骨间背动脉及骨间返动脉供血联合皮瓣
1986年Penteado、1987年路来金等报道前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣以来，由于骨间背动脉血管较恒定，易于解剖，骨间背动脉皮瓣皮肤质地、颜色与手部相似，切取皮瓣时不牺牲主干血管，并可携带前臂远端后侧皮神经，与手部皮神经吻合后，可尽早恢复手部保护性感觉，故以骨间后血管为蒂逆行岛状皮瓣转移修复手部皮肤软组织缺损临床应用广泛。但传统的以骨间背动脉为蒂逆行岛状皮瓣转移修复手部皮肤软组织缺损创面时，不能满足修复掌指关节以远的手部创面。2000年，我们报道了骨间背动脉及其骨间返动脉供血联合皮瓣修复手部创面，该方法扩大了皮瓣切取面积。
【适应证】
（1）以骨间背动脉为蒂逆行转移修复大面积手部皮肤软组织缺损，合并骨骼、肌腱外露及缺损的手背部大面积多种组织缺损。修复虎口及手掌部皮肤软组织缺损。
（2）以骨间返动脉为蒂转移修复肘关节周围及臂下部软组织缺损。
（3）游离移植修复头颈部等重要部位大面积皮肤缺损。
（4）以穿支联合皮瓣转移修复前臂及肘关节周围皮肤软组织缺损。
（5）以穿支联合皮瓣游离移植修复手部及头颈部皮肤软组织缺损。
【应用解剖】
1.血管 骨间背动脉自骨间总动脉发出后穿过前臂骨间膜上缘，在旋后肌深头下缘穿出，经旋后肌与拇长展肌之间出现于前臂背侧，偶见经旋后肌穿出于前臂背侧，之后沿拇长展肌浅面分支走向两侧，至前臂中段逐渐浅行，走行在前臂尺侧腕伸肌与小指伸肌。骨间背动脉降支分为桡侧肌皮支和尺侧肌皮支，尺侧肌皮支为动脉主干的延续，终末支在距尺骨茎突近端2.5cm处于骨间前动脉背侧支吻合并加入腕背动脉网。骨间背动脉起始外径为（1.5±0.2）mm，末端外径为（0.7±0.1）mm，平均长度为（13.7±0.8）cm，在其行程中，发出5～13个皮支供应前臂后侧皮肤，皮支的分布在前臂中段较多，前臂远端次之，前臂上端较少。骨间后血管近侧走行位置较深穿支较长，而向远端走行的骨间后血管位置较浅穿支较短。前臂背侧静脉回流为骨间背动脉伴行静脉和浅筋膜内的头静脉及其属支，深静脉与浅静脉之间相互交通。骨间背动脉的分出升支主要为骨间返动脉，经旋后肌下缘分出后，于旋后肌浅面、肘肌深面，贴尺骨上端桡侧上行，起始处外径为（1.1±0.1）mm，在其行程中有静脉伴行，并发出1～2个肌（皮）支、关节支供应前臂上端后侧皮肤（图12-23-1）。
2.神经 皮瓣的感觉神经是桡神经的分支前臂后皮神经。在前臂中、下1/3交界处穿出深筋膜，走行方向与骨间背动脉一致，分布范围上至肘部，下至腕上。
图12-23-1 骨间背动脉、骨间返动脉
【体位】
仰卧，患肢外展位。
【麻醉】
臂丛神经阻滞。
【皮瓣设计】
以尺骨小头桡侧缘与尺骨鹰嘴和肱骨外上髁中点连线为轴线，根据受区组织缺损的情况和缺损区至旋转点的距离，设计皮瓣的大小、形状及血管蒂的长度。在血管轴心线两侧8cm范围内设计皮瓣，以骨间后血管为蒂设计逆行转移皮瓣时，旋转点应在尺骨茎突近端以近2.5cm处，血管蒂越长，则修复手部创面越靠近远端，皮瓣远端可达肘关节以近3cm。以骨间后血管返支为蒂设计皮瓣时，旋转点宜设在旋后肌下缘，旋转点最高可设计在桡骨颈平面（图12-23-2）。
【手术步骤】
（1）先从皮瓣尺侧缘切开皮肤、皮下组织达深筋膜，分离前臂伸肌浅、深两层，在旋后肌与拇长展肌之间找到骨间背动脉，于旋后肌下缘找出骨间背动脉返支，在骨间膜与斜索之间分离出骨间总动脉，在骨间背动脉及返动脉分出前部，切断骨间背动脉主干，或将骨间总动脉予以切断结扎（图12-23-3A）。
图12-23-2 皮瓣设计
图12-23-3 手术步骤
A.解剖出骨间背动脉、保护好皮支血管；B.解剖出骨间返动脉、保护好皮支血管；C.掀起皮瓣两侧，与骨间背动脉、骨间返动脉处会师；D.掀起皮瓣
（2）在尺侧伸腕肌与小指固有伸肌间隙解剖骨间背动脉，在肘肌深面旋后肌浅面延尺骨上端桡侧向近端解剖骨间背动脉返支，保护其皮支，结扎进入肌肉、骨膜的分支（图12-23-3B）。
（3）切开皮瓣的桡侧缘，解剖皮瓣的两侧于血管部会师（图12-23-3C）。
（4）以骨间背动脉为蒂切取跨区供血皮瓣，尺骨茎突上2.5cm处作为旋转点逆行转移皮瓣时，结扎皮瓣近端的骨间返动脉，掀起皮瓣，通过皮下隧道转移到手部创面，皮瓣内神经与桡神经腕背支吻合（图12-23-3D）。
