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第二十二节　足背皮瓣-趾短伸肌-

甲联合皮瓣

以足背动脉及其分支为蒂可以形成十几个（种）组织瓣，并且这些组织瓣可以共同以足背动脉为血管蒂。临床上根据受区的需要，可以选择其中的几个（种）组织瓣进行多种不同形式的组合。足背皮瓣-趾短伸肌-甲皮瓣联合移植，是一种同时修复手指、手背创面且合并鱼际肌缺损的常用方法。

【适应证】

手背、手指创面（特别是伴有指甲缺失）合并鱼际肌缺损的修复。

【应用解剖】

1.动脉　足背动脉在距舟关节近侧发出跗外侧动脉供养趾短伸肌及跗外侧皮肤，跗外侧动脉自趾短伸肌深面行向足背外侧，行程中发出多条分支至趾短伸肌，腓深神经肌支与跗外侧动脉伴行进入趾短伸肌。以跗外侧动脉或足背动脉为蒂可以形成趾短伸肌皮瓣；足背动脉穿过短伸肌后，发出多条皮支供养足背皮肤，此处皮支是足背皮瓣成活的基础。在第1、2跖骨基底处，足背动脉分为两个终末支：足底深支和第1跖背动脉。足底深支行向足底。第1跖背动脉大多数情况下自第1骨间背侧肌腱弓的内侧角穿过至第1跖骨与第1骨间肌间隙，并沿此间隙向远侧走行至跖骨头处浅出至跖骨头横韧带背侧，并在跖骨头横韧带远侧与第1趾底总动脉吻合并发出趾腓侧趾底动脉与第2趾胫侧趾底动脉，以趾腓侧趾底动脉为蒂可形成甲皮瓣。

2.肌肉　趾短伸肌在跗骨窦的前方，起于跟骨前端的上面和外侧面及伸肌下支持带。肌束起始后以扁薄的肌腹斜向前内成为四条细腱。内侧的一条止于趾第1节趾骨底，为短伸肌；其余3条肌腱止于2～4趾，即称为趾短伸肌。趾长伸肌腱在趾短伸肌的浅面纵行，趾短伸肌在趾长伸肌腱的深面由足背近端外侧至远端胫侧斜向行走。

3.静脉　联合皮瓣回流静脉有深浅两组，两者互相交通。深组为伴行静脉，浅组为皮下浅静脉。大隐静脉和小隐静脉是最常用的浅静脉。

4.神经　足背皮瓣的神经主要来自足背内侧皮神经、足背中间皮神经和足背外侧皮神经。趾短伸肌的神经来自于腓深神经。趾甲皮瓣的神经有三条，趾背区为足背内侧皮神经的终末支，趾蹼区为腓深神经，趾甲及趾趾底为趾腓侧趾底神经。

腓深神经在踝前分为内外侧两终支，内侧支为感觉支，支配第1趾蹼及其附近皮肤感觉。外侧支为肌支，又进一步分为短伸肌支与趾短伸肌支，趾短伸肌支与跗外侧动脉一起向外行向趾短伸肌的深面，并发出肌支支配趾短伸肌（图12-22-1）。

图12-22-1　应用解剖

【体位】

仰卧位，双下肢伸直。

【麻醉】

硬膜外麻醉。

【皮瓣设计】

（1）用多普勒探出胫前动脉及足背动脉、第1跖背动脉、跗外侧动脉、趾腓侧趾底动脉等血管的走行位置，作为皮瓣的设计轴线。

（2）趾胫侧留一舌形瓣，其余部分皆可设计为甲皮瓣。踝前皮纹中点至骰骨结节的连线为趾短伸肌瓣的轴线。

（3）皮瓣范围：按受区需要在足背及趾设计足背皮瓣与甲皮瓣。趾甲一般比手指甲大，可根据所修复的指甲大小只切取部分趾甲（图12-22-2）。

图12-22-2　皮瓣设计

（4）切取层面：足背的深筋膜有两层：浅层深筋膜与深层深筋膜。浅层深筋膜在趾长伸肌腱与趾短伸肌的表面，深层深筋膜在趾短伸肌的深面。深浅两层深筋膜共同组成从两踝走向趾骨基底的肌鞘（足背间隙），趾长伸肌腱、趾短伸肌（腱），足背动脉静脉、腓深神经被包裹在其中。足背动静脉在足背间隙的最深层。

