尺动脉腕上支穿支下行支为蒂的穿支皮瓣
2003年，在尺动脉腕上支穿支皮瓣的基础上，张高孟又设计了以尺动脉腕上支穿支下行支为蒂的穿支皮瓣，并应用于临床。该皮瓣是以尺动脉腕上支穿支下行支及其上行支为蒂的前臂尺侧皮瓣。该皮瓣不仅具有腕上支穿支皮瓣的所有优点，而且由于皮瓣的血管蒂长，因此皮瓣旋转范围更广，逆行转移可以满意地覆盖手背、手掌、虎口及手指末端皮肤缺损。从而扩大了尺动脉腕上支穿支皮瓣的应用范围。
【适应证】
（1）以尺动脉腕上支穿支下行支为蒂的穿支岛状皮瓣逆行转移可修复手掌、手背、腕部、手指远侧及虎口处皮肤缺损。
（2）以尺动脉腕上支穿支下行支及其伴行静脉为蒂的手背尺侧皮瓣也可向近端转移修复前臂远端尺侧或腕部皮肤缺损，或游离移植修复手部或手指小面积皮肤缺损。
【应用解剖】
1.皮瓣的血管
（1）动脉：尺动脉腕上支穿支血管在腕上［距豌豆骨（3.73±1.56）mm］自尺动脉发出后，行于尺侧腕屈肌腱下方，于尺神经表面跨过，继而位于尺神经手背支深层，在尺侧腕屈肌与尺侧腕伸肌间隙穿出，蒂长度为（1.24±0.24）cm。在尺侧腕屈肌的尺侧缘，腕上支穿支又纵向分为上行支和下行支。上行支为尺动脉腕上支穿支皮瓣的营养血管。下行支起始口径较上行支粗大，外径（1.0±0.1）mm，与尺神经手背支伴行经尺骨茎突前方进入手背尺侧，继续沿小鱼肌与第5掌骨背侧下行达掌指关节。沿途发出：①腕关节支，参与腕关节血管网的构成；②手背支，与腕背血管网及第3、第4掌背动脉分支吻合；③豌豆骨支，为营养豌豆骨的主要血管；④小鱼际肌支，与尺动脉小鱼肌支的分支吻合；⑤手背尺侧皮支，与小指尺侧动脉及第3、4掌背动脉分支吻合。吻合支外径一般在0.3～0.5mm。以尺动脉腕上支穿支下行支为蒂的腕上穿支皮瓣，在手背尺侧3个水平可以安全向远侧转移。在尺骨茎突前方腕上支穿支下行支可通过腕背血管网的交通支获得血供。在第5掌骨基底通过腕背血管网，尺动脉小鱼肌支及第3、4掌骨动脉交通支供血，在第5掌骨颈部通过小指尺侧动脉及尺动脉小鱼肌支、第4掌骨动脉交通支供血（图10-4-1）。
（2）静脉：尺动脉腕上支穿支下行支有两条伴行静脉。在手背与浅静脉有广泛交通。因此皮瓣的静脉回流是通过尺动脉腕上支穿支上行支的两条伴行静脉至下行支伴行静脉，再到手背的浅静脉，最后回流到深静脉。
2.皮瓣的神经 皮瓣的感觉神经主要为前臂内侧皮神经。神经主干沿贵要静脉下降入前臂内侧，分别再发出1～3个细支分布于前臂内侧皮肤。
【体位】
仰卧位，患肢外展手术桌上。
【麻醉】
臂丛麻醉。
【皮瓣设计】
（1）以尺动脉腕上支穿支下行支为蒂的腕上穿支皮瓣的设计，同尺动脉腕上支穿支上行支为蒂的腕上穿支皮瓣（见尺动脉腕上支穿支皮瓣一节）。
（2）尺动脉腕上支穿支下行支行径为尺动脉腕上皮支发出点至第5掌骨颈侧方的连线。若在手背尺侧以此轴心线向两侧设计皮瓣，还可形成以尺动脉腕上支穿支下行支为蒂的手尺侧穿支皮瓣。
【手术步骤】
（1）根据受区缺损的大小在前臂尺侧设计皮瓣。
图10-4-1 尺动脉腕上皮穿支下行支为蒂的穿支皮瓣解剖
（2）先在腕上沿尺侧腕屈肌桡侧缘做5cm长切口，切开皮肤，暴露尺侧腕屈肌。在腕上3～6cm处，将附着在尺侧腕屈肌腱上的该肌下部纤维切除，并向桡侧牵拉尺侧腕屈肌腱。此时，即可清楚地显露在腕近端4cm左右由尺动脉尺侧方向发出的腕上支穿支。该穿支进而分出行向腕背部的下行支和行向前臂近端的上行支。
（3）证实腕上支穿支的上行支及下行支存在后，切开皮瓣的四周皮肤，在深筋膜下由皮瓣的近端向远端游离。逆行掀起皮瓣，并切断皮瓣与尺动脉间其他分支或肌皮穿支，仅保留腕上支穿支与尺动、静脉相连（图10-4-2A）。