（5）以骨间返动脉为蒂切取跨区供血皮瓣，肘肌下缘作为旋转点转移皮瓣时，结扎皮瓣远端的骨间背动脉，掀起皮瓣，通过隧道转移到肘部或臂下端修复创面。
（6）供区创面均采用腹部带真皮下毛细血管网皮片缝合，缝合加压包扎。
【注意事项】
（1）以骨间背动脉远端为蒂切取跨区供血皮瓣时，应于小指固有伸肌腱与尺侧腕伸肌腱探查显露骨间背动脉血管蒂情况，了解是否有血管变异，并确定前臂骨间背动脉远端与前臂骨间前动脉背侧支的吻合支是否存在，这是确定能否逆行转移皮瓣的先决条件。以骨间返动脉为蒂切取跨区供血皮瓣时，应解剖出骨间返动脉的来源，观察其分支血管与骨间背动脉分支间有无吻合支存在。
（2）手术的关键是解剖骨间背动脉及骨间背动脉返支分叉处，术前首先用超声Doppler探测骨间背动脉及其返支发出的部位，了解血管走行及皮支分出点。在解剖骨间返动脉段时，可以切取部分尺侧伸腕肌及肘肌肌袖来保护主干血管及皮支。
（3）切取皮瓣肘上部分时，于肱三头肌、肱桡肌浅面之深筋膜层掀起皮瓣，应注意保护桡侧副动脉发出的皮支。
（4）切取骨间后神经穿出旋后肌以远部位时，要妥善保护神经分支，以免误伤。神经主干沿小指固有伸肌下行，骨间后神经第1个分支为尺侧伸腕肌支，分支斜跨骨间后血管走向该肌，分2～5支支配该肌。术中观察，如果斜跨骨间后血管的尺侧伸腕肌支神经纤维较细，并有分支从骨间后血管下方进入该肌，这时可以切断横跨血管之上的部分神经纤维，在切取皮瓣时，保持骨间背动脉与返动脉的连续性。如果术中发现尺侧伸腕肌支神经斜跨血管前没有分支进入所支配肌，可用阻断骨间返动脉血流试验，检查阻断后皮瓣的血供，如血供好，可将返动脉在起始部切断结扎，骨间背动脉亦在此切断结扎，这样可以不损伤神经使皮瓣切取下来，皮瓣通过骨间背动脉与返动脉皮支间的吻合，来满足皮瓣的血流供应。
（5）发现骨间背动脉变异时，应根据血管变异情况重新调整皮瓣的设计。
【术后处理】
（1）术后应用抗凝、解痉及抗生素等药物5～7d，患肢制动，石膏托外固定2周。
（2）注意观察皮瓣血循环状况，及时发现并处理血管危象。术后2周拆线。
【并发症】
主要是对血管变异处理不当可能引起的并发症。
1.骨间背动脉尺侧支纤细或缺如 皮瓣血管蒂部走行在前臂尺侧腕伸肌与小指固有伸肌之间的骨间背动脉纤细，但与骨间前动脉背侧支存在吻合支，可采用携带血管蒂部轴线两侧2.0cm宽的深筋膜，连同血管一并切取，以保留筋膜蒂内的大量微血管，从而保证皮瓣的动脉供血和静脉回流。若骨间背动脉纤细且与骨间前动脉背侧支无吻合支存在，不宜采用该方法。骨间背动脉尺侧支缺如型的处理：若皮瓣蒂部骨间背动脉尺侧支缺如，应在小指固有伸肌与尺侧腕伸肌间隙沿血管蒂部设计线向前臂近端延长切口，并切开桡侧半皮瓣设计线，行指伸肌与桡侧腕伸肌间隙探查，探查骨间背动脉桡侧支是否走行在指伸肌与桡侧腕伸肌间隙。若在此肌间隙发现有较粗大的骨间背动脉桡侧支，再向前臂远端解剖，探查该血管是否与骨间前动脉背侧支吻合，若在腕横纹以近2～3cm范围内有分支与骨间前动脉背侧支存在吻合，采用以此血管为蒂切取骨间背动脉与骨间返动脉跨区供血皮瓣逆行转移修复手背创面。
2.骨间背动脉降支 自骨间总动脉发出后，前行不远距离旋后肌下缘4.6～6cm即变成细小的终末支，不发出正常的桡侧肌皮支和尺侧肌皮支的处理：骨间后血管自骨间总动脉发出后，其降支变为细小的终末支之前，若发出1～2支较粗大的肌皮穿支和几支皮支营养前臂背侧皮肤。应探查骨间后血管降支终末支与骨间前动脉有无吻合，当终末支与骨间前动脉有吻合时，在保护好骨间背动脉与骨间前动脉吻合支的情况下，可切取以骨间前动脉为蒂的骨间背动脉与骨间返动脉跨区供血皮瓣逆行转移修复手背创面。当骨间后血管降支终末支与骨间前动脉有无吻合支时，在保护好其肌皮穿支和（或）皮穿支的情况下，采用以此降支血管为蒂，切取骨间背动脉与骨间返动脉跨区供血皮瓣移植修复手部创面或其他重要部位皮肤软组织缺损。
3.骨间背动脉降支 发出后，前行3～4cm的距离即发出一粗大肌皮穿支经尺侧伸腕肌进入皮肤，终末支变得纤细或缺如的处理：如穿支血管口径和长度允许，采用以骨间背动脉肌皮穿支或肌间隙筋膜皮肤穿支为蒂，骨间背动脉与骨间返动脉跨区供血皮瓣移植修复手部创面或其他重要部位皮肤软组织缺损。
