背阔肌肌皮瓣
背阔肌肌皮瓣是身体上可供游离移植或带蒂移植范围最广，功能最多的皮瓣之一。该供区可制成移植的皮瓣、肌皮瓣、肌瓣、骨肌皮瓣、分叶肌皮瓣、复合肌皮瓣或复合骨肌皮瓣以及管状肌皮瓣等，是整形外科最常选用的移植皮瓣的供区。
【适应证】
1.带蒂移植
（1）胸腹壁缺损的修复；压疮及骶尾部创伤的修复。
（2）屈肘、伸肘功能重建。
（3）乳房再造。
（4）慢性脓胸空腔的充填。
（5）面部、颈部皮肤及皮下组织缺损的修复。
2.吻合血管的游离移植
（1）上、下肢或躯干部、皮肤皮下组织缺损的修复。
（2）头皮撕脱伤等头皮皮肤缺损的修复。
（3）面、颈部肿瘤切除或外伤后皮肤缺损的修复。
（4）肢体运动功能丧失的肌肉移植运动功能重建。
（5）面部瘫痪肌肉动力重建。
（6）骨肌皮瓣移植可用于面部、胸部、四肢的骨、皮肤缺损的修复。
【应用解剖】
背阔肌肌皮瓣是移植背阔肌及其表面的皮肤及皮下组织。胸背动、静脉是该皮瓣的供养血管；运动神经是与血管伴行的胸背神经。
1.肌肉 背阔肌是背部扁平宽阔的三角形肌肉，起于下部6个胸椎，全部腰椎及骶椎和棘上韧带，以及髂嵴的后部，背阔肌起于胸椎部分的腱膜为斜方肌所覆盖，背阔肌前缘下部与腹外斜肌及前锯肌交锁，中下部附着在前锯肌表面及下4根肋骨，背阔肌中部以上的前缘下方，为疏松的结缔组织，易于前锯肌分开，并构成腋后线的隆起，肌肉前缘向上只有疏松结缔组织与胸壁相连，并构成腋窝后壁，肌腹继续向上呈一束肌肉及肌腱，止于肱骨（图13-6-1）。
图13-6-1 背阔肌形状及血供
2.血管
（1）胸背动脉及其伴行静脉：肩胛下动脉在腋动脉下方约3cm处分出旋肩胛动脉及胸背动脉两个终末支，胸背动脉的外径为1.6～2.7mm。有两条伴行静脉，外径3～4mm。胸背动、静脉位于背阔肌的内表面肌膜下行进，位于肌腹前缘后方2～3cm处下降。分为外侧支、内侧支（图13-6-2A），内侧支及外侧支各有2～3分支，在背阔肌肌腹中部的内表面的肌腹下前进，该血管称为胸背动脉的节段动脉，及伴行的节段动静脉，构成背阔肌内既独立又互相吻合的血供系统（图13-6-2B）。有学者根据此解剖特点，制成背阔肌分叶肌皮瓣移植，及节段背阔肌瓣游离移植（图13-6-2C））。胸背动、静脉及其内外侧支在背阔肌内表面肌膜下有数十条可见的小分支进入肌腹，并穿过肌腹进入皮下，供养皮肤。这是制成背阔肌肌皮瓣的解剖基础。
图13-6-2 血管分支
A.胸背动脉及其分支在背阔肌内表面分布情况；B.节段背阔肌游离移植段动脉；C.带有血管神经蒂的节段背阔肌肌瓣
（2）胸背动、静脉的吻合支：胸背动脉与胸外侧动脉、旋肩胛动脉、胸肩峰动脉、颈横动脉的降支、肋间动脉、腰动脉、腹壁上下动脉、旋髂浅深动脉、腹壁浅动脉的分布区所供养的皮肤、皮下组织、筋膜、腱膜组织，及肌肉和骨组织之间有互相交叉的供养关系，这种血供结构使背阔肌肌皮瓣移植时，可联合上述动脉供养的组织块一并移植，构成范围广阔，种类更多的联合组织移植供区。背阔肌还直接接受来自肋间动脉及腰动脉的供养，特别是第9、10、11肋间后动脉的外侧支及肋下动脉，这是外径较粗的皮动脉，有时可达1mm以上，可应用此动、静脉，制成吻合血管的侧腹壁游离皮瓣供移植。因此，以肋间后动脉的外侧支的穿出处为轴心，制成逆行旋转的背阔肌肌皮瓣，修复胸腹壁或乳房的组织缺损。
