腹直肌皮瓣
腹直肌皮瓣既可以腹壁上动脉为蒂，也可以腹壁下动脉为蒂，形成带蒂肌皮瓣转移或游离移植。
【适应证】
1.胸壁缺损畸形的修复与再造 由于腹直肌肌皮瓣有良好的血供，可提供皮瓣的面积及组织量大，有较强的抗感染能力，因此，胸壁病变切除范围较少受修复所需皮瓣大小的限制，有利于彻底切除病灶。以腹壁上血管为蒂的腹直肌肌皮瓣可用于胸壁皮肤软组织缺损的修复、胸腔手术后感染或胸骨骨髓炎的治疗等。
2.头面部、四肢软组织缺损修复等 以腹壁上动脉为蒂的腹直肌肌皮瓣及以腹壁下动脉为蒂的胸脐皮瓣，均可作为游离组织瓣吻合血管远位移植，用于头面部、四肢软组织缺损的修复；也可应用携带前鞘的腹直肌皮瓣游离移植，进行跟腱-皮肤缺损的一期修复重建。
3.乳房缺损畸形的修复与再造 乳房因恶性肿瘤如乳腺癌根治术后致一侧乳房缺损，胸壁畸形，可用以腹壁上动脉为蒂的腹直肌肌皮瓣带蒂转移再造乳房。
【应用解剖】
腹直肌位于腹壁正中线两侧，中间被腹白线分隔，前后被腹直肌鞘包裹，上端附着于剑突前面及第5～7肋软骨，下端附着于耻骨嵴以下的耻骨体前面。腹直肌的前面借腱划与腹直肌鞘前壁紧密相连，腱划多为3个，位于脐平面以上，少数第3腱划位于脐平面之下。成人腹直肌平均长30cm，上宽下窄，上段宽约7cm，下段宽约2cm。腹直肌鞘后壁的下部有明显的半环线，其体表投影相当于脐耻间距的下、中1/3交点平面的上、下1cm范围内。半环线以下无腹直肌鞘后壁。腹直肌肌皮瓣血液供养主要来源于腹壁上、下动脉。腹壁上动脉为胸廓内动脉的直接延续，经胸肋三角下达腹直肌，在腹直肌后穿入肌质内，于脐附近与腹壁下动脉的分支吻合。腹壁上动脉的起点平第6肋间隙，或平第7肋软骨或其下缘，起点至肌门的血管平均长46mm，动脉外径为2.1mm，伴行静脉两条，外径2.8mm。腹壁下动脉约于腹股沟韧带上方1cm处发自髂外动脉的内侧壁，在腹股沟韧带内2/5与外3/5交界处，于腹横筋膜后向内上方斜行，越过腹直肌外侧缘后在肌后方上升，于半环线的前方进入腹直肌鞘内，在腹直肌鞘后叶与肌质之间上行，至脐旁附近形成终末支，并与腹壁上动脉及肋间外侧动脉皮支吻合（图13-7-1）。
图13-7-1 腹直肌肌皮瓣血供
【体位】
仰卧位，肌皮瓣切取后根据需要再调整所需体位。(https://www.daowen.com)
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
以前正中线向外37mm与第7肋软骨相交为上点，另以腹股沟韧带内2/5外缘为下点，两点连线为皮瓣的轴心线，在此线两侧设计皮瓣。皮瓣下极不超过半环线，内侧不超出中线。
【手术步骤】
按设计切开皮瓣四周皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘，注意保留1cm宽内侧腹直肌前鞘，以便供缝合。用手指由外向内将腹直肌从后鞘浅面游离出来，注意保护肌肉深面的腹壁上、下血管。若以腹壁上动脉为蒂，则在半月线处切断腹直肌及腹壁下动脉；若以腹壁下动脉为蒂，则在肋弓下切断腹直肌及腹壁上动脉。肌皮瓣向上可达锁骨以下胸壁，可修复胸壁缺损或乳房再造；向下可达腹股沟、股上部及臀前部。切断蒂部部分肌肉，但不损伤血管蒂，以利肌皮瓣转移。游离腹外斜肌后将其推进与残留的腹直肌前鞘缝合。缝合皮肤，供区可一期闭合。
【注意事项】
在离断腹直肌上端及腹壁上动脉时，不要紧贴肋缘，防止腹壁上动脉断缩回胸廓内，造成止血困难。在切取下腹部肌皮瓣时，要慎重保护半环线以下的没有腹直肌鞘的薄弱的肌后腹壁。
【优缺点】
腹直肌皮瓣位置隐蔽、血管解剖恒定、切取方便，旋转弧大是其优点。但大面积切取后会影响腹前壁的坚固性和收缩力，对于青壮年体力劳动者应慎用，由于支配肌肉的脊神经前支细小，故不能作为功能重建使用。
（侯春林 林浩东）