（4）在皮瓣近端和远端解剖出贵要静脉、在皮瓣近端解剖前臂内侧皮神经，并切断结扎。
（5）沿腕上支穿支下行支的行经线，切开皮肤，远端至设计的蒂部逆行旋转点处。保留下行支表面为0.5～1.0cm宽的皮下组织、深筋膜，在骨膜外，与尺神经手背支一起向远侧游离腕上支穿支下行支血管。在旋转点注意保护下行支的交通支，且勿损伤。
（6）松止血带，用血管夹阻断尺动脉腕上支穿支主干，观察皮瓣血供。若皮瓣边缘出血活跃，切断结扎腕上支穿支主干（图10-4-2B）。
图10-4-2 伤肢(https://www.daowen.com)
A.腕上支穿支主干尚未切断；B.血管夹阻断腕上支穿支主干，观察皮瓣血供
（7）切开手部皮肤缺损区近端至蒂部旋转点之间皮肤，真皮下向两侧游离后，将皮瓣逆行转移到皮瓣受区，覆盖创面。若希望皮瓣恢复感觉，可将皮瓣内的前臂内侧皮神经与受区一根皮神经吻合。
（8）前臂尺侧供区创面缺损＜5cm时，可直接缝合；＞5cm时，需用中厚皮片植皮修复。手背尺侧皮肤切口可直接缝合。
（9）若要切取以腕上支穿支下行支为蒂的手尺侧皮瓣，可先在腕部切开皮肤识别尺动脉腕上支穿支后，进一步识别其下行支，仔细切开下行支蒂部表面皮肤，并在血管两侧及底部游离血管蒂，蒂周围带少许软组织。然后按设计切开皮瓣四周皮肤及深筋膜，切断结扎或电凝皮瓣周围的交通支，并在骨膜外，下行支和尺神经手背支深面掀起皮瓣即完成皮瓣的游离，根据需要或作近端为蒂的岛状皮瓣向腕部或前臂远端转移，或切断尺动脉腕上支穿支下行支近端作小的游离皮瓣。
【注意事项】
（1）术前用超声多普勒仪测定尺动脉腕上支穿支下行支的位置。
（2）解剖腕上支穿支下行支时，保留下行支表面0.5～1.0cm宽的皮下组织、深筋膜，在骨膜外，与尺神经手背支一起向远侧游离腕上支穿支下行支血管。在旋转点注意保护下行支的交通支，且勿损伤。
（3）在切断腕上支穿支主干前，先用血管夹阻断该血管，并观察皮瓣血供，若皮瓣边缘出血活跃，方可切断结扎腕上支穿支主干。
（4）蒂部逆行旋转时，注意蒂部不要扭曲或成锐角，以免影响皮瓣血供。
（5）皮瓣转移时，蒂部宜开放转移，应尽量避免皮下隧道。以防血管蒂受压。
【并发症】
1.血管损伤 完成尺动脉腕上支穿支皮瓣解剖后，继续向远端解剖其下行支时，切勿损伤下行支主干，要保留下行支周围0.5～1.0cm宽的软组织以保护血管，及血管蒂部转移部以下的交通血管，否则一旦血管损伤将导致手术失败。
2.皮瓣部分坏死 以尺动脉腕上支穿支下行支为蒂的腕上穿支皮瓣向手指转移时，皮瓣长不宜超过10cm，而且血管蒂部的远侧旋转点最好不要超过手掌尺侧中点，以保证皮瓣有可靠的逆行供血。否则有皮瓣远端部分坏死的可能。
【优缺点】
1.优点
（1）皮肤薄，质地好，无毛。解剖容易，手术操作简单。不损伤前臂主要动脉。
（2）血管蒂走行恒定，逆行转移可达指尖，可修复手背、手掌、手指远端皮肤缺损。
（3）以尺动脉腕上支穿支下行支血管为蒂的穿支皮瓣，蒂长，皮瓣宽在3cm以内，供区可直接缝合，对美容破坏较小。
2.缺点
（1）血管口径细，一般不宜做大的游离皮瓣的首选皮瓣。但对手部或手指小面积皮肤缺损，也可吻合腕上支穿支下行支血管作手尺侧小皮瓣游离移植。
（2）以尺动脉腕上支穿支下行支血管为蒂的穿支皮瓣，皮瓣切取面积较小，不适于大面积皮肤缺损的修复。
【典型病例】
席某，男性，31岁，尺动脉腕上支下行支为蒂的穿支皮瓣修复小指创面成功（图10-4-3）。
图10-4-3 尺动脉腕上支下行支为蒂的穿支皮瓣修复小指创面
A.外伤后左小指掌面皮肤缺损；B.切取以尺动脉腕上支穿支下行支为蒂的腕上穿支皮瓣9cm×4cm；C.皮瓣逆行旋转点在第5掌骨背侧基底部，蒂长7cm，覆盖小指掌侧皮肤缺损，术后皮瓣完全成活
（张高孟）