍许游离后，常可直接吻合。因血管蒂相对较短，故一般不做游离皮瓣的首选皮瓣。
3.其他 修复手指小的皮肤缺损也可直接用腕上皮支血管与手指动静脉吻合做游离移植。
【应用解剖】
1.皮瓣的血管
（1）动脉：尺动脉腕上皮支血管为直接皮支。它在腕上［距豌豆骨（3.73±1.56）mm］自尺动脉发出。其发支方向，位于尺动脉后内侧者占86.5%，于尺动脉内侧者占10.8%，于尺动脉后侧者占2.7%。起始处口径为（1.33±0.13）mm，为尺动脉所有皮支中最粗的一支。该皮支向内（垂直尺动脉）或向内下（与尺动脉成45°～60°）行于尺侧腕屈肌腱下方，于尺神经表面跨过，继而位于尺神经手背支深层，在尺侧腕屈肌与尺侧腕伸肌间隙穿出，进入皮肤（图10-3-1）。尺动脉腕上皮支数为1支者占92.5%，为2支（间距＜0.5cm）者占7.5%，缺如者无。血管蒂长度为（1.24±0.24）cm。该皮支入皮肤后，再恒定地纵向分为上行支和下行支。上行支长约8～12cm，沿豌豆骨与肱骨内上髁连线方向向前臂近侧延伸，与尺动脉其他皮支或肌皮支在前臂充分吻合成网，营养前臂尺侧皮肤。下行支起始口径较上行支粗大，与尺神经手背支伴行经尺骨茎突前方进入手背尺侧（详见下一节）。
图10-3-1 尺动脉腕上支穿支皮瓣血管解剖
上部箭头示尺动脉腕上支血管，下左箭头示腕上支血管上行支，下右箭头示尺神经腕背支
（2）静脉：尺动脉腕上皮支有两条伴行静脉，口径为（1.51±0.24）mm。伴行静脉回流到尺静脉。皮支的上行支亦有1～2支细小静脉伴行。前臂贵要静脉亦位于此皮瓣的轴心线上，起于手背尺侧，上行回流到腋静脉。故此皮瓣有深、浅两套静脉回流系统。
2.皮瓣的神经 皮瓣的感觉支配主要为前臂内侧皮神经。在上臂肱骨内上髁上方约4cm处穿出深筋膜下行，潜出处平均外径为2.6mm。神经主干沿贵要静脉下降入前臂内侧，分别再发出1～3个细支分布于前臂内侧皮肤。
【体位】
仰卧位，患肢外展置于手术桌上。
【麻醉】
臂丛麻醉。
【皮瓣设计】
豌豆骨近端4cm处，是尺动脉腕上皮支进入皮瓣的关键点及逆行岛状皮瓣的旋转点。以豌豆骨与肱骨内上髁的连线，为皮瓣的轴心线（即前臂远侧1/2尺动脉的行经线），向两侧设计皮瓣。远端可抵在豌豆骨平面，近端可达肘横纹水平，两侧缘分别达前臂掌、背侧的正中线。最大切取面积可为25cm×10cm。
【手术步骤】
1.皮瓣切取
（1）先在腕上沿尺侧腕屈肌桡侧缘做5cm长切口，切开皮肤，暴露尺侧腕屈肌。在腕上3～6cm处，将附着在尺侧腕屈肌腱上的该肌下部纤维切除，并向桡侧牵拉尺侧腕屈肌腱。此时，即可清楚地显露在腕近端4cm左右由尺动脉尺侧方向发出的腕上皮支。该皮支进而分出行向腕背部的下行支和行向前臂近端的上行支（图10-3-2A）。
（2）证实腕上皮支的上行支存在后，切开皮瓣的四周皮肤，在深筋膜下由皮瓣的近端向远端游离。逆行掀起皮瓣，并切断皮瓣与尺动脉间其他分支或肌皮穿支，仅保留腕上皮支与尺动、静脉相连（图10-3-2B）。
（3）在皮瓣的近端和远端解剖出贵要静脉，在皮瓣近端解剖出前臂内侧皮神经。
2.皮瓣逆行转移 切断皮瓣近端及远端的贵要静脉及前臂内侧皮神经，此时皮瓣仅靠腕上皮支动、静脉供血和回流。若皮瓣面积较大，也可保留皮瓣近端的贵要静脉，并超出皮瓣近缘游离一定长度，在皮瓣逆行转位后，与一根受区静脉吻合，以增加皮瓣的静脉回流。或保留皮瓣远端贵要静脉与腕部联系并充分游离适当长度，以便在皮瓣逆行转移时不至于阻断贵要静脉，通过贵要静脉的逆行回流帮助皮瓣静脉血回流。
图10-3-2 尺动脉腕上皮支皮瓣的设计和切取(https://www.daowen.com)