（3）胸背神经：背阔肌的支配神经是来自臂丛后索的胸背神经，在肩胛下肌表面下降，在胸长神经的后方，位于胸背动脉的后外侧，在背阔肌的内表面肌膜下方，与动、静脉紧紧伴行下降，胸背神经也同样分出内侧支及外侧支，内、外侧支又分出2～3支背阔肌节段神经，支配背阔肌各个部分。由于神经紧随动、静脉分布于肌肉内，因此，在手术过程中只要保护好动静脉不受损害，也可使神经受到保护，制成带血管神经的节段肌瓣供移植。
【手术步骤】
1.同时重建屈肘屈指功能 背阔肌移位重建屈肘屈指功能是以胸背血管神经为蒂，将背阔肌移至同侧上肢与肘部肱二头肌腱止点，或与指屈深肌腱编织缝合。
（1）体位：侧卧位、患侧在上。
（2）麻醉：全麻或硬膜外麻醉。
（3）切口设计：自腋后缘沿背阔肌外缘作斜形切口；上臂内侧纵向切口做皮下隧道；肘前斜切口（图13-6-3A）。
（4）手术步骤：沿背阔肌外侧缘斜切开（亦可带一小块菱状岛状皮瓣）。将皮瓣向两侧翻开，显露背阔肌外侧缘。辨清背阔肌与前锯肌间隙，钝性分离并向内侧翻起背阔肌。在肩胛下角水平距外缘2cm处，可见胸背血管神经束位于肌肉深面妥善保护。辨清血管神经在肌肉内的走行，用手指由外向内、由近向远钝性分离，直至所需长度和宽度。为便于缝合，肌瓣远端应连同背阔肌与前锯肌间隙一部分腰背筋膜一起切下，然后提起肌肉向近侧游离直至背阔肌肱骨附着处（图13-6-3B）。通过腋后缘至臂内侧的皮下隧道，将背阔肌引入肘部切口，在屈肘90°位与肱二头肌腱编织缝合。亦可将背阔肌肱骨附着点切下，缝于喙突，以保持肌肉正常力线。若可根据背阔肌肌肉血管神经分布特点，在内侧与外侧血管神经束之间将肌肉纵行劈开，其短头与肱二头肌腱缝合，以恢复屈肘功能；而长的腰背筋膜延伸部分缝合成管状，与指屈深肌缝合以恢复指屈功能（图13-6-3C）。术后用石膏托固定屈肘70°、掌指关节屈曲位、肩关节内收位。3周后开始功能锻炼。
图13-6-3 背阔肌瓣代肱二头肌术(https://www.daowen.com)
A.切口；B.肌瓣切取；C.肌瓣转移
2.重建伸肘功能 背阔肌移位重建伸肘功能，是将游离的背阔肌通过皮下隧道引入上臂后侧切口，缝于肱三头肌腱上（图13-6-4）。
3.重建肩关节外展功能 背阔肌移位重建三角肌功能是以肩胛下动静脉和胸背神经为蒂，将背阔肌倒转移位至肩外侧，与三角肌正常起止点缝合固定。
（1）体位：侧卧位、患侧在上。
（2）麻醉：全麻。
（3）手术步骤：自腋后线沿背阔肌外缘作斜行切口1（图13-6-5A），切取背阔肌瓣时，上端在靠近肱背止点处切断，下端在背阔肌外侧缘离止腱约17cm处切断，切断处宽度从外侧缘起斜向内下约18cm，形成与三角肌相似的三角形肌瓣。向近端追踪分离血管神经蒂，分别结扎、切断前锯肌血管和旋肩胛血管，形成以肩胛下-胸背血管、胸背神经为蒂的背阔肌肌瓣，其血管神经蒂长度可达11cm。然后沿锁骨外缘、肩峰、肩胛冈及肩外侧做切口2、3，显露三角肌及其起止点（图13-6-5B、C）。将带血管神经蒂背阔肌肌瓣移至肩外侧有两个手术途径供选择。
图13-6-4 背阔肌瓣代肱三头肌术
①经腋后移位：将带蒂背阔肌肌瓣先经大圆肌之下转向前，然后再从前通过三边孔转向后，最后将游离的背阔肌移位倒置于原三角肌处（图13-6-5D）。这种途径所需血管神经蒂长度8～9cm，避免了移位后血管神经蒂张力。
