足内侧-第1跖背-足外侧联合皮瓣
足背部皮肤薄，感觉丰富，皮肤结构与手部皮肤类似，是修复手部创面的良好供区。足背皮瓣，首先由O’Brien和Shanmugan于1973年首先描述，McCraw和Furlow于1975年临床首先应用；足外侧部皮瓣国内最早由钟世镇作了解剖研究，王成琪于1983年作临床报道，提出足外侧皮瓣由跟外侧动脉供血的概念；1992年徐达传对足外侧皮瓣作了较详细的解剖研究，提出足外侧皮瓣血供多源性的观点，1993年许亚军报道吻合血管的足外侧皮瓣的临床应用，赞同皮瓣血供多源性的观点，1994年许亚军又报道了第1跖背-足外侧分叶皮瓣的临床应用，1995年刘方刚介绍了有关足内侧皮瓣的血管解剖，1997年许亚军在前述文献的基础上，首次报道了吻合血管的足外侧-第1跖背-足内侧三叶皮瓣的临床应用，1998年介绍了相应的解剖学研究，2002年更为系统总结了三叶皮瓣移植临床应用经验。
【适应证】
（1）足背-侧三叶皮瓣适合修复3个手指掌侧或背侧同时缺损，手部岛状皮瓣难以修复者，也适合将其中二叶瓦合修复一指脱套伤，另一叶修复一指创面者。
（2）足背双侧三叶皮瓣瓦合是修复3个手指全指脱套伤的最佳适应证。
【应用解剖】
1.足外侧区血管、神经 详见第9章第二十九节。
2.足内侧区血管、神经 详见第9章第三十一节。
3.第1跖背区血管、神经
（1）第1跖背区皮瓣由足背动脉主干发出的皮支及第1跖背动脉所发出皮支营养，足背动脉在穿入
短伸肌腱前由本干发2～3支皮支浅出营养，第1跖背动脉无论深浅均有皮支营养。如第1跖背动脉为GilbertⅠ型或浅Ⅱ型时，该动脉在走行过程连续发出细小皮支营养，如第1跖背动脉为Gilbert深Ⅱ型时，血管下潜之前在骨间肌浅表发出皮支，在穿出第1、2趾蹼间再发出跖背动脉返支，此种情况为增加皮瓣的血供，对远侧的足背返支宜保留于皮瓣内；如第1跖背动脉为GilbertⅢ型，在血管进入骨间肌深层之前发出代偿皮支，完全可满足皮瓣的血供。
（2）该区域的静脉回流也有浅深两组，但手术时采用伴行静脉回流组，其间起行的浅静脉可适当保留，必要时可予以吻合。
（3）皮瓣的神经支配为足背中央皮神经。
【体位】
仰卧位，在手术时可适度外旋或内旋供足以利皮瓣切取。
【麻醉】
选用腰麻、硬膜外麻醉或全麻。
【皮瓣设计】
1.足内侧皮瓣 皮瓣设计于足内侧区，皮瓣近侧可至内踝尖下方，远侧可达第1跖骨颈部，足背侧至胫前肌内缘，足底侧可至足底内1/3平面，以内踝尖向第1跖骨颈足底侧的连线为皮瓣的轴心线，以舟骨粗隆周围3cm范围为皮瓣的皮支穿出点。
2.足外侧皮瓣 皮瓣设计于足外侧区，皮瓣近侧自外踝前缘、远侧可达第5跖骨颈，背侧至足背中外1/3交界，外侧至足背足底延伸面，以外踝尖至第5跖骨颈部的连线作为皮瓣的轴心线，以骰骨结节作为皮支穿出点。
3.第1跖背区 皮瓣设计于第1跖背区，皮瓣近侧一般自第1跖跗关节平面，远侧第1、2趾蹼间，内侧至足背足底延伸面，外侧可至第3跖骨腓侧，以第1跖背动脉的体表投影作为皮瓣的轴线。
具体设计时需注意各分叶皮瓣间存留皮肤的血供，同时要考虑各分支血管的长短，既要避免分支血管过长，又要避免过短，造成骑跨，在术中发现血管变异时应相应改变皮瓣的切取范围。
【手术步骤】
1.足内侧皮瓣切取 皮瓣设计后上止血带，于胫前-足背做纵S形切口，依次切开皮肤、皮下组织，结扎其间走行的皮下浅静脉，Z形切口上下伸肌支持带，自
长伸肌、趾长伸肌间隙入路，显露分离胫前-足背血管，随后牵开
