胸大肌皮瓣
胸大肌是覆盖于前胸部的一块扁状肌，呈扇形。上部呈水平走行，下部呈斜形走向。上、下两部各有独立的血管神经系统，可形成多种形式的肌皮瓣、肌骨瓣和肌皮骨瓣。胸大肌肌皮瓣解剖位置恒定，位置表浅，切取容易，旋转弧大，覆盖范围广。可一期修复头颈部、肩部和上肢等部位软组织缺损。对颈部淋巴清扫术后，可利用肌蒂覆盖颈动脉，充填凹陷，恢复颈部外形。亦可作为动力肌移位替代邻近瘫痪的肌肉，恢复肌肉功能。
【适应证】
（1）修复口腔颌面及头颈部、肩部、上肢软组织缺损。
（2）用于小儿麻痹后遗症，臂丛神经损伤所致三角肌、肱二头肌瘫痪而胸大肌功能基本正常者，重建肩关节外展及肘关节屈曲功能。
（3）肌骨瓣或肌皮骨瓣用于修复下颌骨缺损、肱骨骨不连等。
（4）游离移植可修复小腿等软组织缺损。
【应用解剖】
胸大肌根据其起点可分成锁骨部、胸肋部和腹部，分别起于锁骨内侧端、第1～6胸肋部和腹直肌鞘前叶，三部纤维向外集中，以扁平腱止于肱骨大结节嵴。止腱分前后两层，前层由锁骨部及胸肋上部纤维组成，后层由腹部及胸肋下部纤维组成。锁骨部和胸肋部的血管神经主要来自胸肩峰动脉和胸外侧神经，两者伴行，越过胸小肌上缘由肌肉深面入肌，动脉外径为1.9mm，血管神经蒂长均在40mm以上。胸大肌腹部纤维则由胸肩峰动脉或腋动脉发出的下胸肌支供应，神经支配来自胸内侧神经，两者经胸小肌下缘向内下方走行。胸大肌内侧还接受胸廓内动脉穿支来的血供（图13-5-1A）。肩峰动脉的分支均有静脉伴行，一般为一支，少数有两支。可单独或几支合干后汇入腋静脉或头静脉。头静脉汇入锁骨下静脉处，正好是血管神经蒂位于胸小肌上缘处（图13-5-1B），胸肩峰动脉的体表投影有两种方法。方法一：从肩峰至剑突作连线ab，o点为锁骨中点向ab连线作垂线cd的交点，cob即为胸肩峰动脉的体表走行（图13-5-1C）。方法二：标明胸骨柄中点o，以该点为圆心，o点至锁骨中点为半径，作圆弧线即为胸肩峰动脉的体表投影（图13-5-1D）。胸大肌皮肤的血供，主要来自胸廓内动脉的穿支，此外胸肩峰动脉在胸大肌表面发出许多肌皮穿支，与胸廓内动脉穿支和胸外侧动脉的皮支吻合。
【手术步骤】
1.代三角肌术 根据胸大肌上、下两部分有各自独立的止腱和血管神经系统的解剖学特点，切取胸大肌上半部作为供肌，重建三角肌功能，而保留胸大肌下半部的正常功能。
（1）体位：仰卧位，患者肩部垫枕抬高45°。
（2）麻醉：硬膜外麻醉。
（3）皮瓣设计：①确定胸大肌血管轴线，从肩峰到剑突之间划一直线，此线即标志胸肩峰动脉的胸肌支走向；②自肩峰后面开始，沿锁骨向内至胸锁关节，然后弯向下至胸骨第4肋间处，沿三角肌前缘作另一切口，上面与上述的切口相连，下至三角肌肱骨附着处，整个切口呈T形（图13-5-2A）。
（4）手术步骤：按图示做A-B切口，在三角胸大肌沟中小心寻找头静脉，勿予损伤，并沿头静脉向上分离胸大肌外上缘（图13-5-2B）。然后向下分离并翻转胸部皮瓣，暴露胸大肌锁骨部及胸肋部，在胸大肌肱骨附着处，辨清前后两层止腱，沿两腱之间向内侧将胸大肌上下两部分钝性分开。自下向上游离胸大肌上半部，此时可见紧贴肌肉深面的胸肩峰动脉的胸肌支，其肌肉内走行方向刚好位于喙突与肩顶点的连线上。当肌肉游离至胸骨与锁骨附着处，需带一部分骨膜一起切下。以便转移时缝合固定，当游离至胸小肌上缘时，需小心勿损伤进入肌肉血管神经蒂。最后将胸大肌前层止腱连同一部分肱骨骨质一起凿下（图13-5-2C）。至此，除血管神经蒂外，胸大肌上半部已完全游离。