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取
3.皮瓣游离移植 将皮瓣近、远端的贵要静脉、前臂内侧皮瓣神经切断。为增加游离移植的成功率，可在尺动脉主干上切取与腕上皮支动脉相连的一段2cm长的血管，一端结扎，另一端与受区动脉吻合，或与受区动脉嵌入吻合。静脉回流可根据皮瓣移植的需要，切取与腕上皮支静脉相连的适当长度的一根尺静脉与受区静脉端端吻合。皮瓣面积较大时，最好也将皮瓣内的贵要静脉与受区另一根静脉吻合以增加静脉回流。若小皮瓣游离移植，也可直接以腕上支为蒂与受区小血管吻合。若希望皮瓣恢复感觉，可将皮瓣内的前臂内侧皮神经与受区一根皮神经吻合。
4.供区创面闭合 在皮瓣宽度＜5cm时，前臂供区可直接缝合，＞5cm时，需用中厚皮片植皮修复。
【注意事项】
（1）术前用超声多普勒仪测定尺动脉腕上皮支及其上纵行支，以其为轴线画出皮瓣切取范围。
（2）前臂尺动脉皮瓣的轴心线是尺动脉走行线，而前臂尺动脉腕上支穿支皮瓣的轴心线是肱骨内上髁与豌豆骨的连线，因而供区更偏尺侧，在设计尺动脉腕上支穿支皮瓣时要注意这一特点。
（3）如皮瓣行游离移植，可吻合腕上皮支动、静脉，但皮支动脉外径仅（1.33±0.13）mm，虽能吻合成功，但有一定风险。如将与腕上皮支相连的尺动脉主干切取2cm长，尺静脉则根据移植需要，切取适当长度，通过吻合尺动、静脉主干更有利于手术成功。缺损段尺动脉常可直接吻合。但若修复手部小面积皮肤缺损，可以腕上支血管为蒂直接吻合。
（4）在腕横纹近端，沿尺侧腕屈肌桡侧缘做切口，先解剖出尺动脉腕上皮支，观察其方向、粗细、分支等情况，满意后可从近端向远端切取皮瓣直达腕上皮支。
（5）尺动脉腕上支穿支皮瓣包含前臂内侧皮神经，逆行转位后与受区皮神经缝接，可使皮瓣恢复良好感觉。
（6）皮瓣逆行转位时，切勿使皮支血管蒂受压，尤其是供区植皮，荷包加压时，务必保证血管蒂处不受压，否则将导致手术失败。
（7）皮瓣较长、面积较大逆行转移时，可保留皮瓣远端的贵要静脉与皮瓣的联系或将近端贵要静脉与受区一根静脉吻合，以增加静脉回流。
【并发症】
有报道出现远端皮瓣部分坏死。因此，有人建议将皮瓣的头静脉与受区一根静脉吻合以改善皮瓣静脉回流。但笔者20余例手术中，未发生类似情况，也未行静脉吻合。皮瓣远侧转移后皮瓣远端部分坏死主要原因可能是皮瓣蒂部在旋转处血管扭曲及靠近蒂部植皮不当加压致使血管蒂受压所致。建议血管蒂游离宜带少许软组织，不仅能保护皮支血管蒂不受损伤，而且也可缓解因蒂部旋转致血管扭曲受压程度。同时供区植皮时，靠近蒂部1cm内不能加压包扎。以免造成对血管蒂的压迫，影响皮支伴行静脉的回流。当然，将皮瓣的头静脉与受区一根静脉吻合以期改善皮瓣静脉回流也是有益无害。
【优缺点】
1.优点
（1）皮肤薄，质地好。血管蒂恒定，解剖容易，手术操作简单。供区相对比较隐蔽。
（2）不损伤前臂主要动脉。取皮面积大，逆行转移修复可修复手背、手掌皮肤缺损。
2.缺点
（1）血管蒂短，血管口径细，一般不宜做游离皮瓣的首选皮瓣。但对手部或手指小面积皮肤缺损，也可吻合腕上支血管作小皮瓣游离移植。
（2）取皮面积过大时，对美容有影响。若对美容有较高要求的患者，不适宜选择该皮瓣。
【典型病例】
患者，男性，23岁，尺动脉腕上支穿支皮瓣与足趾移植组合拇指再造成功（图10-3-3）。
图10-3-3 尺动脉腕上支穿支皮瓣与足趾移植组合拇指再造
A.外伤后右拇指、示指及其相应的第1、2掌骨缺损；B.切取尺动脉腕上支穿支皮瓣20cm×8cm与足趾移植组合一期拇指再造；C.游离带第2跖骨的第2足趾移植；D术后皮瓣及足趾均完全成活。术后恢复了手的捏及抓握功能
（张高孟）