长伸肌，在胫前-足背血管内侧显露内踝前和跗内侧动脉起始部，根据血管的起始及走行选定血管，在此过程中，有部分病例跗内侧动脉缺失，内踝前动脉起始位置偏高，起于胫前动脉、开口于胫前动脉后壁，跨过胫距关节向前内方走行，因距离较长，皮支周围软组织较多，踝前脂肪垫丰富，需更加小心分离，同时有部分病例大隐静脉与足背动脉的伴行静脉在此区域相交通，容易误为动脉，而将正常的动脉分支结扎或损伤，故分离时应仔细判断，避免误伤血管。在跗内侧动脉或内踝前动脉显露分离后再切开皮瓣足背侧及近侧、结扎其间走行的大隐静脉属支，牵开大隐静脉及胫前肌腱、
长伸肌，在肌腱深面，进一步判断跗内侧动脉和内踝前动脉的走行及皮支的发出部位，在判断发出的皮支可满足皮瓣的血循环后，切开皮瓣其他缘，在近侧将支配神经包含于皮瓣内，在足底侧结扎跖底内侧交通支，自舟骨粗隆表面小心锐性剥离，将皮支包含于皮瓣内，但应避免切取过多皮下组织，以免造成骨外露，皮瓣完全游离后连同血管蒂经胫前肌、
长伸肌深面牵至足背。
2.足外侧皮瓣切取 足内侧皮瓣切取后再切取足外侧皮瓣，牵开趾长伸肌在足背动脉外侧显露外踝前动脉或跗外侧动脉起始部，外踝前动脉或跗外侧动脉起于外踝前方，行走于趾长伸肌深面，与支配趾短伸肌肌腹之腓深神经相伴行，在牵开趾长伸肌充分暴露上述血管后，根据血管的口径及走行选定血管蒂后，再切开皮瓣的足背侧及近侧，将其间走行的足外侧皮神经分离适当长度，保留于皮瓣内，结扎其间走行的足背浅静脉，自趾长伸肌腱浅面将皮瓣掀起至趾短伸肌时，自该肌肌膜层将皮瓣掀起，至该肌腹外侧第5跖骰关节或骰骨结节附近，可见较恒定的皮支浅出营养皮肤，皮支有时为一支，有时为两支，显露皮支后切断趾短伸肌腹部，充分暴露皮支与皮瓣营养血管的联系，自骰骨结节表面锐性剥离，并结扎皮瓣血管的终末支，因该终末支与足底外侧动脉交通，位置较深，有时结扎较为困难，此时可将腓骨长肌牵开予以结扎，解剖分离过程中，还需结扎跗骨窦支及其他分支，血管及皮支解剖完毕后，将皮瓣连同血管经趾短伸肌深面牵至足背，在分离过程注意保护腓深神经，防止损伤。(https://www.daowen.com)
3.第1跖背皮瓣切取 第1跖背皮瓣在三块皮瓣术中切取最为简单。在其他两块皮瓣切取后再沿设计线切开第1跖背皮瓣，结扎在此区域走行的浅静脉，自筋膜深层将皮瓣掀起，注意将足背动脉及第1跖背动脉在骨间肌浅层发出的皮支包含于皮瓣内，切断斜跨足背动脉表面的
短伸肌，在分离足背动脉至第1跖背动脉延伸部时，可将第一背侧骨间肌纵向切开翻转暴露第1跖背动脉，结扎跖底穿支，在此过程中如果第1跖背为深Ⅱ型，皮瓣切取面积较大，应切开骨间肌，解剖第1跖背动脉至第1、2趾蹼间，将在此发出足背动脉近支一并游离。三块皮瓣完全解剖游离完毕再解剖足背-胫前主干血管至合适长度。
4.供区闭合 三叶皮瓣断蒂后，足内侧区以无损伤线缝合胫前肌腱膜、皮下组织及大隐静脉周围筋膜，足外侧区将所切断的趾短伸肌作修复，第1跖背区所切断的骨间肌也应予修复，避免残留死腔，踝前上下伸肌支持带作修复，取瓣供区一律取全厚皮肤甚至带真皮下血管网皮肤植皮，打包，术后作石膏固定3周。
5.受区处理 受区清创后，将三叶皮瓣置受区，皮瓣与创面做缝合固定，皮瓣神经与受区神经作吻合，将指蹼间充分打开，将各分支血管经明道放置妥当，注意放置时既不能太松弛，又不能太紧张，主干血管牵至鼻咽窝与桡动脉深支及头静脉手背静脉吻合。如果作双侧三叶皮瓣修复多指脱套伤时，血管吻合有两种方式，一种方式是将手背侧的三叶皮瓣的血管蒂与桡动脉、头静脉作吻合，掌侧三叶皮瓣的动脉与指总动脉吻合，静脉取大隐静脉作桥接，大隐静脉移植时带两支属支先与贵要静脉吻合，然后牵至手掌与伴行静脉吻合；另一种方式是将双侧的血管蒂均牵至鼻咽窝，动脉与桡动脉远近端作吻合，4支静脉分别与手背部头静脉，手背静脉及贵要静脉作吻接，如手背静脉不足再取静脉作Y形移植。
【注意事项】
三叶皮瓣移植无论供区手术还是受区操作均有相当的难度，在手术步骤中已提及，现再归类如下。