足背皮瓣的切取层面：在主要皮支血管穿出点处为深层深筋膜与骨膜，其他部位为浅层深筋膜与腱周膜。(https://www.daowen.com)

趾短伸肌瓣的切取层面：足背间隙深层、足背深层深筋膜浅面。

甲皮瓣切取层面：骨膜或腱周膜表面。

【手术步骤】

依术者的习惯不同而不同。常见的是按足背皮瓣→趾短伸肌瓣→趾甲皮瓣。

1.足背皮瓣切取　先在足背外侧切开皮肤、皮下组织，沿浅层深筋膜向内解剖分离皮瓣，注意解剖浅筋膜中的足背中间皮神经与浅静脉。皮瓣解剖游离至第2跖骨背侧近端时，显露短伸肌并向内侧牵拉，显露其深面的足背动脉。观察保护足背动脉在短伸肌远侧至第1骨间背侧肌腱弓之间所发出的足背皮瓣皮支。解剖足背动脉深面，使其与深面组织分离。再从内侧切开皮瓣，解剖显露大隐静脉及其属支。向近端解剖游离大隐静脉适当长度后切断。向远端解剖游离大隐静脉的属支至趾趾背。在浅层深筋膜表面向外侧解剖游离足背皮瓣至长伸肌腱，向内牵开长伸肌腱，在足背动静脉内侧切开足背浅、深层深筋膜，在深层深筋膜与骨膜之间向外侧解剖分离，与外侧解剖面会师后，皮瓣即游离完毕（图12-22-3A）。

2.趾短伸肌瓣切取　向近端延长切口，解剖游离足背动脉，在踝前找到跗外侧动脉的起始部及腓深神经肌支。背伸足趾及踝关节，向外侧解剖掀起皮肤，显露趾长伸肌腱与趾短伸肌。向外牵开趾长伸肌腱与趾短伸肌，解剖观察跗外侧动脉在趾短伸肌深面的走行及其分支。在趾短伸肌腱适当位置切断，向近端掀起肌瓣，解剖、结扎、切断跗外侧动脉跗骨支，切断趾短伸肌起点，形成以跗外侧动脉为蒂的趾短伸肌肌瓣（图12-22-3B）。

3.趾甲皮瓣的切取　在第1跖骨基底腓侧，切断第1骨间背侧肌腱弓内侧角并向外掀起，显露足背动脉的两个终末支：足底深支和第1跖背动脉。沿第1跖骨与第1骨间肌间隙向远侧解剖游离第1跖背动脉，在趾蹼处解剖出跖背动脉与跖底动脉及其吻合后发出的趾腓侧趾底动脉。第1跖背动脉为Ⅰ型时，不需切断第1骨间背侧肌腱弓，直接在第1骨间背侧肌表面向远端解剖游离第1跖背动脉至跖骨头横韧带背侧。保护好已经解剖游离的大隐静脉在趾的属支，在趾背侧切开甲皮瓣，在腱周膜及骨膜浅面解剖游离甲床、甲基质及皮瓣，由胫侧向腓侧掀起甲皮瓣至趾腓侧趾底动脉处。看清趾腓侧趾底动脉神经在甲皮瓣中的走行后，按设计线在趾腹侧切开皮瓣，由胫侧向腓侧解剖游离。趾底胫侧皮瓣的解剖层面为真皮下，趾胫侧的皮下组织要尽量保留在趾上，以减小损伤趾胫侧趾底动脉的可能性，增加趾的血液供应，避免骨外露，提高供区皮肤移植的成活率，保障术后趾功能的恢复。皮瓣接近腓侧时解剖层面要加深，以使趾腓侧趾底动脉包含在其中。胫侧解剖面与腓侧解剖面会师后，皮瓣游离完毕。