【优缺点】
1.优点
（1）皮瓣质地好，皮肤颜色与手背部、上臂皮肤接近，可转移修复手部及臂部组织缺损创面，亦可以切取游离皮瓣修复头颈部等重要部位皮肤软组织缺损创面。
（2）皮瓣面积大，较传统的骨间背动脉皮瓣面积大，能满足手部等较大面积组织缺损创面修复。不牺牲主干血管，可带神经、尺骨瓣、肌腱作为复合组织瓣修复手部多种组织缺损。
2.缺点 血管变异较大时，增加手术难度。前臂留有较大面积瘢痕，影响美观。(https://www.daowen.com)
【典型病例】
许某，男，47岁，前臂骨间后动脉与骨间返动脉联合皮瓣逆行转移修复手部创面成功（图12-23-4）。
图12-23-4 前臂骨间后动脉与骨间返动脉联合皮瓣逆行转移修复手部创面
A.右手被机器挤伤致手背皮肤缺损并3～5指近节以远脱套性毁损；B.已掀起前臂骨间后动脉与骨间返动脉联合皮瓣；C、D.逆行转移修复手部创面（掌侧观）及（背侧观）
（周明武 范启申）
参考文献
1 范启申，田万成，郭德亮.吻合血管肩胛侧胸联合皮瓣移植.中华显微外科杂志，1989（12）：75
2 范启申，王成琪.现代骨科显微外科手术.北京：人民军医出版社，1995：174-178
3 勾景平，徐传达，范启申，等.肩胛侧胸联合皮瓣移植的解剖学基础.中国临床解剖学杂志，1992，（3）：176
4 韩凤山，蔡宝仁，王海军，等.肩胛、侧胸、背阔肌皮瓣联合移植术.中华显微外科杂志，1996，19（2）：100
5 韩凤山，李高山，平娟，等.巨大皮瓣及血管移植修复全头颅软组织缺损.中华显微外科杂志，2002，25（1）：69
6 路来金，宫旭，刘志刚，等.前臂骨间背动脉逆行岛状皮瓣及复合组织瓣移植的远期疗效分析.中华显微外科杂志，2002，25：249
7 彭毓斌，卢书文，唐茂林，等.以骨间后血管及其返支为蒂串联皮瓣设计的解剖学基础.中国临床解剖学杂志，1999，17（4）：327
8 陈宗基.经吻合支跨区供血的反流轴型皮瓣∥王炜.整形外科学.杭州：浙江科学技术出版社，1999：129-149
9 周明武，陈四喜，李坤德，等.跨区联合皮瓣修复四肢大面积皮肤软组织缺损.中国解剖与临床，2001，6（1）：25
10 柴益民，邱郧永，林崇正，等.胫后动脉穿支蒂隐神经营养血管逆行皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，2004，27（2）：99
11 王晨霖，丛海波，翟建国，等.联合应用带血管蒂胸脐皮瓣与股前外侧皮瓣修复前臂皮肤缺损.中华显微外科杂志，2005，28（1）：63
12 刘方刚，陈步俊，刘毅，等.吻合血管的足内侧足背孪生复合皮瓣移植：中华手外科杂志，1996，12（4）：204
13 张高孟，王涛，张丽银，等.一蒂串联皮瓣在手外科的应用.实用手外科杂志，2007，21（2）：5
14 尚宇阳，许阳.超长联合皮瓣移植修复手及前臂严重软组织缺损1例.实用手外科杂志，2003，117（3）：190
15 路来金，宫旭，刘志刚，等.上肢软组织缺损的皮瓣修复.中华修复重建外科杂志，2005，19（7）：511
16 范启申，周祥吉.胸脐皮瓣修复严重下肢损伤选择的探讨.中国矫形外科杂志，1996，3（4）：264
17 张功林，葛宝丰，张军华，等.胸外侧-脐旁联合皮瓣移植1例报道，中华手外科杂志，1995，15（1）：52
18 颜玲，高建华，陈林峰，等.背阔肌-胸脐联合巨大皮瓣修复小腿创伤1例.中华显微外科杂志，2000，23（4）：313
19 张高孟，张洪权，汪江宁，等.前踝上皮瓣的临床研究.中华手外科杂志，2003，19：196
20 许亚军，寿奎水，陈政，等.小腿前踝上-足背部串联皮瓣修复手部软组织缺损.中华手外科杂志，2005，21：17
21 许亚军，邱扬，寿奎水，等.下腹-侧胸-背外侧联合皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1997，20：311
22 周明武，陈四喜，李坤德，等.跨供区联合皮瓣修复四肢大面积皮肤软组织缺损.中国解剖与临床，2001，6：25