作C-D切口，向外翻开肩部皮瓣，暴露锁骨外端、肩峰及三角肌肱骨附着处，因三角肌已萎缩呈纤维化，不必切除。由于胸大肌上部血管神经蒂仅4～5cm，向外移位幅度不大。我们将游离的胸大肌上半部向外翻转180°，肌肉底面朝上移至肩外侧，使胸大肌胸肋部附着点移至肩峰处，胸大肌锁骨内侧部附着点移至锁骨外侧（图13-5-2D）。在锁骨外端及肩峰上钻4～6个洞，用粗丝线固定胸大肌锁骨部及部分胸肋部，然后在肩外展90°和前屈30°位用不锈钢丝将胸大肌止腱固定在肱骨三角肌粗隆处骨槽内。术后外展固定于肩外展90°，前屈30°位6～8周。
图13-5-1 应用解剖
A.胸大肌的形态与血供；B.头静脉与血管神经蒂的关系；C.胸肩峰动脉体表投影方法一；D.胸肩峰动脉体表投影方法二
2.代肱二头肌术 将胸大肌下半部移至肱二头肌肌腱止点，恢复屈肘功能。
（1）体位：仰卧位。
（2）麻醉：硬膜外麻醉。
（3）皮瓣设计：从腋前线沿胸大肌外缘向内下作斜切口，止于第7肋距中线5cm处。第2切口从喙突沿三角肌前缘切开。(https://www.daowen.com)
（4）手术步骤：先做第1切口，切开皮肤和深筋膜，显露胸大肌外缘，自外向内翻起胸大肌下半部，肌肉远端应连同一部分腹直肌前鞘一起切下。然后向上翻转肌肉，在第3肋处注意寻找胸内侧神经和伴随血管。该神经起自胸小肌，约从喙突垂直向下，在其与第3肋骨交界处穿过胸大肌下缘，慎勿损伤（图13-5-3A）。从喙突沿三角肌前缘做第2切口，保护头静脉，显露胸大肌下半部肱骨附着处（位于胸大肌上部止点后面），将其切断，形成仅有血管神经相连的肌瓣。将切断之肱骨止点移至喙突。用细线将游离的胸大肌内外缘缝成管状，通过上臂内侧皮下隧道移至肘横纹处切口。将腹直肌鞘与肱二头肌腱在屈肘120°、前臂充分旋后位缝合固定（图13-5-3B、C）。术后屈肘位石膏托固定3周。
3.胸大肌胸骨瓣移位术 胸大肌胸部纤维。连同附着处部分胸骨一起切取，形成胸大肌胸骨（皮）瓣，局部转移可修复下颌骨缺损、治疗肱骨骨不连（图13-5-4）。肌瓣切取方法同前，唯在分离胸大肌骨附着处时应连同部分胸骨一起切取，防止两者分离。
图13-5-2 胸大肌上半部翻转移位代三角肌术
A.手术切口；B.头静脉显露；C.切取上部肌瓣；D.肌瓣翻转移位
图13-5-3 胸大肌下半部代肱二头肌术
A.切口；B.肌瓣切取；C.肌瓣转移
图13-5-4 胸大肌胸骨皮瓣转位修复肱骨缺损
【注意事项】
（1）手术设计时，血管蒂要有足够的长度。血管两侧要包括部分肌肉组积，不能裸露太多，以免术后张力、扭转或感染遭致皮瓣坏死。
（2）切取游离胸大肌上半部时，如何避免扭伤血管神经蒂，我们体会有以下两点：①在游离胸大肌上缘时，沿头静脉向上小心分离，因头静脉汇入锁骨下静脉处刚好是血管神经蒂出胸小肌上缘处，顺此途径不易损伤血管神经蒂；②将胸大肌胸肋部向上翻转，辨清行于肌肉深面的血管走行，由下向上分离，直至胸小肌上缘，这样不易损伤血管神经蒂。
（3）胸大肌上、下两部分不能直接在肌肉内分离，而应在胸大肌前后两层止腱之间向内逆行分离，顺肌纤维劈开胸大肌胸肋部，其部位约在第4、5肋骨处。
（4）对女性患者在设计肌皮瓣时不要破坏乳头，最好胸大肌肌皮瓣慎用。
【典型病例】
徐某，男，12岁，胸大肌上半部翻转移位代三角肌术成功（图13-5-5）。
图13-5-5 胸大肌上半部翻转移位代三角肌术
A.右臂丛神经损伤后三角肌瘫痪；B.带血管蒂的胸大肌上半部肌瓣；C.肌瓣翻转移位；D、E.术后1年三角肌功能
（侯春林 林浩东）