②经腋前移位：将带蒂背阔肌肌瓣先经大圆肌下缘转向前端经三角胸大肌间沟移到三角肌原位（图13-6-5E）。分离时注意勿伤沟内的头静脉。此途径所需血管神经蒂的长度为7cm，也满足了手术要求。背阔肌倒转移位至肩外侧后，上端缝于三角肌止腱。术后外展位固定肩关节90°，前屈30°位4～6周。
图13-6-5 背阔肌瓣移位代三角肌术
A.切口；B.肌瓣切取；C.肌瓣游离；D.经腋后移位；E.经腋前移位
4.背阔肌肌皮瓣向后推进移位术 背阔肌肌皮瓣向后推进移位用于治疗先天性脊髓脊膜彭出、后正中线压疮和放射性溃疡等疾患。
（1）皮瓣设计：按创面大小、部位设计皮瓣，皮瓣与创面相连（图13-6-6A）。
图13-6-6 背阔肌肌皮瓣向后推进修复后正中创面
A.皮瓣设计；B.皮瓣转移
（2）手术步骤：按设计切开皮肤和皮下组织，沿背阔肌外缘切开深筋膜，由外向内钝性分离背阔肌，直至背阔肌在脊柱旁的腱膜起点，将其切断，使背阔肌连同浅层皮肤一起向后正中线推进移位，修复后正中线创面。术中所见背阔肌节断性血管一般不需处理。创面小者全部切口可一期缝合，创面大者，前方裂开的创面可用中厚皮片覆盖（图13-6-6B）。
5.倒转背阔肌肌皮瓣移位术 倒转背阔肌肌皮瓣是以第9、10、11后肋间动脉穿支为蒂肌皮瓣，向下逆行转移，修复骶髂部创面。
（1）皮瓣设计：皮瓣旋转轴位于离后正中线5cm，在第10、11、12肋骨下缘穿支血管入肌肉处，皮瓣远端在离该肌肱骨止点10cm腋后线处，最大切取范围8cm×20cm。在这一范围内设计皮瓣，皮瓣内可包含一根或二根后肋间动脉支，前者切取范围小，但旋转方便；后者切取范围大，但旋转受到限制。可根据临床需要设计不同形状的倒转肌皮瓣，修复骶部创面（图13-6-7A）。
（2）手术步骤：按设计先做皮瓣近侧切口，切取并掀起肌皮瓣，然后向皮瓣远侧解剖，在离后正中线5cm处小心勿损伤穿支血管，待确认血管进入皮瓣后，继续解剖，直至获得足够的旋转弧来修复受区创面。由于皮瓣位于背阔肌外上部，术中应结扎切断胸背血管（图13-6-7B、C）。
图13-6-7 倒转背阔肌肌皮瓣移位术
A.骶部创面修复皮瓣设计；B.皮瓣转移；C.缝合后
【注意事项】
（1）重建屈肘屈指功能时，在切取背阔肌肌瓣时，应将胸背动静脉、胸背神经内外侧支均包括在肌瓣内，并在内外侧支间将肌肉劈开，包含内侧支的肌瓣转移后重建屈肘功能，包含外侧支的肌瓣切取时应尽可能带些腰背筋膜，以获得足够的长度，便于移位后能直接缝合于所要重建的肌腱上。
（2）背阔肌靠近腋窝处，肌肉肥厚，界线清楚；而靠下方则肌肉较薄，界线不清。故切取背阔肌肌（皮）瓣时，应先在腋后皱襞寻找肌肉外侧缘，然后自上而下钝性分离背阔肌与前锯肌间隙，该间隙为疏松结缔组织，分离较易，出血少。
（3）背阔肌肌皮瓣转移重建肌肉功能时，必须保护胸背神经勿予损伤。如仅修复创面，尤其是头颈部创面，需切断胸背神经，以免因肩部活动而引起受区部位不自主的活动。
（4）背阔肌移位重建屈肘屈指功能时，在转移肌瓣下段带一小块菱形皮瓣，可减少肌肉转移缝合时切口处皮肤张力，便于肌肉滑动。
（5）背阔肌通过皮下隧道转移时，隧道要够大，即使肌肉有些肿胀也不致压迫血管蒂。
（6）切取倒转背阔肌皮瓣时只要确保一支较大穿支血管进入皮瓣，即能使皮瓣获得足够血供。皮瓣基部应切断，便于转移，但基底部肌肉一般不切断，防止损伤穿支血管，减少出血。
（7）由于背阔肌与肋骨之间有丰富的血管相连，所以一旦肌瓣游离后即应仔细止血，防止术后形成血肿。
（侯春林 林浩东）