（1）各皮瓣设计应充分考虑各分支血管的长度，既要避免分支过长，更要避免分支血管过短，同时还要兼顾各分叶、皮瓣间保留于供区皮肤的血供。
（2）足内侧区皮瓣，切取最为困难，部分病例所支配的血管为高位跗内侧动脉支配，其起始位置偏高，起自胫前动脉，开口于胫前动脉深面，跨过胫距关节向前内侧行走，因其起始位置偏高，又开口于胫前动脉深面，解剖时不易发现，又因其行程较长分支多，解剖时易误伤，且皮瓣的皮支多为筋膜皮支、皮支散在，且不恒定，解剖时如切取过多筋膜组织，一方面易造成蒂部臃肿，受区又容易造成骨外露，故在术时强调锐性切取及操作的灵活度；在牵开胫前肌、
长伸肌深面，显露血管走行时，因大隐静脉与足背动脉伴行静脉在此区域交通，易将该血管误认为皮瓣的支配血管，而将供血的动脉损伤，故在手术时应反复辨认。
（3）足外侧皮瓣的血管位于趾长伸肌、趾短伸肌的肌腹深面，与支配趾短伸肌的腓深神经伴行，手术时易误伤，同时，因该血管贴附于骰骨表面，宜小心分离，否则易致损伤；皮支多自趾短伸肌肌腹外缘发出，皮支紧贴于骰骨结节，切取时，如不小心也易致皮支损伤。血管的终末支经腓骨长肌深面及跖底外侧动脉交通，因位置较深分离结扎时亦需小心，如结扎太多易造成血管损伤，结扎太少易致滑脱，必要时牵开腓骨长肌以利显露；部分病例存在第3腓骨肌需加以切断；血管有时在伸肌腱深面自远侧弧形走行再折返至骰骨结节，手术时极易误伤；外踝前动脉所发出的跗骨窦支是又一重要分支，手术亦需结扎，如不小心易造成滑脱出血及血管损伤；所有血管分离均是在趾长伸肌肌腹深面进行，手术时均需无创操作。
（4）第1跖背区皮瓣切取一般无需特别注意，但切取时应将足背血管上方的趾短伸肌应予切断，为防止皮支损伤，可将部分肌腱及肌筋膜保留于皮瓣内，分离结扎跖底深支时，宜保留骨间肌的部分起点，在结扎跖底深支后，作肌肉修复防止生血死腔；在第1跖背动脉为深Ⅱ型，如皮瓣面积大，宜将第1跖背背动脉全程分离，将第1、2趾蹼间发出的足背返支包含皮瓣内。
（5）皮瓣断蒂后供区应认真修复，避免残留死腔骨外露，创面必须取全原皮片皮或带真皮下血管皮肤植皮打包，石膏托固定3周以上。
（6）受区皮瓣应放置有序，各分支血管均应作明道，缝合时不宜过紧，必要时敞开做皮片植皮覆盖，无需打包，不影响皮瓣的血供及皮肤的成活，血管吻合与搭配，应充分考虑周全。
（7）术后三块皮瓣均需密切观察血循，出现危象立即探查。
【并发症】
本术式手术操作技术要求较高，手术难度高，存在一定并发症，如放弃皮瓣切取，皮瓣切取后无血供，皮瓣切取植皮不愈合，
趾骨背伸受限，踝关节活动受限，这些并发症只有通过术前加强听诊，更多熟悉足背皮瓣的解剖，及更多细心手术操作加以克服。
【优缺点】
皮瓣质地薄，带感觉神经，血供丰富，皮肤结构与手部皮肤类似，是修复手部皮肤缺损的良好供区，一侧三叶皮瓣移植可同时修复3个手指皮肤缺损，双侧三叶皮瓣可同时修复3个手指全指脱套性皮肤缺损，具有一次手术修复，病程短，痛苦少，避免并指后再次或多次手术分指，是目前修复多指皮肤缺损和多指皮肤脱套性缺损的最佳术式，不足之处是供受区的血管解剖较为复杂，技术要求较高，需要非常高的显微解剖及操作技术。
【典型病例】
患者，男性，28岁，右足背三叶皮瓣修复右示中环指掌侧软组织缺损成功（图12-21-1）。
图12-21-1 右足背三叶皮瓣修复右示中环指掌侧软组织缺损
A.右示中环指掌侧皮肤软组织缺损；B.设计对侧足背三叶皮瓣，三块面积基本等大5cm×3cm；C.形成带胫前动静脉蒂的三叶皮瓣；D.以足内侧叶皮瓣修复示指，第1跖背叶皮瓣修复中指，足外侧叶皮瓣修复环指。胫前动静脉置手掌部，动脉与指总动脉作吻合，静脉移植Y形静脉远端在手掌部作吻合，近端经指蹼间牵至手背与头静脉作吻合；E随访供区足背正常
（许亚军）