23 刘俊，唐举玉，谢槐林，等.胸脐皮瓣与侧胸皮瓣偶合修复上肢超长软组织缺损.中国修复重建外科杂志，2006，20：1266
24 张功林，葛宝丰，张军华，等.双肩胛-三角肌联合皮瓣移植一例.中华显微外科杂志，1999，20（1）：39
25 张功林，葛宝丰，张军华，等.胸外侧-脐旁联合皮瓣移植一例.中华手外科杂志，1999，15（1）：52
26 张功林，葛宝丰，荆浩，等.一端带蒂另端吻合动脉的联合皮瓣修复骶部压疮一例.中华整形外科杂志，2000，16（6）：367
27 张功林，葛宝丰，张军华，等.一端带蒂另端吻合动脉的腕携带联合皮瓣一例.中华显微外科杂志，2001，24（4）：313
28 张功林，葛宝丰，姜世平，等.肩胛-背阔肌-下腹部联合皮瓣一例.中华显微外科杂志，1993，16：82
29 张功林，葛宝丰，张军华，等.肩胛旁-腹股沟联合皮瓣移植一例报道.中华骨科杂志，1999，19（1）：53
30 张功林，葛宝丰，张军华，等.胸外侧-脐旁联合皮瓣移植一例.中华手外科杂志，1999，15（1）：52
31 王文涛，贺利军，李建武，等.联合应用游离的腓肠肌皮瓣与股前外侧皮瓣移植修复下肢软组织缺损11例.第四军医大学学报，2008，（3）：145
32 张功林，章鸣，胡玉祥，等.腹股沟皮瓣联合脐旁皮瓣带蒂移植修复手与前臂创面1例.实用手外科杂志，2008，（3）：143
33 章鸣，张功林，吴发林，等.背阔肌皮瓣急诊修复前臂联合手部大面积软组织缺损.浙江省医学会手外科学分会成立大会暨2008年学术年会论文汇编，2008
34 Penteado CV，Masquelet AC，Chevrel JP.The anatomic basis of the fascio-cu-taneous flap of the posterior intenosseous artery.Surg Radiol Anat，1986，8：209
35 Batchelor A GG，Sully LA.A multiple territory free tissue transfer for reconstruction of a large scapular defect.Br J P last Surg，1984，37：36
36 Batchelor AG，Bardsley AF.The bi-scapular flap.Br J Plast Surg，1987，40（5）：510
37 Chen HC，Tang YB，Mardini S，et al.Reconstruction of the hand and upper limb with free flaps based on musculocutaneous perforators.Microsurgery，2004，24（4）：270
38 Wang Z，Sano K，Inokuchi T，et al.The free deltoid flap：microscopic anatomy studies and clinical application to oral cavity reconstruction.Plast Reconstr Surg，2003，112（2）：404
39 Meltem A，Metin G，Zeynep，et al.The free deltoid flap：clinical applications to upper extremity，lower extremity，and maxillary defects.Microsurgery，2007，27（5）：420
40 Chang N，Mathes SJ.Comparison of the effect of bacterial inoculation in musculocutaneous and random pattern flaps.Plast Reconstr Surg，1982，70（1）：1
41 Harii K，Iwaya T，Kawaguchi N，et al.Combination myocutaneous flap and microvascular free flap.Plast Reconstr Surg，1981，68（5）：700